Расспрос

Расспрос состоит из следующих частей:

1) общие сведения о больном (паспортная часть);

2) жалобы больного;

3) история настоящего заболевания (anamnesis morbi);

4) история жизни (anamnesis vitae);

Расспрос – это важный момент знакомства с больным. Говорят, что правильно собранный анамнез – это 50% диагноза. Данные расспроса часто позволяют сделать предположение о диагнозе, о причинах болезней. Этот метод вошёл в практику благодаря Г.А. Захарьину. До него расспросу больных не уделяли должного внимания, поэтому обследование больных было односторонним. Умение расспросить больного, собрать его анамнез даётся не сразу. Если больному самому предоставить возможность излагать жалобы и историю заболевания, то данные будут неполные, неточные. Часто больные забывают о некоторых фактах своей жизни или долго останавливаются на таких симптомах, которые не имеют большого значения, или рассказывают о событиях, маловажных для настоящего заболевания. А некоторые больные не решаются сообщить врачу или даже скрывают какие-либо заболевания или вредные привычки. Поэтому при расспросе очень важно расположить к себе больного, установить доверительные отношения, не торопиться, проявлять сочувствие; не перебивать больного, даже если он многословен, а найти удобный момент, чтобы направить разговор в нужное русло, проявлять деликатность при выяснении личных, интимных подробностей; называть больного по имени и отчеству; поощрять рассказ больного, внимательно слушая.

Сначала собирают общие сведения о больном (паспортную часть), которые включают фамилию, имя, отчество, возраст, профессию, место работы и должность, место жительства.

Возраст имеет значение в развитии некоторых заболеваний, например, гипертоническая болезнь, атеросклероз, злокачественные опухоли чаще развиваются в пожилом возрасте, а ревматизм, язвенная болезнь – в молодом. Внешний вид иногда может не соответствовать возрасту (больной выглядит старше при тяжёлых заболеваниях или моложе при тиреотоксикозе).

Знание профессии нередко позволяет выяснить причину и условия, способствующие заболеванию (отравление, простуда).

После установления паспортных данных переходят к выяснению жалоб больного, которые заставили его обратиться за медицинской помощью. Больной перечисляет неприятные ощущения, переживания, то есть субъективные проявления болезни. Иногда больные не могут правильно рассказать о своих ощущениях (или от недостаточного внимания к своему здоровью, или от невысокого культурного уровня). В таких случаях нужно задавать вопросы, уточнять характер жалоб. При выяснении жалоб, например, при наличии болей за грудиной, необходимо уточнить их:1) локализацию, 2) характер, 3) интенсивность, 4) иррадиацию, 5) время появления болезненных ощущений, 6) причину болей, по мнению больного, 7) продолжительность болей.

Из жалоб выявляют главные и дополнительные. Главные жалобы – это те проявления болезни, которые больше всего беспокоят больного и более резко выражены.

Для того, чтобы не пропустить каких- либо симптомов и выяснить функции всех органов, проводят опрос по системам:

а) выясняют изменение общего состояния (слабость, похудание, лихорадка, головная боль);

б) состояние дыхательной системы (кашель, мокрота, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка, удушье);

в) состояние сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отёки на ногах);

г) состояние желудочно-кишечного тракта (боли в животе, аппетит, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, вздутие живота, понос, запор).

Выясняют также состояние мочевыделительной системы (расстройства мочеиспускания, боль в пояснице, кровь в моче), двигательной системы (боли в суставах, мышцах), эндокринной, нервной системы.

 

После того, как выявлены жалобы больного, переходят к расспросу о развитии заболевания (анамнез настоящего заболевания). При этом нужно получить ответы на следующие вопросы:

1) когда началось заболевание (дата начала заболевания);

2) как оно началось (с каких симптомов, остро или постепенно);

3) как оно протекало (динамика симптомов, появление новых, пребывание в стационаре);

4) какие проводились исследования, их результаты;

5) какое проводилось лечение, его эффективность.

История настоящего заболевания отражает его развитие от начала до настоящего времени. Сначала необходимо выяснить общее состояние здоровья перед возникновением заболевания и постараться установить причины его возникновения. Подробно расспрашивают о первых признаках болезни, а затем в хронологической последовательности выясняются её динамика, наличие обострений, ремиссий, их длительность. Необходимо расспросить больного, как изменялись болезненные ощущения с момента возникновения заболевания, когда они усиливались, ослабевали, может быть, совсем отсутствовали.

Необходимо узнать у больного, какие проводились обследования и их результаты. Следует также расспросить о лечении, которое проводилось, что позволяет судить об эффективности терапии. Наконец, нужно спросить о последнем ухудшении, установить мотивы обращения за медицинской помощью и госпитализации.

После того, как выяснен анамнез заболевания, приступают к расспросу о жизни больного (анамнез жизни).

Анамнез жизни часто имеет большое значение для выяснения характера настоящего заболевания, установления причин и условий его возникновения. Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного по основным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст).

Начинают собирать анамнез жизни

1) с общебиографических данных: место рождения больного, так как некоторые болезни (например, малярия, эндемический зоб) больше распространены в одних местностях и редко встречаются в других. Выясняют возраст родителей при его рождении, родился ли в срок, каким по счёту ребёнком был в семье, нормально ли рос и развивался, условия жизни в детстве и юности, состояние здоровья в этот период, не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии, как учился. Далее расспрашивают о жизни в зрелом и пожилом возрасте.

2) Необходимо установить перенесённые заболевания в детстве и в последующем. Спрашивают, не перенёс ли больной туберкулёз, вирусный гепатит, венерические, психические заболевания, не было ли травм, операций.

3) Затем выясняют условия труда и производственные вредности. Неблагоприятные условия труда и производственные вредности (высокая температура, холод, сквозняки, шум, вибрация, пыль, воздействие токсических веществ, лучевые поражения) могут способствовать возникновению различных заболеваний. Имеет значение и режим работы, обстановка в коллективе.

4) Большое значение имеют жилищно-бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, деревенский дом, наличие сырости, санитарные условия). Нужно установить семейное положение больного, сколько человек живёт вместе с ним, состояние их здоровья, материальную обеспеченность семьи.

5) Большое значение в возникновении некоторых заболеваний имеет неправильное питание, поэтому нужно выяснить режим питания, имеют ли место недостаток в пище или чрезмерное питание, еда всухомятку, наспех, большие промежутки между приёмами пищи. Имеют значение разнообразие, полноценность рациона, пристрастие к определённым блюдам (злоупотребление солью, сахаром, копчёностями, пряностями).

6) Выясняют наличие вредных привычек: курение, злоупотребление алкоголем, наркомания. Необходимо узнать, как часто и в каком количестве больной употребляет алкогольные напитки (не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет, испытывает зависимость). Если он курит, то сколько лет и каково количество выкуриваемых сигарет в день. Особое внимание нужно обратить на пристрастие к наркотикам.

7) Собирают семейный анамнез. Выясняют состояние здоровья родственников (родители, братья, сёстры): наличие хронических заболеваний, особенно той патологии, которой страдает больной; причины смерти умерших родственников, наследственные заболевания, а также заболевания, при которых по наследству передаётся не болезнь, а предрасположенность к ней (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ИБС, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь и др.).

8) У женщин собирают гинекологический анамнез: время наступления половой зрелости, менструальный цикл, число беременностей, родов, абортов, наличие осложнений, перенесённые гинекологические заболевания, операции, срок менопаузы.

9) Собирают аллергологический анамнез. Узнают, не было ли в прошлом у больного аллергических реакций (зуд, сыпь, потеря сознания, отёк лица, внезапная заложенность носа с обильным жидким отделяемым) на лекарственные вещества, пищевые продукты, химические вещества, растения, пыль, шерсть животных. Выяснение этих факторов может иметь значение для распознавания болезней, в основе которых лежит аллергия, а также для того, чтобы избежать подобных реакций в будущем при назначении тех или иных лекарственных средств.

10) Эпидемиологический анамнез включает следующие сведения: контакты с инфекционными больными, поездки за пределы населённого пункта, где проживает больной, в течение предшествующего месяца, контакты с больными туберкулёзом, острым вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, СПИДом.