Общие принципы лечения

При лечении плоскоклеточного рака анального канала лечебным стандартом является химиолучевая терапия с использованием комбинации цисплатина и флуороурацила. При наличии противопоказаний к проведению химиотерапии проводится лучевая терапия.

Хирургическое лечение применяется при лечении начальных форм рака анального канала, при наличии противопоказаний к химиолучевому лечению, а также в случаях наличия остаточной опухоли или рецидива заболевания (подтвержденной гистологически).

Лечение опухолей, соответствующих Т2-4N0-3 и Т1N1-3, начинают с двух-трех курсов полихимиотерапии (цисплатин, флуороурацил). В случае регрессии опухоли менее 50% после 2-х курсов дальнейшее лекарственное лечение нецелесообразно и показана лучевая терапия. Не позднее 3-х недель после окончания курсов химиотерапии проводится лучевая терапия в СОД не менее 50 Гр.

При наличии резидуальной опухоли (подтвержденной гистологически) после окончания полного курса химиолучевого лечения предлагается операция, вопрос об объеме которой решается индивидуально (местное иссечение опухоли, экстирпация прямой кишки, паховая лимфаденэктомия).

При раке анального канала, соответствующем Tis N0 и T1 N0 лечение следует начинать с хирургического – иссечение опухоли.

111.1. Химиотерапия

Химиотерапия состоит из двух – либо трех идентичных курсов с трехнедельными перерывами между ними.

Каждый блок включает:

1-й день: цисплатин в дозе 75мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией.

1–5-й день: флуороурацил в дозе 750 мг/м² /сут в виде непрерывной 24-часовой инфузии.

111.2. Методика лучевого лечения

Всем пациентам с первичной опухолью анального канала показана лучевая терапия, которая проводится в СОД не менее 45 Гр за 25 фракций, РОД 1,8 Гр в течение 5 недель в условиях 3D планирования.

Лучевая терапия проводится на весь таз с верхней границей L5/S1, РОД 1,8 Гр СОД 30,6 Гр за 17 фракций при отсутствии поражения паховых лимфоузлов, при поражении паховых лимфоузлов – СОД 36 Гр. Затем верхняя граница переносится до крестцово-подвздошного сочленения
(с уменьшением объема облучения) и подводится СОД до 45 Гр.

Для пациентов с Т3-4, с метастатически пораженными лимфоузлами или для пациентов с Т2 и наличием резидуальной опухоли после подведения СОД 45 Гр рекомендуется подведение boost в СОД 9-14 Гр РОД 1,8-2 Гр за фракцию. За весь курс лечения общая СОД на первичную опухоль составляет 54-60 Гр за 30-32 фракции в течение 6-7,5 недель, а на пораженные паховые лимфоузлы – до СОД 50-60 Гр:

Вторая схема лечения:

I этап – облучение малого таза дистанционным методом до СОД 45 Гр и РОД 1,8 – 2 Гр, II этап – локальное облучение методом брахитерапии (при брахитерапии высокой мощности дозы до СОД 5 – 10 Гр, РОД не должна превышать 4 Гр, при использовании брахитерапии низкой мощности дозы (или пульсирующей) СОД должна составлять 15-20 Гр). Рекомендуется ежедневное фракционирование дозы с интервалом между фракциями не менее 6 часов. Перерыв между этапами не должен быть более 3 недель.

Облучение малого таза проводится на ускорителях тормозным фотонным излучением энергией 15–18 МВ. Используются многопольные методики облучения (3-х, 4-х и т.д.) обязательно с применением клиновидных фильтров. Верхняя граница полей – L5/S1, нижняя граница определяется в зависимости от распространенности опухоли. В объем облучения по данным КТ включаются GTV (опухоль на момент постановки диагноза) + 2см окружающих тканей и периректальные, внутренние подвздошные и пресакральные лимфатические узлы. Облучаются паховые лимфатические коллекторы, особенно при наличии неблагоприятных прогностических факторов (метастатическое поражение паховых лимфатических узлов или стадия T3, T4) до СОД не менее 50 Гр РОД 1,8 Гр.

Объем локального облучения должен включать GTV (опухоль на момент постановки диагноза) + 3см окружающих тканей.

Предпочтительно использовать конформную лучевую терапию с использованием 3D планирования, т.к. частота возникновения острой и отсроченной токсичности снижается при использовании современной техники лучевой терапии.

На этапе симуляции условий облучения на всех этапах лучевой терапии обязательно контрастирование анального канала, прямой кишки (+метки на анальном кольце). Обязательным условием для симуляции, планирования и проведения лучевой терапии является наполненный мочевой пузырь.