Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
В процессе проверки установлено, что командно-летный состав проводил недостаточную работу, направленную на выполнение требований по обеспечению безопасности полетов, о чем свидетельствовало наличие значительного количества отклонений от нормативных документов и их нарушений.
Не вскрывались причины ошибок и нарушений летного состава по анализам средств сбора полетной информации, а также не проводился комплексный анализ качества техники пилотирования, о чем свидетельствовали материалы разборов за 1987-88 годы.
Прослушивание речевой информации проводилось эпизодически и бессистемно. Командный состав к проверочным полетам относился формально, замечания экипажам не давались, работа вытекающая из анализов проведенных полетов, не планировалась.
Недостаточное внимание командно-летным составом уделялось тренажерной подготовке экипажей, что подтверждало отсутствие анализа тренажерных полетов и учета отклонений в технике пилотирования и условных авиационных происшествий.
Эффективность проводимых разборов полетов в летных подразделениях была низкой вследствие малого процента посещаемости летного состава. Так например, из 99 экипажей в летном отряде присутствовало на разборе 16-24, работа с отсутствующими не была налажена. В материалах разборов отсутствовал анализ отклонений и нарушений в летной работе, в работе служб обеспечения полетов, их влияние на безопасность полетов. Несвоевременно доводилась до летного состава информация МГА о причинах АП.
Недостатки в организации летной работы являлись результатом низкой профессиональной подготовки части летного состава и низкой организующей роли руководящего состава летного отряда и управления. Только за последние 5 лет в Минском ЛО имели место 6 авиационных происшествий и все они произошли по вине личного состава.
В Белорусском УГА за этот же период произошло 21 авиационное происшествие, из них 14 по вине личного состава, 529 предпосылок к АП, из которых 202 по вине личного состава.
Не проводилась разъяснительная работа среди летного состава по исправлению ошибок при заходе на посадку методом ухода на второй круг, как единственно правильного решения, о чем свидетельствовало неоднозначное понимание летным составом требований приказа начальника Белорусского управления ГА от 31.12.87г. о предпосылке к авиационному происшествию, связанной с уходом на второй круг экипажа одного из КВС и его наказания.
Просматривались тенденции отвести на второй план вопросы безопасности полетов по сравнению с вопросами экономики. Так, например, имело место неоправданное укрупнение летных подразделений (в АЭ до 30 экипажей) при одновременном сокращении численности командно-летного состава.
Анализ метеорологических условий показал, что 27.02.88 полет по маршруту Тюмень-Сургут ВС Ту-134 № 65675 проходил по северо-восточной периферии антициклона. На подходе к аэродрому Сургут при снижении отмечались простые метеоусловия. По УКВ - каналу метеовещания аэропорта Сургут начитывалась следующая метеоинформация: 03 часа 20 минут - ветер у земли тихо, круг прогноз 310 град. 6 м/сек., видимость 8000, ясно - 19 град., 772 мм. курс посадки 251, сухая, сцепление 0,65 , без изменений.
Очередной прогноз по аэропорту Сургут с 04-13 час составлялся в 03 часа 02 мин., в котором период с 04 до 07 час. временами ожидался туман с видимостью 800м.
При подходе к аэродрому, по просьбе КВС Ту-134 № 65675, руководителям полетов было принято решение об изменении рабочего старта, при этом в нарушении НСД ГА-81, НМО ГА-82 и "Порядка метеонаблюдений..." метеонаблюдения с этим стартом организованы не были.
Аэропорт Сургут находится вблизи (4-5 км от ВПП с МК-251 град.) теплого открытого водоема площадью 2 кв.км в районе ГРЭС с большим выбросом дыма, что вызывает быстроменяющиеся местные микроклиматические процессы.
27.02.88 была малооблачная погода со слабым ветром у земли, в приземном слое (от 0 до 600 м) отмечалась приземная радиационная инверсия, которая является задерживающим слоем для пылевых частиц, промышленных примесей, продуктов горения и др. В этом слое инверсии происходило накапливание вышеуказанных аэрозолей, что могло вызвать помутнение атмосферы и ухудшение горизонтальной (полетной) видимости.
Полетная видимость в условиях индустриальных (радиационных) дымов, связанных с задерживающими слоями (инверсия, изотермия) исследована недостаточно, поэтому определить, насколько ухудшилось ее значение в этой инверсии не представляется возможным.
Прогнозирование и наблюдение индустриальных дымов на высотах нормативными документами МГА-Госкомгидромета не предусмотрено. Скоплению примесей способствовало также отсутствие горизонтального переноса.
Анализы аэросиноптической обстановки с учетом быстро меняющихся местных микроклиматических процессов свидетельствуют, что в районе аэродрома при заходе на посадку с МК-71 град. в приземном инверсионном слое могла образоваться непрогнозируемая индустриальная дымка, ухудшившая видимость. Степень изменения полетной видимости определить не представляется возможным из-за недостаточной изученности этого вопроса в метеорологии.
В ходе расследования АП 27.02.88 с самолетом Ту-134 № 65675 были вскрыты следующие недостатки в метеорологическом обеспечении полетов:
¨ нарушения требования НПП ГА-85, НМО ГА-82 и "Порядка метеонаблюдений..." в части организации метеонаблюдений на ВПП МК-71 град., где так же не был проведен контрольный замер фактической погоды после авиационного происшествия;
¨ нарушения требований НМО ГА-82 в части посекционного или раздельного включения источников света на щитах-ориентирах с места наблюдения;
¨ не было выполнено совместное МГА-Госкомгидромета указание от 29.02.84 об установке дополнительных датчиков ветра;
¨ рабочее место диспетчера СДП не было оборудовано ветроизмерительным прибором (НМО ГА-82);
¨ в информации, передаваемой по УКВ-радиоканалу, открытым текстом допускались отклонения при начитке прогноза на посадку от действующего основного (9-ти часового) прогноза погоды;
¨ не был отработан порядок наблюдения и записей в дневник погоды сведений от искусственных источников производственного дыма, имеются нарушения в записях шаропилотной книжки КАЭ-1;
¨ ОПН, ВПН не соответствовали нормам технологического проектирования, обзор для наблюдения был затруднен;
¨ метеовитрина для подготовки летного состава к полетам не соответствовала рекомендациям МГА и Госкомгидромета от 05.04.83.
В отчете группы УВД отмечается, что в процессе захода на посадку самолета Ту-134 № 65675 по системе РСП диспетчер ПДП осуществлял УВД в соответствие с требованиями нормативных документов.
Согласно данным радиообмена и МСРП-12-96, отклонения самолета по курсу и глиссаде не превышали предельно-допустимых отклонений на участке от точки входа в глиссаду до момента пролета БПРМ. При пролете ДПРМ самолет находился левее курса 20м и выше глиссады 15 м.
В 04 часа 07 минут 01 секунду диспетчер ПДП сообщил экипажу: "675, ближний, курс 70, выше 15", - а в 04 часа 07 минут 09 секунд: "675, удаление 500, полоса перед Вами".
Диспетчер ПДП в 04 часа 07 минут 24 секунды, обнаружив по посадочному радиолокатору смещение самолета влево и тенденцию к набору высоты, дал экипажу указание: "675, по прямой 200". Это указание было вызвано обеспокоенностью за благополучный исход полета, ввиду неестественного перемещения радиолокационной отметки от самолета в зоне, контролируемой посадочным радиолокатором, но не используемой для определения точного местонахождения воздушных судов.
Диспетчер ВСДП не имел возможности определить не только величину бокового уклонения самолета при пролете им торца ВПП, но и сам факт бокового уклонения, т.к. контуры самолета в темноте не просматривались, а огни самолета не на что было спроецировать.
В период с 03.00 до 04.00 5 марта 1988 года на аэродроме Сургут был проведен эксперимент, ставивший целью выяснить, можно ли определить факт отклонения самолета от оси ВПП диспетчерами СДП и ВСДП. Эксперимент подтвердил, что с достаточной степенью достоверности определить факт отклонения в условиях темного времени суток невозможно.
Диспетчер СДП, находясь на КДП, не имел возможности определить факт бокового уклонения самолета по тем же причинам, что и диспетчер ВСДП.
В ходе расследования выявлено несоответствие требований НПП ГА-85, Технологии работы диспетчера СДП, требованиям НСД ГА-81 в части контроля за движением ВС на участке БПРМ - ВПП.
При обнаружении авиационного происшествия с самолетом Ту-134 № 65675 руководитель полетов, в нарушение требований НПП ГА-85, не организовал контрольный замер погоды с ВПН на ВСДП 71 град., а сделано это было на ОПН СДП 251 град.
Приложение 7.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения аэропорта Сургут с экипажем самолета Ту-134 65675 и переговоров по ГГС диспетчерских пунктов.
| Время | Кто работает | Текст |
| РЦ - Запад | ||
| 03.39.39 | Э | Сургут-контроль, 65675, высота 9100 метров, вошел в зону. |
| Мамонтово 48 минут, схема прибытия 56, запасной Нижневартовское. | ||
| 03.39.54 | Д | 65675, Сургут-контроль, 280 удаление, на трассе, следуйте 9100, снижение по расчету экипажа на Мамонтово 5100. |
| 03.40.07 | Э | 675 какую высоту? |
| 03.40.10 | Д | не понял. |
| 03.40.12 | Э | Какую высоту на Мамонтово? |
| 03.40.15 | Д | 5,100 |
| 03.40.17 | Э | 675 понял, 5100 Мамонтово, начало снижения доложу. Будьте добры, обеспечьте нам 71 курс посадочный. |
| 03.40.29 | Д | 675, отработайте на 129,3 с подходом. |
| 03.40.33 | Э | Вас понял,сейчас отработаю. |
| ДПП | ||
| 03.40.53 | Э | Подход, 65675. |
| 03.40.58 | Д | 65675, Сургут-Подход. |
| 03.41.01 | Э | 675, доброе утро, прибываем к вам на схему 56 минут, запасной Нижневартовское экипаж просит обеспечить курс 71. |
| 03.41.21 | Д | Минуту, уточним. |
| 03.41.23 | Э | Хорошо, уточните, на связи. |
| ДПП-СДП | ||
| 03.41.28 | Д-П | Маленький Туполек просит обеспечить 71. |
| 03.41.41 | Д-С | Чего это к нам, если по локатору заведут, то пожалуйста . |
| 03.41.47 | Д-П | Начальник есть какой-нибудь? |
| 03.41.54 | Д-С | Есть, приглашаю РП. |
| 03.42.14 | Д-С | По локатору можно, говорит. |
| 03.42.26 | Д-С | Сережа, ты понял меня? |
| 03.42.29 | Д-П | Понял, понял. |
| 03.42.30 | Д-С | Это полосу переключать надо. |
| 03.42.33 | Д-П | Чего? |
| 03.42.34 | Д-С | Михалычу скажи там, полосу пускай переключает. |
| 03.42.35 | Д-П | Ну, с 71 он заведет. |
| 03.42.41 | Д-С | Ясненько. |
| РЦ-Запад | ||
| 03.41.26 | Д | 675, расчетное Мамонтово еще раз повторите. |
| 03.41.42 | Э | 48 минут, 675. |
| 03.41.44 | Д | Понял, 5100 не низко вам будет на Мамонтово? |
| 03.41.53 | Э | Не понял. |
| 03.42.00 | Д | Да все, ничего, понятно. |
| 03.42.03 | Э | А, ясно. |
| ДПП | ||
| 03.42.47 | Д | 675, 71 рассчитывайте. |
| 03.43.01 | Д | 675, подход. |
| РЦ - Запад | ||
| 03.43.07 | Д | 675, не слышите подход, да? |
| ДПП | ||
| 03.43.12 | Э | Подход, 65675, как наша просьба? |
| 03.43.17 | Д | 675, добро, 71 рассчитывайте. |
| 03.43.20 | Э | Понял, рассчитываем 71, спасибо. |
| ДПП-ДПК | ||
| 03.43.54 | Д | С шестого 65675 в 56 минут. |
| РЦ - Запад | ||
| 03.47.35 | Э | 675, расчетное снижение 47. |
| 03.47.38 | Д | 675, снижайтесь 1800, пролет Мамонтово доложите подходу на 129.3. |
| 03.47.47 | Э | 675, снижаюсь, занимаю 1800 Мамонтово 129.3. |
| ДПП | ||
| 03.58.01 | Э | Сургут-Подход, 65675, 3900 на снижении Мамонтово, занимаем 1800. |
| 03.06.11 | Д | 675, Удаление 80, посадочный 71, снижайтесь, 1200 к четвертому. |
| 03.56.19 | Э | 675, снижаюсь к четвертому 1200, пускай перестроят привода, системку. |
| 03.56.29 | Д | 675, по локатору вас заведем. |
| 03.56.32 | Э | 675, не возражаю. |
| ДПК | ||
| 04.00.16 | Э | Сургут-Круг, 65675, 1200, заход по локатору курс 355. |
| 04.00.25 | Д | 65675, Сургут-Круг, заход по локатору разрешаю. Эшелон перехода 1200, по давлению 772 снижайтесь ш-ш-ш 500 к четвертому. |
| ДПП | ||
| 04.00.35 | Д | 675, с кругом работайте 120.3. |
| 04.00.40 | Э | 675, 120.3. |
| ДПК | ||
| 04.00.43 | Э | 675, давление 772, 600 к четвертому. |
| 04.01.59 | Э | 772, на курсе 355 следуем, по локатору. |
| 04.02.04 | Д | 675, понял. |
| 04.02.06 | Э | Удаление какое? |
| 04.02.08 | Д | 675, курс 360. |
| 04.02.18 | Э | 675, 360 курс. |
| 04.03.10 | Д | 675, работайте с посадкой 120.8. |
| 04.03.15 | Э | 675, с посадкой 120,8. |
| ПДП | ||
| 04.03.21 | Э | Сургут-посадка, 65675,500 метров. |
| 04.03.26 | Д | 65675, Сургут-посадка, удаление 17, правее 3200. |
| 04.03.33 | Э | 675, понял, 3200 правее. |
| 04.03.37 | Д | 675, выполняйте четвертый. |
| 04.03.41 | Э | 675, выполняю четвертый. |
| 04.04.14 | Д | 675, посадка, удаление 14, правее 120, курс 64. |
| 04.04.20 | Э | 675, 124 курс. |
| 04.04.23 | Д | 64, шура четыре. |
| 04.04.25 | Э | шура четыре. |
| 04.04.39 | Д | 675, удаление 12, на курсе, курс 66. |
| 04.04.47 | Э | 675, понял. |
| 04.05.03 | Д | 675, удаление 10, курс 70, подходите к глиссаде, снижайтесь. |
| 04.05.09 | Э | 675, понял. |
| СДП - СДП71 | ||
| 04.05.03 | С курсом 71 заходит. | |
| 04.05.10 | Ясно, свободно. | |
| ПДП | ||
| 04.05.29 | Э | 675, снижаюсь, шасси выпущены, к посадке готов. |
| СДП - ПДП | ||
| 04.05.32 | Свободна. | |
| ПДП | ||
| 04.05.33 | Д | 675, курс 74, удаление 8, левее 80, на глиссаде, посадку разрешаю. |
| 04.05.41 | Э | 675, посадку разрешили. |
| 04.05.44 | Д | 675, курс 76. |
| 04.05.49 | Э | Понял. |
| 04.05.58 | Д | 675, удаление 6, левее 40, на глиссаде. |
| 04.06.12 | Д | 675, курс 72. |
| 04.06.28 | Д | 675, курс 74, дальний, левее 20, выше 15. |
| 04.06.36 | Д | 675, удаление 3, левее 20, курс 74, выше 10. |
| 04.06.48 | Д | 675, удаление 2, на курсе, выше 10. |
| 04.06.53 | Д | Выше 15. |
| 04.07.01 | Д | 675, ближний, курс 70, выше 15. |
| 04.07.09 | Д | 675, удаление 500, полоса перед вами. |
| 04.07.20 | Д | |
| 04.07.24 | Д | 675, по прямой 200. |
| 04.07.30 | шум. |