ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПО ПСИХИАТРИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
1. Организация психиатрической службы в РФ. Основания для госпитализации в психиатрический стационар.
. Психиатрическая помощь в РФ осуществляется учреждениями органов здравоохранения, социального обеспечения, просвещения, медико-санитарными частями предприятий и ведомств. В системе здравоохранения функционируют 3 самостоятельные и взаимодействующие службы: психиатрическая для взрослых, психиатрическая для детей и подростков, наркологическая.
Внебольничная психиатрическая помощь осуществляется психоневрологическими диспансерами. В его задачи входят выявление и диагностика психических заболеваний, учет больных, оказание лечебной и социальной помощи, правовая, социально-бытовая, патронажная помощь, трудоустройство.
Группы диспансерного учета;
* 1-я группа: больные находятся в стационаре или часто госпитализируются (наблюдение больного 1 раз в месяц);
* 2-я группа: больные на б/л, на «пролонгах», суицидальные - (наблюдение не реже 1 раза в 10 дней или до 1 месяца);
* 3-я группа: «компенсированные» больные - наблюдение 1 раз в 2-3 мес.
* 4-я группа: больные, работающие в ЛТМ и нуждающиеся в трудоустройстве, наблюдение раз в 3 месяца.
* 5-я группа: социальноопасные - наблюдение раз в месяц.
* 6-я группа: больные с хорошей ремиссией, могут быть в дальнейшем сняты с учета - наблюдение 1 раз в 6 месяцев.
Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях, либо постановление судьи; а также необходимость проведения психиатрической экспертизы.
2. Основные этапы развития мировой и отечественной психиатрии. Значение работ С.С. Корсакова в психиатрии.
1. Эмпирический этап (до конца 18 века) — формировавшиеся Представления о психических расстройствах отражались в Мифах, балладах, легендах, религиозных концепциях.
2Феноменологический этап (конец 18-консц J 9 века) — накопление представлений о симптомах и синдромах психических расстройств. Появление психиатрических клиник и кафедр. Первые научные разработки по лечению психических болезней.
3 Нозологический этап (конец 19 века - настоящее время) - изучение этиопатогенеза, клиники, динамики психических заболеваний. Широкое использование методов психотерапии и психофармакотерапии.
3. Медицинская деонтология в психиатрии и наркологии.
Деонтология в психиатрии имеет свои особенности. Психически больной не оценивает своего болезненного состояния, иногда по бредовому воспринимает высказывания врача. В связи с этим врач вынужден иногда выслушивать обидные слова и даже брань и угрозы со стороны отдельных больных; необоснованные требования, например, немедленной выписки, если больной поступил по недобровольной госпитализации.
В любой другой профессии (не медицинской) возможна немедленная реакция на обиду: можно отказать обидчику в его просьбе, прикрикнуть на него и т.п. Врач–психиатр ни при каких обстоятельствах не должен позволять себе этого, он не в праве давать выход своим чувствам и эмоциям. Врач должен быть образцом самообладания, выдержки и профессионального долга, достоинства.
Взаимоотношение с родственниками больных начинают складываться с первых моментов госпитализации пациента. При этом их интересует все, что касается и диагноза, и прогноза заболевания. Вот почему беседа с родственниками требует от врача большого искусства, такта, деликатности. О прогнозе всегда следует говорить осторожно, тем более, что психические заболевания имеют склонность к затяжному течению, иногда с неблагоприятным прогнозом. Не всегда, отвечая на вопросы в подобной ситуации, по-видимому, следует ограничиваться короткими «да», «нет»; имеется и третьего рода ответ – «может быть».
Особенно отрицательно влияет на больных и их родственников слова, даже сказанные вскользь, о якобы неправильных действиях других врачей, лечивших этого больного. Такое поведение не корректно по отношению к коллегам, и, несомненно, принижает авторитет самого врача.
Нарушение деонтологических норм – важнейшая причина развития ятрогений. И.А. Кассирский (1971) так характеризовал ятрогении: «под ятрогенными заболеваниями принято понимать такие болезненные состояния, которые вызываются по вине врача или возникают у мнительного субъекта под воздействием неосторожно сказанного слова».
Великое значение слова в лечебной практике врача известно с древних времен. Действительно, авторитетность слова и с определенными интонациями, вовремя произнесенные врачем, определяет согласие больного на госпитализацию, помогает ему преодолеть страх, успокаивает, внушает надежду на выздоровление. Неумело же использованное слово врача или другого медицинского работника глубоко травмирует больного и даже приводит к тяжелым, а порой и трагическим исходам.
Следует помнить ставшее «крылатым» выражение, принадлежавшее В.М. Бехтереву, что если больному после беседы с врачом не становится легче, это не врач.
4. Особенности госпитализации, ухода и выписки из стационара лиц, страдающих психическими расстройствами.
. а) Принцип закрытых дверей
6) Усиленный надзор и наблюдение за поведением больных. Постоянного надзора требуют больные:
• опасные для себя и окружающих;
• беспомощные;
• склонные к побегам и асоциальному поведению. По синдромологической характеристике это больные:
- с нарушением сознания;
- с психомоторным возбуждением;
- с импульсивным поведением;
- депрессивные больные;
с кататоническими расстройствами.
в) Систематическое проведение мероприятий по трудотерапии и социальной реабилитации.
5. Методы обследования психически больных.
АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ МЕТОД
1. Объективный анамнез.
2. Субъективный анамнез (со слов больного).
Что даёт анамнез как метод исследования?
* данные о наследственности;
* о социальных условиях жизни;
* о полученном воспитании и образовании;
* о перенесенных заболеваниях и их возможной связи с психическим заболеванием;
* о начале и течении данного заболевания.
ОБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД (метод наблюдения)
1. Негласный характер объективного наблюдения.
2. Организация наблюдения - во время обходов, журнал наблюдения средним медперсоналом, наблюдение младшим персоналом.
СУБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД
1. Метод беседы и его специфические особенности.
2. Организация беседы с больным (в палате, кабинете).
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД:
* метод тестов;
* метод свободных ассоциаций;
* естественный психологический эксперимент;
* другие методы.
ИЗУЧЕНИЕ ТВОРЧЕСТВА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ:
* письма;
* рисунки;
* стихотворения;
* заявления;
* другие произведения.
6. Судебно-психиатрическая экспертиза. Понятия вменяемости и невменяемости.
СПЭ проводится по постановлению следователя, прокурора, определению суда для квалификации психического состояния и вменяемости человека, совершившего правонарушение. Вменяемость - способность человека полностью отдавать отчет в своих действиях (интеллектуальный критерии) и руководить ими (волевой критерий). Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения ООД находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими вследствие хронического или временного психического расстройства или слабоумия.
Медицинский критерий невменяемости: хроническое душевное заболевание, временное расстройство психической деятельности, слабоумие, иное психическое расстройство (расстройство личности).
Юридический критерий невменяемости: интеллектуальный признак - невозможность отдавать себе отчет в своих действиях; волевой признак - невозможность руководить своими действиями.
7. Понятия дееспособности, недееспособности.
Дееспособность — способность гражданина своими действиями приобретать гражданские права и создавать для себя гражданские обязанности.
Недееспособность - состояние при котором гражданин, вследствие душевной болезни или слабоумия не может понимать значения своих действий и руководить ими. Медицинский критерий недееспособности: душевная болезнь, слабоумие.
Юридический критерий: неспособность понимать значение своих действий (интеллектуальный критерий) и руководить ими (волевой критерий)..
8. Особенности трудовой и военной экспертизы психически больных.
Военно-психиатрическая экспертиза проводится на основании Приказа Министра Обороны РФ № 315 от 1995 года (Расписание болезней). В зависимости от характера заболевания и его длительности заключение может быть:
• годен к военной службе;
• ограниченно годен к военной службе;
• временно негоден к военной службе;
• негоден к военной служба.
Трудовая экспертиза решает вопрос о степени трудоспособности больного по психическому состоянию. В зависимости от характера и степени выраженности психических нарушений может быть установлена:
1 группа инвалидности— нетрудоспособен, нуждается в постороннем уходе
2 группа- нетрудоспособен, в постороннем уходе не нуждается;
3 группа - ограниченш трудоспособен.
Вопрос о степени трудоспособности решают медико-слциальнью экепетяные комиссии (МСЭК). 4. Основанием для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке является наличие у пациента тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а)его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б)его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности,
в)существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
9. Патология ощущений и восприятия.
Ощущение-простейший психический процесс отражения отдельных свойств предметов и явлений при их непостредственном воздействии на рецепторы органов чувств. Восприятие- психический процесс, дающий познание предмета, явления в целом при его непосредственном воздействии на рецепторные зоны анализаторов. Расстройства ощущений и восприиятия бывают количественные-вследствии изменения порогов чувствительности, качественные- сенестопатии,иллюзии, галлюцинации, психосенсорые расстройства.
10. Расстройства ощущений, их классификация. Сенестопатии, ипохондрический синдром.
Ошущение- 1вххлсяший психический процесс отражения отдельных свойств предметов и явлений при их негюередственном воздействии на рецепторы органов чувств, Ксшчественныс расстройства- вследствие изменения тгорога чувствительности (психическая гиперестезия, тпестезия, анестезия); качественные (сенсстопатии) — неопределенные, нередко трудно локализуемые, диффузные, беитрелмеп\ыс, тягостныеощущения,проецируемые пцутрьтелсаюго «Я». Им свойственны:
- полиморфизм - это ощущения разнообразных болей, жжения, холода, тяжести и т.п.;
- отличие от проявлений соматических заболеваний своей вычурностью, в связи с чем больные нередко с трудом формулируют свои жалобы;
- неприятный, тягостный, порой мучительный аффективный фон этих ощущений, как правило, созвучный тревожно-депрессивному настроению;
- необычная локализация, неопределенная, часто меняющаяся.
При ипохондрическом синдроме у больного на основе сснсстопатии формируется убеждение о наличии у него тяжелых, неизлечимых заболеваний.
11. Иллюзии и галлюцинации, их классификация.
Качественные расстройства восприятия. Иллюзии - ошибочное, искаженное восприятие реально существующих в данный момент предметов Или явлений. Классифицируются по органам чувств (зрительные, слуховые, вкусовые) и по условиям возникновения (аффективные, парейдолические). Галлюиинаиии (мнимое восприятие) - расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального раздражителя, но воспринимающихся как реальность. Классифицируются по идентификации с реальностью (истинные, псевдогаллюцинации); по анализатору (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные, кинестетические); по условиям возникновения (функциональные, рефлекторные, психогенные, гипнагогическис). Особенности псевдогаллюцинаций: а) проекция за пределами чувственного горизонта (в субъективное пространство); б) характер сделанности; в) характер отрешенности.
12. Количественные нарушения мышления.
Мышление - процесс установления связей между предметами и явлениями реального мира, выяснение сущности явлений, общих свойств вещей. Основой мышления являются Понятия. Мышление формируется и формулируется в речи. Различают конкретное и абстрактное мышление.
Количественные - ускорение и замедление мышления. Ускоренное мышление наблюдается при эмоциональном оживлении (маниакальное состояние), легко образуются поверхностные ассоциации. Ускорение может достигнуть «скачки идей», когда речь не успевает за мыслями.
При замедленном мышлении ассоциации возникают медленно, с трудом, наступает замедление и обеднение речи. Это нарушение наблюдается при депрессии, оглушенности и более стойко - при органических поражениях головного мозга.
Качественные нарушения мышления
Обстоятельное, детализированное мышление отличается тем, что больные не отвечают прямо, кратко на вопросы застревают на деталях, ненужных подробностях, не имеющих прямого отношения к ответу.
Персевераторное мышление характеризуется как бы "топтанием на месте". Больные несколько раз повторяют фразу или слово, возвращаются к прежней мысли. Персевераторное мышление может наблюдаться при эпилепсии и органических поражениях мозга.
Резонерство - "пустословие", бесплодное мудрствование. Вместо прямого ответа больные рассуждают "на заданную тему", изрекают банальные истины или повторяют "общие места". Это расстройство может обнаруживаться при шизофрении.
Разорванное или атактическое мышление характеризуется грубым нарушением логических связей при сохранности грамматического строя речи. Например: Журбина через контору переехала, а в носу глазное отверстие сделали". Ориентировка больных в окружающем не нарушена. Разорванное мышление характерно для шизофрении.
Неологизмы - новые слова, понятные только больному или вообще не имеющие смысла.
Ментизм - сгущения, наплывы мыслей помимо воли больного.
При бессвязном мышлении нарушается стойкость речи, отдельные мысли и слова не связаны между собой. Этот тип мышления встречается при помрачении сознания.
Аутистическое мышление - мышление оторванное от реальности, автономно развивающееся из внутренних побуждений больного, нередко возникающее как "озарение" и проявляющееся главным образом в "осуществлении" своих сокровенных желаний.
Сверхценные идеи захватывают сознание больного целиком и надолго. Они тесно связаны с реальностью, но далеко не всегда правильны и к ним нет достаточной критики. Эти идеи отражают личностные оценки бального и его устремления.
Бредовые идеи - суждения, возникшие на болезненной почве, не соответствующие действительности и не поддающиеся коррекции, разубеждению.
13. Виды патологического мышления. Бредовые идеи, определение, классификация.
Бредовые идеи - суждения, возникшие на болезненной почве, не соответствующие действительности и не поддающиеся коррекции, разубеждению. Различают бред систематизированный и образный. По содержанию выделяют три группы бредовых идей:
1. Персекуторный бред (включает в себя бред преследования, отношения, воздействия, отравления, колдовства, ущерба);
2. Экспансивный бред (бред величия, богатства, реформаторства, изобретательства)
3. Депрессивный бред (самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности)
Бредовые идеи могут быть:
* первичными - паранойяльный бред (бред толкования). Расстройства восприятия при этом варианте отсутствуют, в основе переживаний могут лежать реальные события, которые, однако, истолковываются неправильно, в рамках болезненной логики. Например: у дома остановилась милицейская машина; больной истолковывает это - "За мной следят!". Такой бред обычно бывает систематизированным, монотематическим;
* вторичными, когда изначально нарушается:
1) восприятие, то есть имеют место галлюцинации или псевдогаллюцинации; такой бред называется чувственным, как правило он не систематизированный;
2) эмоции - это экспансивный и депрессивный - аффективный бред.
Выделяют следующие основные варианты бредовых синдромов:
* паранойяльный синдром характеризуется первичным систематизированным бредом при отсутствии явно нелепых суждений и галлюцинаций;
* при параноидном синдроме наблюдается сочетание бреда (чаще преследования, воздействия) с галлюцинациями;
* парафренный синдром отличается фантастическим бредом, сочетающимся с явлениями психического автоматизма и конфабуляциями.
Выделяют ипохондрический бред, когда на основе сенестопатий у больного формируется убеждение о наличии у него тяжелых, неизлечимых заболеваний.
14. Навязчивости, их определение, клинические варианты.
Навязчивость- мысли; действия, возникающие в сознании больного помимо его желания. Это рано возникающие Симптомы психической болезни ребенка. Навязчивые явления у детей раннего возраста имеют обычно двигательный (моторный) характер. Они выступают в виде непроизвольного «привычного» подергивания плечами, головой, облизывания губ, сосания концов кос, либо в форме навязчивых страхов — выражаются плачем, упорным нежеланием ребенка оставаться в одиночестве. В 6-7 лет появляются навязчивые мысли, то есть расстройство усложняется: ребенок часто моет руки, чтобы не заразиться, ботинки ставит определенным образом — «иначе может что-нибудь случиться». Не разрешает трогать свою кровать, если до нее" дотронулись, то прежде, чем лечь а постель, он должен определенное число раз постучать по ней, «иначе будет плохо». Такого рода защитные действия называются ритуалами.
15. Патология эмоций.
Эмоции - психические процессы, в которых человек переживает свой отношение к тем или иным явлениям окружающей среды и к самому себе.
Настроение - определенный эмоциональный фон, длительный по времени, определяющий установку для возникновения тех или иных положительных или отрицательных эмоций.
Аффект - сильная кратковременная эмоция, взрыв эмоций. Аффект в пределах нормы называется физиологическим.
Страсть - сильное длительное чувство, направляющее деятельность человека.
Экстаз - сильная положительная эмоция (восторг, блаженство), захватывающая личность целиком в момент действия определенного раздражителя.
К количественным нарушениям эмоций относятся
1) сензитивность - эмоциональная гиперестезия, обостренность чувств, эмоциональная ранимость, обнаруживается при астенических состояниях, иногда как черта личности;
2) слабодушие - недержание эмоций в форме слезливости и умилённости; часто встречается при атеросклерозе сосудов головного мозга, а также при астенических состояниях;
3) лабильность эмоции - неустойчивость настроения, когда по незначительному поводу его полярность меняется, притом, как, например, при истерии, с яркой экспрессией (внешним проявлением) каждого перехода;
4) эксплозивность - эмоциональная взрывчатость, когда аффекты с гневливостью лихостью, злобой и даже агрессией возникают по незначительному поводу; встречается при эпилепсии, при органических поражениях височной доли, при эксплозивной форме психопатии;
5) апатия - безразличие, эмоциональная опустошенность, "паралич" эмоций, при длительном течении и недостаточном осознавании она перерастает в эмоциональную тупость.
Качественные нарушения
Дисфория - злобно тоскливое настроение с чрезмерной раздражительностью, возникающее обычно при эпилепсии и органических заболеваниях мозга. Характеризуется небольшой длительностью (часы, дни), большой конфликтностью и нередко агрессивным поведением.
Депрессия - патологически сниженное настроение, как правило, длительное по времени; характеризуется тоскливостью, тревогой, суицидальными мыслями и поступками. Выделяют "депрессивную триаду": депрессию как симптом, замедление мышления с идеями самоуничижения и психомоторную заторможенность (вплоть до оцепенения - ступора).
Эйфория - неадекватно повышенное настроение, характеризующееся добродушием, безмятежностью и веселостью. Эйфория типична для органических заболеваний головного мозга с лобной локализацией, а усложненный тип эйфории с глупым поведением, дурашливостью и склонностью к плоским шуткам, остроумничанью называется "морией".
Мания - синдром противоположный депрессии: повышенное настроение, ускоренное мышление и психомоторная расторможенность. При маниакальном возбуждении отмечается обилие и быстрая смена желаний, суетливая деятельность, незавершенность поступков, многоречивость - до "скачки идей", повышенная отвлекаемость.
Паратимии - извращения эмоций, которые возникают с нарушением закономерностей эмоционального реагирования. К ним относятся:
1. эмоциональная неадекватность, когда у больного формируется эмоция, характер которой не соответствует и даже противоположен психологической ситуации;
2. эмоциональная амбивалентность - двойственность, одновременное возникновение противоположных эмоций.
16. Эмоции и их расстройства. Физиологический и патологический аффект.
Эмоции - психические процессы, в которых человек переживает свое* отношение к тем или иным явлениям окружающей среды и к самому себе. Понятия, с которыми в основном связаны патологические эмоции и волевые расстройства, включают в себя настроение, аффект, страсть, экстаз. Количественные расстройства эмоций: сензитивностъ, слабодушие, лабильность эмоций, эксплозивность, апатия.
Патологический аффект - отличается от физиологического аффекта помрачением сознания, неадекватностью поступков с нередкой агрессией, выраженными вегетативными проявлениями, амнезией совершенного в таком состоянии и последующей резкой астенией. Патологический аффект относится к исключительным состояниям - состояниям, исключающим вменяемость.
17. Основные синдромы расстройства эмоций.
Эмоция - психические процессы, в которых человек переживает свое отношение к тем или иным явлениям окружающей среды и к самому себе. Понятия, с которыми в основном связаны патологические эмоции и волевые расстройства, включают в себя настроение, аффект, страсть, экстаз. Основными синдромами расстройства эмоций являются депрессивный, маниакальный, смешанный апатический.
18. Депрессивный синдром. Клиническая картина. Особенности наблюдения и ухода за депрессивными больными.
Классическая депрессивная триада: гипогимия (подавленное настроение), замедление мышления, двигательная заторможенность. При депрессиях часто наблюдаются суточные колебания настроения, с чувством тоски, отчаяния безысходности в релине утренние часы Именно это время особенно опасно в плане совершения суицида. Характерны идеи самообвинения, греховности, виновности, которые тоже могут приводить к мыслям о самоубийстве. Поэтому такие больные требуют круглосуточного усиленного наблюдения.
19. Маниакальный синдром. Клиническая характеристика.
Относится к синдромам эмоциональных расстройств. Маниакальная триада: гипертимия - приподнятое радостное настроение, ускорение ассоциативных процессов и двигательное возбуждение со стремлением к деятельности. В некоторых случаях преобладает гневливый аффект (гневливая мания). Характерна отвлскаемость, непродуктивность деятельности, поверхностность суждений. Больные переоценивают свои возможности и свою роль в жизни, однако зги высказывания не достигают уровня бреда, носят характер сверхценных идей величия и не отличаются стойкостью.
20. Расстройства памяти. Корсаковский синдром.
Память - процесс образования (фиксации), хранения (ретенция), воспроизведения (репродукция) и забывания следов ощущений и восприятий. Количественные расстройства памяти: гипомнезия (снижение памяти), гипермназия (избирательной повышение памяти на отдельные события), амнезия (утрата памяти на события определенного промежутка времени - ретроградная, конградная, антерогралная, фиксационная, прогрессирующая). Качественные расстройства-' парамнезии: конфабуляции (ложные воспоминания), псевдореминисценции (перенос реально имевших место событий во времени), криптомнезии (стирание грани между реально имевшими место событиями и услышанном,прочитанном, увиденном). Экмнезии - перенос событий прошлого в настоящее (при старческой деменции).
* Анакфория - воспоминание при напоминании.
* Дисмнезия - отнесение событий к несоответствующим им периодам жизни.
* Симптомы "уже пережитого", "уже виденного", когда больной в незнакомом месте всё воспринимает как уже ранее пережитое, виденное; и, наоборот, симптомы "никогда не виденного", "никогда не пережитого", при которых знакомая обстановка переживается как ранее неизвестная.
Корсаковский синдром включает в себя фиксационную амнезию, конфабуляции, псевдореминисиеишт, нарушение ориентировки («одномоментное существование»), отсутствие критики. Этот синдром наблюдается при алкогольном психозе и при многих органических поражениях мозга. Впервые описан С.С. Корсаковым при алкогольном полиневрите в 1887 году.
21. Интеллект и его нарушения. Характеристика врожденного и приобретенного слабоумия.
Интеллект — относительно устойчивая структура умственных способностей индивида (способность к рациональному познанию, мышление, ориентировка, критические способности умение адаптироваться в новой обстановке и т.д.) Врожденное слабоумие - дебильность, имбецильность, идиотия. Приобретенное - следствие перенесенного поражения головного мозга (ЧМТ, сосудистые, токсические и пр.).
22. Понятия умственной отсталости и деменции, их различия.
Олигофрения(малоумие) - наследственное, врожденное или рано приобретенное слабоумие. При олигофрении возможна лишь небольшая положительная динамика состояния, связанная с ростом и обучением. Олигофрению различают по этиологии, по степеням умственного недоразвития и по особенностям клинической картины. Выделяют три степени умственного недоразвития:
* Идиотия. Ребенок - идиот обычно говорит 2-3 слова, жизнь его ограничивается простейшими рефлекторными актами, он или вял, или часто излишне возбужден. Идиоты неопрятны, не интересуются игрушками. Это состояние часто сопровождается многочисленными физическими дефектами (заячья губа, волчья пасть, диспластическое строение и т.д.).
* Имбецильность. Это средняя степень слабоумия. Недостаточность интеллекта сказывается, главным образом, в неполноценности представлений о числах, пространстве и времени. Отвлечённые представления вообще недоступны. Больные располагают скудным запасом слов и понятий.
* Дебильность. Самая легкая степень психического недоразвития. Дебильные дети могут, хотя и плохо учиться, но массовой школы они обычно не заканчивают. Они механически могут запоминать те или иные сведения, но применить их в практической деятельности им трудно. Сложная ассоциативная деятельность для ни невозможна.
Деменция - приобретённое слабоумие, развивается у лиц со сформировавшимся интеллектом и характеризуется утратой приобретенных навыков. Деменция чаще является прогрессирующим состоянием. Различают частичную и тотальную деменцию. Выделяют старческое, травматическое, эпилептическое, паралитическое слабоумие.
23. Нарушения волевой деятельности. Апатоабулический синдром.
. Воля - сознательная, целенаправленная психическая активность, связанная с преодолением препятствий. Этапы волевого акта:
возникновение побуждений, стремление к определенной цели; осознание возможностей; появление мотивов, подкрепляющих или опровергающих стремление; борьба мотивов; принятие решения; осуществление решения.
К количественным расстройствам воли относятся:
-гипербулия - патологическое усиление воля. Ею можно заменить в мании название «психомоторная расторможенность». Гипербулия в паранойяльных синдромах проявляется в чрезмерной бредовой деятельности (при бреде изобретательства, реформаторства, сутяжном, ревности). Гипербулия сочетается с извращением воли при импульсивных влечениях.
-гипобулия - снижение волевой активности. Ею также можно заменить при депрессивном синдроме термин «психомоторная заторможенность».
■ абулия - полное безволие. Сочетание абулии и апатии формирует синдром, который называют «апато-абулическим состоянием» (характерен для шизофренического процесса).
К качественным расстройствам воли следует отнести первичные нарушения воли в форме кататонического синдрома и нарушения с явными извращениями воли в форме импульсивных влечений.
24. Патология влечений. Импульсивные влечения. Значение подросткового возраста в их выявлении.
К расстройствам влечения относятся нарушения инстинктивной деятельности:
а) анорексия и булимня - извращения пищевого инстинкта;
б) ипохондрия - повышение инстинкта самосохранения; суицидальная настроенность (тенденция к самоубийству) - его
снижение; стремление к самоповреждениям - извращение инстинкта самосохранения;
в) нарушения инстинкта продолжения рода представлены широким спектром сексуальных девиаций и перверзий.
Импульсивными называются влечения, которые реализуются сразу же при возникновении* минуя этап борьбы
мотивов.
Основные виды импульсивных влечений:
• дромомания - насильственное влечение к бродяжничеству, проявляющееся периодически, начинается в подростковом возрасте;
• пиромания - влечение к поджогам, страсть к "огню";
• клептомания - влечение красть чужие вещи, нередко блестящие, без корыстного их использования, встречается чаще у женщин;
• дипсомания - влечение к алкогольным запоям, проявляющееся периодически у трезво живущих людей. Запои у хронических алкоголиков относятся к псевдодипсомании» Не исключается переход истинной дипсомании в хронический алкоголизм.
В основном возникают в подростковом возрасте.
25. Кататонический синдром.
Качественное расстройство волевой деятельности, возникает первично. Проявляется кататоиическим оцепенением — ступором, и ката тоническим возбуждением, которые могут сменять друг друга или сочетаться. Проявления ступора:
• негативизм (пассивный - немотивированный отказ выполнять инструкции, активный - немотивированное противодействие),
• мутизм - молчание (абсолютный - в отношении всех, избирательный - к определенным лицам, относительный -непостоянный),
• каталепсия - "восковидную гибкость", застывание в приданных позах, симптом "воздушной подушки" - частичная каталепсия.
Кататоническое возбуждение характеризуется однотонностью, хаотичностью. Для него типичны стереотипии в движениях, их вычурность и манерность, патологическая полчиняемость, доходящая до подражания речи окружающих (симптом эхолалии) и их движениям (эхопраксия), импульсивность с неожиданными резкими действиями, неосознаваемыми в момент совершения. Психомоторное возбуждение, при котором преобладающим проявлением является дурашливость, называется гебефрсническим.
26. Астенический синдром.
Для астенического синдрома характерны повышенная психическая и физическая истощаемость, трудность концентрации внимания, замедленное восприятие, эмоциональная лабильность, гиперестезия; висцеро-вегетативные расстройства; нарушения сна. Является «сквозным» синдромом, встречается при многих соматических и психических заболеваниях.
27. Основные и дополнительные симптомы при шизофрении. Шизофрения в детском возрасте.
К основным симптомам шизофрении, определяющим диагноз заболевания, но не всегда четко выявляющимся на всех её этапах, относят:
a) расщепление (схизис) - в виде разорванности мышления, амбивалентности и амбитендентности в эмоция и воле, раздвоении сознания;
b) аутизм - уход в себя, складывающийся ни направленности интересов личности на свои внутренние переживания с создание оторванного от реального мира, а часто и противоречащего ему круга представлений и понятий, при стремлении ограничить контакты с окружающими людьми;
c) расстройства эмоций в виде их апатического притупления, а в выраженных случаях - тупости, Опустошения, неадекватности. Обычно эмоциональные расстройства сопровождаются и нарушением волевых побуждений в виде гипобулии, абулии и извращения произвольной деятельности (парабулии).
К дополнительным симптомам шизофрении относят следующие.
a) Расстройства восприятия при шизофрении имеют свои особенности. Зрительные галлюцинации для неё не характерны. Чаще встречаются слуховые, обонятельные, тактильные и галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они неопределённы, странны, вычурны, изменчивы и житейски малопонятны. Преобладают псевдогаллюцинации, а из них наиболее часты вербальные ("голоса"). Голоса "узнают", повторяют, комментируют мысли и желания больного, иногда приказывают. Нередко одни "голоса" противоречат другим, рассуждают с больным на отвлеченные темы, имеют символическое значение.
b) Наиболее частым бредом является бред преследования и воздействия. В начальных стадиях болезни характерна бредовая интерпретация отношения окружающих к больному. Бредовая настроенность может быть весьма длительной, и тогда больные очень нечетки и туманны в своих высказываниях, в последних удается только уловить какие-то намеки, но не яркий бред. В конце концов формируется обычно стойкий бред. Бредовые идеи при шизофрении мало связаны с реальными жизненными отношениями, психологически не обоснованны. Они становятся всё более нелепыми, паралогическими, резонерскими, эмоционально выхолощенными - то есть отражают всю специфику шизофренического мышления. Ещё одна особенность шизофренического бреда состоит в том, что он охватывает чрезмерно широкий и невероятный круг событий, действующих лиц и проблем.
c) К дополнительным симптомам следует отнести также кататонические нарушения, а также дурашливость в поведении. В эпоху E.Bleuler не было создано учение о шизоаффективных психозах, которые в настоящее время диагностируются очень часто. С учетом таких данных теперь в дополнительных симптомах шизофрении могли фигурировать апатичные мании и депрессии.
Для детской шизофрении характерны стертость, незавершенность клинических проявлений. Негативная симптоматика проявляется эмоциональным обеднением, снижением активности, аутизмом, неравномерностью психического развития.
28. Типы течения шизофрении. Зависимость между типом течения и клинической формой.
Классификация шизофрении основана на типах течения, степени прогредиентности и синдромальной характеристике клинических проявлений болезни.
• Непрерывнотекушая шизофрения
Грубо про гредиентная (злокачественная) — параноидная, кататоническая, гебефреническая, простая;
Среднепрогредиентная — параноидная;
Малопрогредиентная (вялотекущая) Неврозоподобная, психопатоподобная, простая.
• Рекуррентная (периодическая)
• Приступообразно-прогредиентное (шубообразное)
• Особые формы шизофрении — паранойяльная, фебрильная
29. Параноидная форма шизофрении, клиника, варианты течения.
При ней на первый план выступают галлюцинаторно-бредовые симптомы с характерными для шизофрении особенностями. Начало может быть как медленным, так и острым. Эта форма в своем развитии проходит ряд последовательных этапов:
a) паранойяльный, когда нет галлюцинаций, а бред носит интерпретативный характер - в виде неправильного толкования реальных фактов окружающей действительности;
b) параноидный, при котором бред теряет систематизированность, часто утрачивает связь с окружающей реальностью и определяется переживанием галлюцинаций и психического автоматизма, идеи преследования, воздействия и др. постепенно становятся более нелепыми;
c) парафренный, с сочетанием нелепо-фантастического бреда величия и бреда преследования, при наличии галлюцинаций и эйфорически приподнятого настроения.
Стойкие изменения личности при этой форме менее тяжелы и наступают позже, чем при других формах. Течение параноидной формы обычно приступообразное и непрерывно-прогредиентное. В приступообразном, хотя оно и относится к прерывисто-прогредиентному, прогредиентность проявляется в ряде случаев не в нарастании основных симптомов, а в постепенном перерастании параноидного синдрома в парафренный. Такие больные сохраняют длительное время (подчас многие годы) способность излагать свои мысли обычным языком, быть эмоционально живыми. При втором типе течения прогредиентность определяют основные симптомы шизофрении, притом опять же особенно ярко они выявляются в изменении характера самих бредовых переживаний, которые становятся разорванными, ещё более оторванными от реальности и эмоционально выхолощенными.
30. Кататоническая форма шизофрении: клиника, варианты течения.
При катаюиичеасой форме на первый план выступают явления яшатоничесхого синдрома При этом ступор может сменяться внезапным возбуждением с импульсивными поступками^ Более характерна <<пустая>> кататония, лишенная другого пситтшопогического содержания, -однако в ряде случаев имеют место онейроидные (сновидные) переживания. Начало обычно острое, особенно если болезнь дебютирует возбуждением. Течение приступа длительное, но возможны ремиссии. Хорошие ремиссии бывает при онейроидной кататонии, которая относится к так называемой периащтаеской. или рекуррентной шизофрении. Они могут длиться много лет, глубина же их близка к практическому выздоровлению. При «пустой» кататонии течение оказывается прсрывисто-прогредиеигиым или нспрерывно-гтрофедиентаым, нередко злокачественным.
31. Простая форма шизофрении, клиника, типы течения.
В клинической картине этой формы выражены все основные симптомы. "Дополнительных" может не быть совсем, но если они появляются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Таким образом, клиника этой формы состоит из нарастающих проявлений аутизма, апатии вместе с абулией и нарушений логической стройности мышления. Эта форма наиболее часто начинается медленно, вяло, как бы исподволь, опустошая личность больного. Реже бывает острое начало с растерянностью, чувством надвигающегося "сумасшествия", отсутствием возможности управлять своей психикой. Ориентировка в этих случаях сохраняется, появляются неадекватное отношение к близким и резонерское "философствование". Течение простой формы - непрерывно-прогредиентное, вялое. Как раз на этой форме шизофрении легко уяснить сущность прогредиентности в целом при этом заболевании. Как видно, она заключается в нарастании основных симптомов шизофрении.
32. Гебефреническая форма шизофрении: клиника, течение.
При гебефренической форме шизофрении поведение больных нелепо-дурашливое, манерное, утрированно-инфантильное на фоне пустой непродуктивной эйфории. Среди основных симптомов выделяются разорванность, вычурность и странность в мышлении и речи, выраженная неадекватность эмоций. Течение такой формы нетгрерывно-ггрогредиентное, злокачественное, быстро приводящее к глубокому дефекту. При другом варианте - гебоидофрении в поведении больных обнаруживается необычная психопаго-сюдобность, которая проявляется в расторможении импульсивных и формировании разного рода странных влечений. Больные становятся необычно жестокими к своим близким, животным; посещают морги и похороны, драки и пожары. Они убегают из дома, совершают кражи и поджоги, становятся сексуально распущенными и извращенными, социально дезадаптированными, ведут асоциальный образ жизни. На этом фоне возникают острые психотические состояния полиморфного характера с дурашливостью, или одно из таких состояний затягивается и как бы завершает процессуальноегь гебефрении, приводя к глубоким игазофреническим изменениям личности.
33. Лечение кататонической формы шизофрении. Значение мажептила.
Мажептил - препарат как общего антипсихотического действия, так и воздействующий на двигательно-волевые нарушения. Один из лучших при лечении кататонической формы шизофрении, и при ступоре, и при возбуждении. Суточная доза - 20-60 мг. Осложнение от приема мажептнла - паркинсонизм.
34. Лечение параноидной формы шизофрении.
Для лечения параноидной формы шизофрении применяют нейролептики избирательного действия - галоперидол, трнфтазин, рисполепт, азалептин, флюанксол. Галоперидол хорошо купирует психомоторные возбуждения и относится к Лучшим а>ггигаллюцинантам, показан при галлюцинозах и галлюцинаторно-бредовых синдромах. Доза составляет 15-30 мг в сутки. Трнфтазин (стелазин) наиболее эффективен при нарушениях мышления, он чаще применяется при бреде, особенно затяжного характера. Средняя доза 15-30 мг в сутки. Побочные действия - паркинсонизм. В дальнейшем для поддерживающего лечения назначают пролоити (галоперидола деканоат, модитен-депо, пипортил-Ь4).
35. Лечение простой формы шизофрении.
. В клинической картине выражены все основные симптомы. «Дополнительных» может не быть совсем, но если они появляются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Таким образом, клиника этой формы состоит из нарастающих проявлений аутизма, апатии вместе с абулией и нарушением логической стройности мышления. Эта форма наиболее часто начинается медленно, вяло, как бы исподволь, опустошая личность больного. Течение простой формы - непрерывно-
- прогреднентное, вялое. Психопатоподобность при простой шизофрении обычно проявляется периодами злобности к родственникам, непослушанием и немотивированной конфликтностью. Для лечения используют антидепрессаиты
стимулирующего действия (импрамин) и нейролептики-активаторы (малые дозы трифтезина, френолон).
36. Лечение гебефренической формы шизофрении.
37. Эпилепсия, основные клинические проявления.
38. Клиника эпилептического статуса. Интенсивная терапия эпилептического статуса.
39. Психические расстройства при эпилепсии (пароксизмы, их эквиваленты, изменения личности).
Эпилепсия — хроническое заболевание, характеризующееся разнообразными пароксизмальными расстройствами и типичным изменением личности. Пароксизмальные расстройствами проявляются большими и малыми судорожными припадками, очаговыми припадками. Эквиваленты: сумеречные расстройства сознания, абсансы, амбулаторные автоматизмы, дисфории. Изменение личности сводятся к полярности аффекта, ипохондричности, эгоцентризму, повышению влечений, педантизму, нарушению памяти, замедленности мышления. Постепенно эти психические нарушения усиливаются и могут привести к слабоумию.
40. Симптоматическая эпилепсия, принципы лечения.
Симптоматическая эпилепсия — заболевание, проявляю.щесся эпилептиформными симптомами при различных экзогенных заболеваниях; ЧМТ.Сосудистой патологии головного мозга, опухолях головного мозга и т.п. Поэтому лечение начинают с терапии основного заболевания в сочетании с протйвосудорожными препаратами.
41. Лечение эпилепсии, основные противосудорожные средства.
Лечение больных эпилепсией медикаментозное, предпочтение отдается монотерапии.
Противосудорожные препараты - дспакин, финлепсин, фенобарбитал (люминал), бензопил, дифенин, гексамидин, хлоракон (про больших припадках); триметин, пикнолепсин (при малых припадках); седуксен в/в при эпилептическом статусе.
Дегадратационная терапия: гипертонические растворы (сернокислая магнезия, глюкоза, хлористый кальций); диуретики (лазикс, фуросемид, мочевина, манннтол).
Средства, улучшающие трофику мозга: глютаминовая кислота, гамма-аминомасляная кислота, спазмолитики, окислители (данный вид терапии применяется с осторожностью).
42. Дифференциальный диагноз эпилептических и истерических припадков.
Эпилептический припадок: начало внезапное, сознание выключено, больной падет, соблюдены фазы судорог, зрачки не реагируют на свет, имеют место повреждения (прикусы языка, ушибы), длительность приступа 3-4минуты, после припадка отмечается кома с переходом в сон.
Истерический припадок: начало психогенное, сознание аффективно сужено, падение аккуратное, фазы судорог отсутствуют, зрачки реагируют на свет, повреждения отсутствуют, приступ длится 30 минут и больше, после припадка отмечаются плач, рыдания, смех.
43. Этиология умственной отсталости. Роль наследственности, эмбрио- и фетопатий, родовой травмы, постнатальных патогенных факторов в формировании умственного недоразвития.
Умственная отсталость (олигофрения) - врожденное или рано (до 3 лет) приобретенное состояние психического недоразвития с преимущественным поражением интеллекта
Наследственно обусловленные: истинная микроцефалия, энзимопатические формы; обусловленные хромосомными аберрациями.
Эмбриопатии: обусловленные вирусными инфекциями; водействием экзогенно-токсических факторов.
Патология пери- и постнатального периодов: резус-конфликт, асфиксия плода, травма во время родов, инфекции, ЧМТ, интоксикации раннего детского возраста.
44. Клиника специфических форм умственной отсталости: болезнь Дауна, кретинизм, фенилкетонурия.
В основе фенилкетонурии лежит врожденное нарушение окисления аминокислоты - фенилаланина, вследствие чего фенилаланин не превращается, как в норме, в тирозин, а образуется фенилпировиноградная кислота, которую можно обнаружить в моче. Фенилпировиноградная форма умственной отсталости - идиотия или имбецильность.
Болезнь Дауна - следствие нарушения хромосомного баланса в виде трисомии по 21 хромосоме. Больные болезнью Дауна имеют очень характерный вид.
Кретинизм — следствие гипофункции щитовидной железы
45. Реактивный параноид. Клиника, течение, лечение.
Реактивный параноид — психогенное заболевание, в клинической картине которого преобладают бредовые идеи, отражающие психотравму. Начало заболевания совпадает с воздействием психотравмы; выздоравление по мере разрешения психотравмирующей ситуации либо ее деактуализации.
46. Невротические расстройства. Причины возникновения, клинические формы. Особенности проявления у детей.
Расстройство нервной системы, возникающее в результате психотравмирующего фактора, при сохранении критической оценки заболевания. Различают: неврастению, диссоциативные (конверсионные, истерические), обсессивно-фобические расстройства и невротическую депрессию. У дошкольников выражены вегетативные расстройства, тревога, страхи, нарушение поведения, энурез. В школьном возрасте - логоневрозы, боязливость, тревожность, грусть с оттенком раздражительности.
47. Навязчивые состояния в детском возрасте. Клиника, лечение.
. Навязчивые состояния (обсессии) - мысли, страхи, влечения, сомнения, действия, возникающие в сознании больного помимо его воли, при сохранном критическом отношении к ним. По реакции личности на зги переживания выделяют отвлеченные обсессии (не сопровождаются аффективным напряжением), образные (сопровождаются аффективным напряжением), контрастные (развиваются в обстановке, исключающей возможность их выполнения). По содержанию навязчивых переживаний выделяют идеаторные обсессии (мысли, воспоминания, представления, сомнения), навязчивые влечения (мании), навязчивые страхи (фобии), навязчивые действия (ритуалы).
48. Истерия. Клиника психотических и невротических истерических расстройств.
ИСТЕРИЯ как психическое заболевание впервые была описана в 1868 году Шарко, который назвал её "великой симулянткой", так как истерические симптомы могут напоминать не только психические, но и неврологические и соматические расстройства. И.П. Павлов с сотрудниками в эксперименте показали, что при этом заболевании подкорка находится в состоянии возбуждения. Клинически это может проявляться в виде различных аффектов и судорожных припадков. При истерическом неврозе эмоциональные переживания берут верх над рациональной оценкой конкретной ситуации. Больные легко внушаемы и самовнушаемы. На фоне неврастенических жалоб у них могут наблюдаться истерические припадки, сумеречные расстройства сознания, выпадения функций органов чувств (слепота, глухота, немота), двигательные нарушения (расстройства походки) и расстройства чувствительности.
49. Принципы лечения невротических расстройств.
50. Психотерапия в лечении невротических расстройств. Основные виды психотерапевтических методик.
Психотерапия - лечение посредством воздействия психическими факторами (слово, невербальные условные раздражители, обстановка, определенные занятия и т.д.). Применяется при заболеваниях, в развитии которых психический фактор играет ведущую роль (неврозы, реактивные состояния, психосоматические болезни). Методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная, групповая, семейная психотерапия, психоанализ, нейролингвистическое программирование.
51. Психотерапия и психопрофилактика психогенных расстройств.
52. Психотерапия и психофармакотерапия реактивных психозов.
Реактивные психозы, или психогении, развиваются вслед за психотравмирующей, чаще неожиданной, ситуацией. Различают острые и затяжные реактивные психозы. По клинической картине это - реактивные депрессии и реактивные параноиды При лечении этих состояний в первую очередь необходимо, по возможности, исключить психотравмирующий фактор, затем, в зависимости от клиники, назначают антидепрессанты при депрессии, при параноидных состояниях -нейролептики (трифтазин, галлоперидол, рисполепт) в сочетании с транквилизаторами седативного действия. По мере улучшения состояния проводится психотерапия. Методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная, групповая, семейная психотерапия, психоанализ, нейролингвистическое программирование
53. Расстройства личности (психопатии). Определение, причины формирования, клинические проявления.
Расстройства личности представляют собой комплекс глубоко укоренившихся, ригидных и дезадаптивных личностных черт, обусловливающих специфическое восприятие и отношение к себе и окружающим, сохраняющееся в течение всей жизни индивидуума. В отличие от невротических нарушений они не воспринимаются как чуждые, требующие психиатрической помощи, т. е. пациенты свои патологические черты считают нормой и даже похвальной составной частью своего характера. Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологически изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе. Типы личностных расстройств: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое, истерическое, анакастическое, тревожное, зависимое.
54. Расстройства личности (психопатии). Основные клинические формы.
Расстройства личности представляют собой комплекс глубоко укоренившихся, ригидных и дезадаптивных личностных черт, обусловливающих специфическое восприятие и отношение к себе и окружающим, сохраняющееся в течение всей жизни индивидуума. В отличие от невротических нарушений они не воспринимаются как чуждые, требующие психиатрической помощи, т, е. пациенты свои патологические черты считают нормой и даже похвальной составной частью своего характера. Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологически изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе. Типы личностных расстройств: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое, истерическое, анакастическое, тревожное, зависимое.
55. Хронический алкоголизм, клиника, лечение, профилактика. Причины злокачественного течения раннего алкоголизма.
Критерии стадий хронического алкоголизма:
1Начальная - неврастеническая стадия:
| >редовь ерераз] |
a) рост толерантности;
b) угасание защитного рвотного рефлекса;
c) психологическая зависимость;
d) утрата количественного контроля;
e) преходящая астения;
ж)эксцессивный синдром
Средняя- наркоманическая стадия:
a) похмельный синдром;
b) "плато" толерантности;
c) утрата ситуационного контроля;
d) изменение формы алкогольного опьянения;
e) физическая зависимость; \
f) запойный характер пьянства;
g) соматические осложнения алкоголизма;
h) острые алкогольные психозы Ш,Конечная-энцефалопатииеская стадия:
a) интолерантность к алкоголю;
b) перманентный характер пьянства;
c) изменение качества опьянения;
d) дипсомании;
e) интеллектуаяьно-мнестичсское снижение;
f) затяжные и хронические алкогольные психозы;
g) тяжелые соматические заболевания; Ь) социальная деградация.
Злокачественность течения раннего алкоголизма объясняется недостаточной сформированностыо ферментных систем организма й лобных долей головного мозга.
56. Алкогольный делирий. Патогенез, клиника, терапия.
Алкогольный делирий (белая горячка) развивается на фоне развертывающейся абстиненции. Характеризуется расстройством! сознания с нарушением ориентировки в окружающем за счет ярких зрительных галлюцинаций, возбуждения, нарушением поведения, а также общим мышечным тремором и ознобом Дезинтоксикационное и нормализирующее метаболизм и симгггоматнческое(психотропные препараты).
57. Особенности алкоголизма в подростковом возрасте.
58. Алкоголизм у женщин: особенности клинического проявления и течения.
59. Влияние алкоголизма родителей на потомство. Роль врача-педиатра в профилактике алкоголизма.
60. Профилактика алкоголизма у детей и подростков.
61. Методы вытрезвления.
62. Этапы лечения хронического алкоголизма.
63. Экспертиза алкогольного опьянения.
64. Основные виды наркомании. Клиника абстинентного синдрома при различных наркоманиях.
Наиболее подробно описана клиническая картина морфинизма. Она весьма демонстративна и при последующих описаниях наркоманий служит как бы эталоном для сопоставления.
Морфин, а также близкие к нему опий и опийные алкалоиды и их полусинтетические и синтетические аналоги (этилморфина гидрохлорид, текодин, кодеин, фенадон, промедол и др.) принадлежат к группе наркотических анальгетиков.
Клиническая картина наркомании при злоупотреблении веществами этой группы во многом сходна. Анальгезирующее действие морфина, его производных и аналогов уже при однократном приёме сопровождается развитием эйфории, что и служит одной из причин болезненного пристрастия. Опий наркоманы принимают либо внутрь, либо путём курения; морфин, промедол, героин вводят подкожно или внутривенно. Наиболее частый повод для первых инъекций морфина - различные болевые ощущения. Диапазон доз наркотиков, принимаемых наркоманами, очень широк. Лишь немногие из них употребляют менее 0,15 г морфина в сутки. Наркоманы, как правило, способны переносить дозы, достигающие 1-2 и даже 4 г в сутки, то есть значительно превышающие смертельные для здорового человека.
Необходимо иметь в виду, что высокая толерантность исчезает вслед за отнятием препаратов этой группы сразу же по миновании явлений абстиненции.
При хроническом употреблении морфина и других препаратов этой группы на первый план выступают характерологические, личностные изменения. Постепенно исчезают интерес к собственной жизни, увлечённость работой. Наркоманы становятся всё более грубыми, эгоистичными, начинают пренебрегать семейными обязанностями; они безразличны к бедственному положению, в которое попадают по их вине близкие люди. Вначале морфинист ещё пытается скрыть своё пристрастие к наркотикам, обманывает родных и знакомых, ведёт двойную жизнь. Затем употребление наркотиков становится открытым, причём игнорируются уже все этические и правила приличия. При добывании наркотиков наркоман не останавливается ни перед чем и преступает закон: фальсифицирует рецепты, совершает кражи. Лживость наркоманов не имеет границ. Перед введение наркотика морфинисты обычно угнетены и раздражительны. Однако вскоре после инъекции они вдруг преображаются, становятся весёлыми, говорливыми, деятельными; исчезают вялость, утомляемость, ощущение упадка сил - на первом плане теперь эйфория, благодушие, склонность к мечтательности.
На общем облике наркоманов, прежде всего, сказывается недостаток питания, отражающийся на состоянии волосяного покрова, ногтей, зубов. Кожа сухая, с землистым оттенком, зрачки узкие, лицо одутловатое. Отмечается падение веса, брадикардия, снижение кровяного давления. Выраженные вегетативные нарушения нередко сопровождаются ознобом, жалобами на запоры, повышенную потливость, парестезии, ощущение холода или жара. Особое внимание врача должны привлекать телесные повреждения, наглядно документирующие факт приёма наркотиков: следы нагноений, рубцы, инфильтраты, локализующиеся чаще всего в области левого предплечья, груди, но также и на других участках тела.
Симптомы абстиненции при внезапном отнятии наркотиков - надёжные признаки наркомании. При отнятии морфина и других препаратов этой группы возникают явления, которые в совокупности составляют абстинентный синдром. Если через 12-14 часов после последнего приёма морфина его введение не будет повторено, появляются первые признаки абстиненции: зевота, слезливость, повышенная потливость. Затем к ним присоединяются падение аппетита, тремор, "гусиная кожа", расширение зрачков. Через 36 часов после последнего введения наркотика появляются судороги конечностей, возникают беспокойство, бессонница, тахикардия, повышение кровяного давления, тошнота и ощущение ломоты в суставах. Как правило, наибольшей выраженности эти явления достигают спустя 2-4 суток от последней инъекции, а затем на протяжении 5-11 дней постепенно стихают. В состоянии абстиненции наркоманы, как правило, отличаются повышенной раздражительностью, возбуждённостью. Иногда обнаруживаются более выраженные психопатические реакции: рыдания, разрушительные тенденции, агрессия.
Существует экспресс-метод выявления морфинной абстиненции и, соответственно, уточнения диагноза данного вида наркомании. Этот тест обладает достаточно высокой чувствительностью и основан на провокации явлений абстиненции путём введения специфического антагониста морфина - налорфина (анторфина). Явления абстиненции возникают обычно не позднее 20 минут после введения 3 мг налорфина. Если ожидаемый реакции не наступило, через 30 минут вводят ещё 5 мг этого препарата. Типичные для действия налорфина симптомы: головокружение, сужение зрачков, замедление ритма дыхания, состояние опьянения. Проба с налорфином оказывается отрицательной для людей, принимающих наркотики нерегулярно, а также при перерыве в их введении более 1 недели.
Лечение. При морфинизме, как и при других наркоманиях, применяется ряд последовательных мероприятий, прежде всего - отмена приёма наркотика. Деморфинизация осуществляется в специализированном стационаре, где имеются необходимые условия для контроля за действиями и состоянием больных и исключены все возможности передачи наркотиков. При выборе метода деморфинизации необходимо учитывать физическое состояние больных, их возраст, стаж злоупотребления наркотиком. Внезапно отменять наркотик, учитывая угрозу развития коллапса и других тяжёлых осложнений, можно лишь у молодых и физически здоровых лиц. Постепенное отнятие наркотиков - более щадящий и безопасный метод. Деморфинизация продолжается чаще всего от 3 до 10 дней, конкретные сроки зависят от длительности применения морфина и доз, которых наркоман достиг в своё время.
Для купирования явлений абстиненции применяются гипогликемические (иногда субкоматозные) дозы инсулина, парентеральное, а затем и пероральное введение транквилизаторов (седуксен, элениум) и нейролептиков (аминазин, этаперазин, сонапакс, хлорпротиксен). Наряду с перечисленным, показаны курсы внутривенных вливаний 10% раствора кальция хлорида (10 мл) и 40% раствора глюкозы (10 мл). Хорошее самочувствие больных в период купирования явлений абстиненции даёт основание заподозрить скрытое употребление наркотиков. В дальнейшем, по миновании острых явлений абстиненции, всё большее значение приобретают физио- и трудотерапия, а также лечебное питание (рекомендуется диета, богатая углеводами и витаминами).
Вслед за лечением в стационаре, для профилактики рецидивов необходимо продолжительное (до 4-5 лет) амбулаторное наблюдение. В это время, наряду с правильной организацией трудовой деятельности, больные нуждаются в психотерапии, а в ряде случаев также и в применении общеукрепляющих средств и транквилизаторов.
Кокаиномания. Кокаин - алкалоид, относящийся к группе местно-анестезирующих средств. Однако кокаин оказывает также выраженное влияние на центральную нервную систему. При однократном приёме кокаина наступает эйфория, облегчается течение мыслей; на протяжении некоторого времени обнаруживаются также болтливость, повышенное стремление к деятельности, чрезмерная двигательная активность. Через 2-3 часа, когда действие лекарства ослабевает, наступает слабость и раздражительность, пониженное настроение. Наряду с этим отмечаются тремор, понижение мышечного тонуса, тахикардия.
Привыкание к кокаину происходит довольно быстро. Наркоманы вводят его подкожно, внутривенно, но чаще всего путём вдыхания порошка. Деградация личности при кокаиновой наркомании ещё более глубокая, чем у морфинистов. Уже в первые годы кокаиноманы становятся чёрствыми, эгоистичными, мелочными и раздражительными. Они выглядят старше своих лет, быстро дряхлеют, неопрятны, неряшливы (неделями не моются, не меняют бельё). У наркоманов, принимавших кокаин в течение длительного времени, нередко наблюдаются выраженные психические расстройства: бредовые идеи ревности и преследования, иллюзии и зрительные галлюцинации устрашающего характера, явления тактильного галлюциноза (больным кажется, что под кожей ползают жучки, черви, клопы).
Абстиненция при этой наркомании выражена незначительно.
Лечение. Незначительность абстиненции позволяет в период лечения отнимать кокаин сразу. Нельзя допускать уменьшения доз или замену кокаина другими наркотиками. При этом необходимо следить за состоянием сердечной деятельности, по мере надобности назначать кофеин, кордиамин. В дальнейшем показаны общеукрепляющие средства, стрихнин, оксигенотерапия, лечение витаминами, психотерапия.
Гашишемания. Гашиш (индийская конопля) - наркотик, известный также под названием марихуана, план, анаша, банг, харас, хусус. Действующее начало - желтоватая жидкость, содержащая ароматический альдегид каннабиол. Обычный способ употребления - курение. Однако, наряду с этим, гашиш жуют или приготовляют из него напитки. При однократном приёме (курение и т.п.) гашиш вызывает чувство лёгкого опьянения, сопровождающееся приливом сил, особой лёгкостью в движениях, обострённом восприятии окружающего. Вслед за этим наступает сон, продолжающийся несколько часов.