ЗАДАНИЕ № 92

 

Саша Г., 11 месяцев, поступил в нефрологическое отделение детской больницы в связи с появлением распространенных отеков и изменениями в анализах мочи в виде протеинурин.

Ребенок от молодых и здоровых родителей, первой, нормально протекавшей беременности. Родился в срок. Масса тела при рождении – 3500 г, длина – 54 см. В период новорожденности перенес везикулопустулез, в двухнедельном возрасте – ОРВИ, по поводу чего проводилось лечение пенициллином. В возрасте 7 мес повторно перенес ОРВИ. Ребенок до 1 мес. развивался хорошо, находился на естественном вскармливании.

Настоящее заболевание началось 2 недели назад, когда повысилась температура тела до 37,2 °С. Ребенку был назначен ампициллин. Через 3 дня появилась пятнисто-папулезная сыпь на туловище, что было расценено как аллергическая реакция на применение ампициллина. Через неделю у ребенка появились отеки и олигурия. Постепенно отеки распространились на область лица, конечностей, переднюю брюшную стенку; отмечалась рвота 2–3 раза в сутки. Мальчик был госпитализирован сначала в районную больницу, а затем переведен в нефрологическое отделение с диагнозом при направлении: «нефрит».

Общее состояние при поступлении и в последующие дни оценивалось как тяжелое. Ребенок вялый, адинамичный. Масса тела 12,7 кг. Температура тела 37,2 °С. Кожные покровы бледные, отмечались распространенные отеки лица, конечностей, поясницы, передней брюшной стенки, мошонки; выявлены асцит, гидроторакс. В легких выслушивались среднепузырчатые влажные хрипы, в подлопаточной области – дыхание резко ослаблено. Границы относительной тупости сердца расширены влево. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС – 160 в мин, АД – 140/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пальпировался край печени – ровный, эластичный, выступающий из под реберной дуги на 5 см. Суточное количество мочи – 50–70 мл. Стул оформленный, 1 раз в сутки.

Анализ крови: эр. – 4,46х10¹²/л, Нb – 146 г/л, тр. – 213х10⁹/л, л. – 7,7х10⁹/л, э. – 3%, п. – 4%, с. – 25%, лимф. – 63%, мон. – 5%, СОЭ – 62 мм/ч. Некоторые показатели биохимического исследования сыворотки крови: мочевина 11,7 ммоль/л, остаточный азот 32,13 ммоль/л, α-липопротеиды 27,2 г/л, холестерин – 17,2 ммоль/л, фибриноген – 6,0 г/л, общий белок – 50,0 г/л, альбумины – 19%, глобулины – 81%;из них α1 – 47,2%, α2 – 30,6%, γ–5,1%. LЕ-клетки в крови не обнаружены.

В первые дни пребывания в больнице развившийся у ребенка нефротический синдром с гипертензией расценивался как проявление первичного гломерулонефрита. Назначено лечение: постельный режим, диета с исключением поваренной соли, антибактериальная терапия, витамины, дибазол, эуфиллин, из диуретических препаратов – лазикс внутривенно, фуросемид, преднизолон, гепарин, курантил.

В процессе наблюдения за ребенком отмечалось необычное течение заболевания В пользу этого свидетельствовали: торпидность течения почечного синдрома, периодическое появление петехиальной сыпи на коже туловища и конечностей, постепенное нарастание признаков сердечной недостаточности (одышка – ЧД до 60 в мин, тахикардия – ЧСС до 220 уд/мин), расширение границ сердца влево. АД оставалось стойко повышенным до 150/80 мм рт. ст. Отмечалась гепатомегалия; стали наблюдаться диспепсические явления, признаки энтероколита. Держались протеинурия (до 16,5 г/л), эритроцитурия, азотемия. Нарастали заторможенность в дневное время, бессонница ночью, появился тремор конечностей. Васкулит начался с клинических признаков поражения почек в виде смешанной формы нефротического синдрома с последующим включением поражения легких, сердца, кожи, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. После уточнения диагноза добавлены хлорбутин, сердечные гликозиды, препараты калия; продолжалась посиндромная терапия. После коротких периодов улучшения, во время которых уменьшился отечный синдром и улучшились показатели работы сердца, самочувствие ребенка вновь ухудшилось. В последние дни жизни у мальчика стала усиливаться неврологическая симптоматика: усилился тремор конечностей, появилось беспокойство, еще больше нарушился сон. Заболевание прогрессировало, и затем последовала смерть при явлениях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

 

ВОПРОСЫ

 

1. Выделите ведущие синдромы

2. Какие изменения выявлены при лабораторном обследовании?

3. Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае?

4. Что на Ваш взгляд спровоцировало развитие основного заболевания?

5. Что включает в себя понятие «нефротический синдром»?

6. Каковы основные принципы терапии нефритического синдрома?

 

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №92