Надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження І–ІІ ФК Код МКХ 10: І20.8

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруження відзначають появу ангінозних нападів при фізичному навантаженні. Функціональний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії. При І ФК напади стенокардії виникають при значних фізичних навантаженнях. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням ознаки ішемії з’являються у хворого при навантаженні більше 100 Вт або більше 7 МЕТ.

При ІІ ФК напади стенокардії провокуються звичайними фізичними навантаженнями (при ходьбі до 500 м). При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням хворий виконує навантаження 75–100 Вт, або 5–6 МЕТ.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

1. Поява типового ангінозного нападу.

2. Депресія або елевація сегмента ST 1 мм і більше за ішемічним типом.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі зі стенокардією напруження І та ІІ ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися у районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень – за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:

1) збір скарг та анамнезу;

2) клінічний огляд;

3) вимірювання АТ;

4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну);

5) ЕКГ у 12 відведеннях;

6) ехокардіографія;

7) Ro ОГК;

8) тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл).

Додаткові дослідження:

1) коагулограма;

2) добовий моніторинг ЕКГ;

3) ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ;

4) коронарографія у групі високого ризику;

5) провокуюча коронарний вазоспазм проба з ергометрином;

6) стрес-ехокардіографія з добутаміном та дипіридамолом.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:

1) аспірину, який призначається всім хворим для постійного прийому;

2) b-адреноблокаторів, які рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань;

3) блокаторів кальцієвих каналів. Верапаміл або дилтіазем доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до b-адреноблокаторів. Дигідропіридини ретардної дії доцільно використовувати в якості монотерапії чи в комбінації з b-адреноблокаторами;

4) нітратів короткої дії при нападі стенокардії у вигляді похідних нітрогліцерину для сублінгвального прийому. Застосування терапії нітратами пролонгованої дії недоцільно;

5) статинів. Показані всім хворим хворим із загальним холестерином крові понад 4,5 ммоль/л та/або ХС ЛПНЩ понад 2,5 ммоль/л.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тиклопідин. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого лікування після черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, яким планується проведення ЧКВ.

2. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія.

3. Реваскуляризація міокарда (ендоваскулярна, хірургічна). Показання та вибір методу реваскуляризації міокарда визначаються ступенем та розповсюдженістю стенозування коронарних артерій за даними коронаровентрикулографії.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зменшення чи усунення нападів стенокардії, запобігання виникненню гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

Хворі потребують пожиттєвого застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та електрокардіографічних ознак ішемії міокарда. Підвищення толерантності до фізичного навантаження більше 25 Вт та тривалості педалювання більш 3 хв. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізацій.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Частіше за все – брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та при наявності інших факторів ризику. Підвищення рівня трансаміназ (АЛТ, АСТ).

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності – обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим вмістом холестерину. Рекомендується дієта, збагачена харчовими волокнами та w-3-поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані дозовані фізичні навантаження згідно з рекомендаціями лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

 

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко