Коагуляционный (плазменный) гемостаз

Тромбофилии, связанные с активацией этого вида гемостаза обычно корректируются назначением гепарина и его аналогов-активаторов антитромбина (фраксипарин, эноксапарин). Для снижения синтеза прокоагулянтов широко применяют так называемые антивитамины К-вещества, сходные по химическому строению с витамином К, но не обладающие его действием, а, наоборот, вытесняющие его из биосинтетических процессов в печени (неодикумарин, фенилин). Связывание ионов кальция , участвующих в запуске синтеза фибрина как внутренним, так и внешним путем (цитрат натрия, ЭДТА), в организме недопустимо из-за опасности остановки сердца и паралича жизненно-важных центров продолговатого мозга, поэтому допустимо их применение только in vitro, поэтому подобные антикоагулянты используют лишь для консервации крови. Для борьбы с уже образовавшимся тромбом применяют активаторы фибринолиза, ферменты, переводящие плазминоген в плазмин (стрептокиназа или ее пролонгированный аналог – стрептодеказа, а также преператы урокиназа и алтеплаза).

Геморрагии, связанные с усиленным фибринолизом, например, при ДВС-синдроме, предотвращаются назначением так называемых антиактиваторов фибринолиза, тормозящих переход плазминогена (профибринолизина) в плазмин (аминокапроновая кислота, циклокапрон, амбен) или антигонистов плазмина (фибринолизина) - так называемых антиферментных препаратов (контрикал).

Геморрагии, связанные с ослаблением плазменного гемостаза из-за дефицита прокоагулянтов корректируются обычно вливанием плазмы крови донора, а фармакологически - назначением препаратов, усиливающих их синтез - водорастворимые препараты витамина К (викасол).

 

VII. ДВС-синдром. Стадии. Механизмы. Фармакологическая коррекция в различные стадии.

 

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание(ДВС-синдром) - типовой патологический процесс с образованием микротромбов, нарушением функции органов и тканей и кровоточивостью.

Острый ДВС-синдром – приобретенное тромбогеморрагическое нарушение, возникающее в результате чрезмерного образования тромбина и плазмина в периферической крови. ДВС – всегда явление вторичное, следствие основного патологического процесса, способствующего активации системы свертывания крови и генерации тромбина. Тромбин вызывает отложение фибрина в микроциркуляторном русле с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания. Плазмин обеспечивает протеолиз фибрина и факторов свертывания и усугубляет геморрагические осложнения.

ДВС возникает при заболеваниях, способствующих выделению в кровь прокоагулянтов, которые вызывают распространенное повреждение эндотелия или стимулируют тромбоциты и макрофаги.

 

Патологические состояния, связанные с острым ДВС-синдромом

1. Инфекции · Грамотрицательная септицемия · Грамположительная септицемия · Пятнистая лихорадка скалистых гор · Тяжелая малярия · Брюшной тиф · Вирусные инфекции (фульминантная пурпура) 2. Хирургическая травма · Экстракорпоральное кровообращение · Размозжение тканей · Черепно-мозговые травмы 3. Злокачественные заболевания · Острый промиелоцитарный лейкоз · Другие острые лейкозы · Муцинсекретирующая аденокарцинома · Синдром лизиса опухоли, лимфомы

4. Реакции гиперчувствительности · Трансфузионные реакции · Внутрисосудистый гемолиз · Анафилактический шок 5. Метаболические нарушения · Гипер-, гипотермия · Острая гипоксия · Гипотензия 6. Акушерские осложнения · Разрыв плаценты · Эмболия околоплодными водами · Эклампсия · Задержка плаценты · Повреждение тканей 7. Прочие · Острый некроз печени · Змеиный яд · Тяжелые ожоги · Острый респираторный дистресс-синдром взрослых

 

 

Рис. 6.8. Упрощенная схема патогенеза ДВС-синдрома.

 

Стадии:

1. Гиперкоагуляции (блокада микроциркуляции в легких, почках, печени). Образование тромбина способствует образованию больших растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развитию фибриновых микротромбов, которые вызывают обструкцию микроциркуляторного русла и полиорганную недостаточность.

 

2. Гипокоагуляции (коагулопатии потребления). Позднее кровотечение вызвано потреблением тромбоцитов и истощением факторов свертывания I, II, V, VIII, XIII и фибринолизом. Увеличивается потребление естественных ингибиторов сериновых протеаз (антитромбин III, протеин С, протеин S, что приводит образованию тромбов.

 

Таблица 6.2.

Скрининг-тесты при остром ДВС-синдроме

Показатели	ДВС	Норма
Количество тромбоцитов	< 150 000 /мкл	150 000 – 400 000 /мкл
Протромбиновое время	> 15 с	12-14 с
Активированное частичное тромбопластиновое время	> 37 с	25-38 с
Фибриноген	< 150 мг%	150-350 мг%
Продукты деградации фибрина	> 20 мкг/мл	2-10 мкг/мл

Исходы:

· выздоровление

· остаточные явления (тромбозы, деструктивные явления в органах)

· подострая почечная и (или) печеночная недостаточность

· смерть

 

Фармакотерапия ДВС-синдрома зависит от стадии процесса - назначение антикоагулянтов в первую стадию, восполнение потребленных факторов - прокоагулянтов во вторую и борьба с фибринолизом.

Принципы лечения острого ДВС-синдрома

1. Заместительная терапия концентратами антитромбина III, протеина С, свежезамороженной плазмой, криопреципитатом и тромбоцитами. 2. Лечение гепарином для прекращения активации системы свертывания крови. 3. Лечение основного заболевания (инфекции или злокачественной опухоли). 4. Поддерживающие мероприятия, например активное устранение гипоксемии и гиповолемии.