Реактивные бредовые психозы.
Паранойяльный вариант в виде систематического интерпретативного бреда преследования и/или отношение психотр. содержания. Длительность — 1-1,5 лет.
Параноидный вариант может развиваться при: арест, особенности при одиночном содержании, военной обстановке, внезапной изоляции, завал в шахте, иноязычная обстановка, длительных переездах в тяжелых дорожных условиях.
Реактивный параноид проявляется в виде образного бреда преследования, страх, тревога, бессонница. Мучительная тревога приводит к бреду, отражающему конкретную травмирующую ситуацию. Больные защищаются от бредовых преследований, становясь агрессивными.
Длительность составляет от двух недель до двух месяцев.
Постепенно бред теряет свою активность, появляется критика к своему болезненному состоянию.
Железнодорожный параноид - развивается у транзитных пассажиров, которые находятся по несколько суток в дороге.
Психотравма: волнения по поводу отъездов, пересадок, суета вокзалов, плохой сон, запахи, гул, шум массы передвигающихся людей, крики, дефицит информации, нерегулярное питание.
Клиника: бред преследования и отношения. Галлюцинации и аффект страха.
Параноид военного времение - раз-ся на фоне тревоги, бред преследования, отношения, виновности, самообвинения.
Параноид, возникающий в условиях заключения - бред значимости, отношения, преследования, до синдрома К.-К. (отличия в соответствие триаде Ясперса).
Индукциованный параноид - в результате тесного общения с индуктором психоза. Такое общение имеет яркий аффективный фон. Психические особенности реципиента -умственное недоразвитие, повышенная внушаемость, низкий культурный уровень, религиознотсь.
Тематика бреда объединенная - отношений, преследования, эротический, сутяжничества и др.
Обычно проходит даже без лечения.
Параноидный ступор - развивается постепенно, является конечным этапом, в клинике отражаются предшествующие патологические расстройства. Тревожно - тоскливое настроение сочетается с бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, двигательная заторможенность, скорбное выражение лица, высказывания, отражающие психотравмирующую ситуацию, идеи самообвинения, отказ от пищи, истощение.
При выходе из него сохраняются частично воспоминания о перенесенных переживаниях.
Затяжные.
Затяжные реактивные психозы с сохранением структуры подострых форм.
Наблюдается необычайная продолжительность (более двух месяцев) подострого с сохранением его форм. Но структура приобретает изменения: так, больные психогенным ступором, теряют прежнюю напряженность мускулатуры, начинают двигаться, могут сами принимать пищу, т.е. состояние регрессирует до субступорозного. Депрессивный аффект несколько снижен. Состояние оценивают как фиксированное на длительное время определен, этап обратного развития исходного подострого психоза. Самый благоприятный вариант может быть у преморбидно здоровых психических лиц, далее полное выздоровление.
Трансформирующиеся ЗРП.
Наблюдаются у больных, у которых на подостром этапе отмечается то, что трансформирующийся синдром подошел к рубежу затяжного. Он сложнее, чем первый, т.к. здесь ведущий синдром распадается, а составные части вступают между собой в сочетания, дающие новые клинические состояния, чаще типа синдрома одичания.
У депрессивно больных обнаруживается злобный оттенок настроения, они кричат, воют, кусаются, т.е. становятся агрессивными.
У псевдодементных - миморечь, регрессирует до нечленораздельных звуков. Больные с пуэрилизом полностью утрачивают навыки взрослого поведения, сохраняется возможность ползать на четвереньках. Не способны использовать столовые приборы, могут только лакать.
Менее благоприятное течение, но полное изменение через астенический синдром. Наблюдается у лиц психопатических, с отдаленными последствиями черепно - мозговой травмы и органическими поражениями головного мозга.
Прогредиентные.
Встречаются при неблагоприятной тенденции развития зат. реактивного психоза. Предшествующий этап - клиническая картина с исключительным преобладанием двигательной заторможенности.
Далее клиническую картину сопровождает состояние полного ступора. Переживания больных теряют связь с психотр. ситуацией. Тяжело отличить от шизофрении. Наблюдается нарушение обмена веществ.
По истечении длительного времени происходит постепенный выход из него, не выявляются стойкие признаки негрубого психического дефекта органического типа (ослабление памяти, мыслительной деятельности). У ли с черепно - мозговой травмой, нейроинфекциями, психопатических личностей возможны у преморбидно психически здоровых.
Лечение реактивных психозов направлено на 3 звена патогенеза.
Используют:
- психотерапия.
При реактивных депрессиях с тревогой - амитриптилин (150-300мл/сут), клопротексен (30-150мл/сут), сонапакс (30-60мл/сут).
При реактивных параноидах - трифтазин, галоперидол (15мл/сут), мажептил в нарастающих дозах.
15. АФФЕКТИВНЫЕ РАСТРОЙСТВА ПСИХОТИЧЕСКОГО И НЕПСИХОТИЧЕСКОГО
РЕГИСТРА.
1)маниакально - депрессивный психоз (циклофрения).
Циркулярный психоз — заболевание, протекающее в форме следующих фаз: Депрессивная и маниакальная фазы разделены интермиссиями - полное исчезновение психических расстройств и сохранность преморбидных свойств личности. Этнопатогенез:
Изучены недостаточно, относят к эндогенным заболеваниям. По Павлову: при МДП нарушаются динамические взаимоотношения коры и подкорки, вследствие тормозного состояния высших отделов нервной системы. Циркулярный характер из-за слабости нервных процессов: внутреннего торможения и возбуждения.
По Протопопову: в основе патогенеза лежит патология аффективного психоза, чаще заболевают мужчины, монопол. - у женщин. Аффективный психоз часто развивается у женщин в период тепз1з, после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе.
Характер распределения больных по возрасту начала заболевания показал, что в возрасте 25-44 лет заболевают 46,5%, т.е. половина всех больных аффективными психозами.
Есть также данные о том, что фазообразование при аффективном психозе зависит от воздействия экзогенных (психогенных и соматогенных) факторов. Выявилось их отчетливое влияние на возникновение фаз при монополярном и биполярном течении.
Монополярное течение - чередование фаз через интермиссию. Континуальное течение -чередование разноименных фаз интермиссии.
Биохимические гипотезы говорят о роли в патогенезе нарушений водно -электролитного обмена, обмена моноаминов, гормональных расстройств.
Основной гипотезой патогенеза аффективных психозов в настоящее время (в частности эндогенной депрессии) является серотониновая.
Согласно серотониновой гепотезе в основе заболевания лежит дисфункция центральной серотонинергической нейротрансмиссии (снижение уровня серотонина в различных отделах мозга, которые функционально связаны с эмоциональностью).
5 - оксииндолуксусная кислота является основным метаболитом серотонина. Показано, что при эндогенной депрессии снижается и нарастет при клиническом улучшении.
Содержание ее при эндогенной депрессии с суицидальными тенденциями ниже, чем при эндогенной депрессии без них.
Более прямые доказательства вовлечения серотониновой системы в патогенезе аффективных расстройств были получены при использовании так называемых нагрузочных тестов на добровольцах при использовании в качестве нагрузки диеты, дефицитной по триптафону.
Дополнительные свидетельства участия серотониновой системы в патогенезе аффективных расстройств получены при изучении серотонинергических маркеров на тромбоцитах, т.к. на тромбоцитах имеются те же элементы серотониновой системы, как и на центральных нейронах.
Показано, что при аффективных расстройствах снижается функциональная активированноть белков - переносчиков серотонина через мембрану тромбоцита.
При электронном микроскопическом исследовании тромбоцитов крови больных с тяжелыми формами эндогенных депрессий не были обнаружены серотониновые гранулы, это дополнительное сивдетельство «истощенности» серотониновой системы при эндогенных депрессиях.
Эндогенные сдвиги, отражающие изменения функции отдельных желез внутренней секреции и нарушение обмена стерои. гормонов рассматривается теперь как вторичные явления, в том числе стресс-го происхождения, т.е. обусловленные действием внешних факторов. Не исключена их более существенная роль в патогенезе аффектных психозов.
Оценка роли водно - эл. обмена, т.к. соли 1л высоко эффективны при лечении МДП. 1л влияет на обмен катехоламинов (А и НА).
Межполушарная асимметрия: левое полушарие - положительные эмоции, правое -отрицательные. Из-за нарушения межполушарного баланса и гиперактивации правого -депрессия.
Функциональная специализация находит подтверждение и в их нейрохимической асимметрии. Норадреналина и серотонина больше в левом полушарии, а дофамина, АХ, ГАМК больше в правом полушарии.
Клиника:
В клинике МДП отмечается общее преобладание депрессивных состояний (до 80%). Возраст начала заболевания - после 30 лет.
Проявление болезни однократной фазой - 12-70%, заболевания с повторными фазами -9-27%. Средняя продолжительность фаз - 3-18 лет месяцев. Маниакальная фаза может быть короче депрессивной в 2, 3 раза.
Чаще МДП начинается с депрессивной фазы (80% случаев). Задолго до нее наблюдаются субдепрессивные расстройства ли гипоманиакальные, если болезнь ничианется с маниакального синдрома. Длятся они от нескольких часов до нескольких месяцев. Появляются они спонтанно или под действием провоцирующих факторов (психотравмы, инфекции и т.д.). первая выраженная фаза может быть через ряд лет после начальных глубоких проявлений.
Фаза начинается с предвестников. При депрессии в виде соматовегетативных расстройств (вялость, недомогание, нарушение сна, головные боли, нарушение аппетита, чувство страха).
Предвестники мнии: общее беспокойство, раздражительность, возбудимость, нарушение сна в виде бессонницы.
Депрессивная фаза складывается из класс, триады Протопопова:
1) подавленность настроения с витальным чувством тоски.
2) моторной и речевой заторможенности.
3) интеллектуальная заторможенность.
В легких случаях больные нередко испытывают чувства физической усталости, вялости, утомляемости. Отличается снижением физической активности, творческий активности, тягостное чувство неудовлетворенности собой, общее снижение тонуса. Характеризуется ленью и безволием. Больные не могут взять себя в руки. Снижение настроения может быть от скуки, грусти, легкой утомляемости, подавленности до угнетенности, тревожности, мрачной угрюмости, пессимизм в своей оценке, стремление к уединению, чувствуют себя не такими как раньше. Нарушение сна, головная боль, запоры, неприятные ощущения во всем теле. Чувствуют хуже с утра.
При углублении тяжести депрессии нарастает психомотическая и интеллектуальная заторможенность, тоска становится ведущим фоном настроения.
В тяжелом состоянии больные выглядят подавленными, мимика скорбная (заторможенная), полностью застывшая. Глаза печальные, веки полуопущенные с характерной складкой Верагута (веко изогнуто углом вверх по внутренней его трети). Голос тихий, глухой, маломодулированный, ответы односложные. Мышление заторможено, ассоциации бедные с пессимистической настроенностью. Мысли о неполноценности, виновности, греховности. Движения замедлены. Слезы отсутствуют. Взгляд в никуда.
Далее при повышении клиники возникают оцепенение - депрессивный ступор -состояние глубокой заторможенности, которое может прерваться состоянием неистовства, взрыва - раптус (с латинского - порыв); нередко в этот момент больные способны на самоубийство.
Больные жалуются на физическое ощущение тоски в сердце, груди, голове, словно «камень» чувство вины, они указывают на место локализации ощущений.
Как и в начале стадии, во время полного развития депрессии остаются выраженные соматовегетативные расстройства в виде нарушения сна, аппетита, наличие запоров, потеря в весе, конечности холодные, низкое артериальное давление, расстройство эндокринной функции.
Суточный ритм в колебании состояния: тоска с чувством безразличия, состояние улучшается к вечеру. При очень тяжелых формах суточный ритм может отсутствовать.
Улыбающаяся депрессия - характерна горькая ирония над собой и улыбка + чувство безнадежности и бессмысленного существования.
Адинамическая депрессия - на первом плане снижение побуждений с наличием элементов апатии, чувства физического бессилия. Возможно преобладание чувство психической несостоятельности с невозможностью какого - либо интеллектуального напряжения при отсутствии заторможенности и тоски. В других случаях развивается мрачная депрессия с чувством неприязни, злобного отношенияк окружающим и недовольством самим собой.
Учитывая степень тяжести депрессии, для МДП характерно развитие депрессии с дереализ.-деперсональными расстройствами, что свидетельствует о переходе на более глубокий регистр поражения (психотический). Утрачивается аффективный резонанс, развивается чувство бесчувствия, снижение возможности реагировать на ситуацию. Больные становятся эмоционально каменными, неспособными переживать, их ничто не волнует.
Иногда деперсонализационные расстройства могут быть более глубокими - с ощущением значительной измененности своего духовного «Я», всего склада личности.
Некоторые жалуются на изменение восприятия внешнего мира, мир как бы теряет краски, все предметы становятся блеклыми серыми, все воспринимается сквозь «мутный колпак» или через «перегородку», порой окружающие предметы становятся как бы нереальными, неживыми.
Тревожно - ажитированная депрессия в сочетании с тревогой и страхами. Степень выраженности различна: от нерезкого двигательного беспокойства до резкого двигательного возбуждения (заламывание рук, стремление биться головой о стенку, рыдания, причитания).
При тяжелых депрессиях может развиваться синдром Котара с идеями вечных мук или бессмертия, или ипохондрического бреда нигилистич. содержания (нет органов).
Маниакальная фаза:
1)повышение настроения (маниакальный аффект). 2)моторного и речевого возбуждения. 3)инетеллектуального возбуждения.
Преобладает переоценка личности, идеи величия вплоть до бредовых идей фантастического содержания с нарастанием маниакального возбуждения. Мышление теряет свою направленность вплоть до скачки идей и бессвязности, сочетающейся с двигательным неистовством.
Больные выглядят моложе, живая и выразительная мимика, повышение аппетита, пульса, дефекации и мочеиспускания. Энергетически заряжены.
В зависимости от психопатических особенностей выделяют простые и сложные мании. Простые — непродуктивная, спутанная, гневливая мания.
Непродуктивная мания (бездеятельная) - отсутствует повышенное настроение и стремление к деятельности, Нерезко повышенное мышление.
Спутаная мания — характеризуется резким усилением ассоциативных процессов, спутанность и бессмыслие.
Гневливая мания — вместо хорошего настроения агрессия, припадки, раздрадительность.
Сложные - маниакальные состояния, при которых в структуре мании появляется бред инсцинировки, ост. фантастический бред, отдельные кататонические расстройства.
Непсихотические аффективные расстройства (стертые формы).
Циклотимия - описана Кальбаумом (1889г.), Кананбихом (1914г.). ее рассматривают как смягченный вариант МДП.
Распространенность ее выше в 2 раза выраженных форм МДП.
Аффективные фазы не достигают психотического состояния, а остаются на субклиническом уровне, нередко с сохранением работоспособности на всем протяжении заболевания. Преобладают монополярные формы в виде периодических депрессий.
Скрытая (ларвированная, маскированная, соматизированная депрессия).
Эти депрессии широко распространены, но диагностика из затруднена. Постоянно обращаются к врачам, возможны суицидальные тенденции. У 2/3 больных попытки к самоубийству. Клиника характеризуется обилием соматических жалоб и бедностью аффективных расстройств.
Могут имитировать любые заболевания (СС - патологию, головные боли и др.).
Опасность: посещают все кабинеты, которые не подтверждают патологию, далее думы о безысходности; все враги плохие, суицидальные покупки.
Лечение.
При депрессиях с преобладанием психомоторической заторможенности без
выраженного эффекта тоски, при адинамичных депрессиях - стимулирующие действия, активирующие побуждение, низкая заторможенность (нуредал, 25мл два раза в день).
При депрессиях с преобладанием чувства тоски используют тимолептические средства (мелипрамин).
При тревожных депрессиях с раздражительностью, слезливостью без выраженной психомоторической заторможенности препараты с седативным действием (амитриптилин и др.). при некоторых тревожных депрессиях - капельно внутривенно седуксин, терален.
При сложных депрессивных синдромах - антидепрессанты + нейролептики.
Эффективна ЭСТ при длительных затяжных Фомах депрессии, резистентных к фармакотерапии.
При лечении маниакальных состояний используют широко нейролептики (аминазин, мажептил, галоперидол), большие дозы солей 1л (до одного года и более) - под контролем состояния больного и уровня солей 1л в крови.
Прогноз:
В отношении жизни - благоприятный. Но, учитывая наличие суицидальных тенденций, нужно очень внимательно следить за состоянием больных, особенно при глубоких депрессивных приступах. Каждый приступ практически заканчивается выздоровлением, работоспособность по окончании приступа не страдает. Больные легко социально адаптируются. В случаях концептуального течения (при непрерывной смене маниакальных и депрессивных состояний) больные вынуждены оставлять работу.