Глава 5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

При оказании стоматологической помощи возможно развитие неотложных состояний и при этом врачу-стоматологу бывает сложно поставить точный нозологический диагноз. Терапия в подобных обстоятельствах носит обычно синдромальный характер. Неотложные мероприятия должны проводиться быстро и в соответствии с медицинскими стандартами.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

Ишемическая болезнь сердца проявляется приступом стенокардии и возможным развитием инфаркта миокарда.

Тактика оказания помощи:

1.Экстренная помощь при приступе стенокардии состоит во-первых в прекращении всех стоматологических мероприятий, удалении инородных предметов из полости рта, размещение пациента в полулежачем положении, измерение АД и ЧСС.

2. Назначение нитроглицерина под язык (1 таблетку 0,5 мг или 1-2 ингаляции). Эффект нитроглицерина развивается в течение 2-3 минут, при его отсутствии в течении 5-7 минут необходимо повторить прием препарата в той же дозе (или вдвое большей) под контролем АД и ЧСС.

Можно использовать сублингвально изосорбида динитрат (1 таблетка 10 мг или спрей 1-2 ингаляции). Изосорбида динитрат действует более продолжительно, что важно при необходимости транспортировки больного в стационар.

При прошествии приступа следует оставить больного под наблюдением и обязательную консультацию кардиолога.

Если повторный прием нитратов не купировал приступ, следует принять меры для экстренной госпитализации больного. Для купирования болевого синдрома в этой ситуации применяют наркотические анальгетики – лучше всего в/в ввести 1 мл 1% раствора морфина.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Это внезапное резкое повышение АД, требующее немедленной коррекции.

Целью купирования криза является постепенное снижение АД. Быстрое и резкое снижение АД опасно развитием ишемии мозга, сердца и почек.

Необходимо, чтобы АД в течение часа снизилось на 20-25% от исходного.

Мероприятия осуществляются в следующей последовательности:

1.Прекращение стоматологической помощи, удаление из ротовой полости инородных предметов, измерении АД и ЧСС, размещение больного в полулежачем положении.

2.При неосложненном кризе возможно использование пероральных препаратов короткого действия. АД должно быть снижено на 20% в течении часа и приближено к неопасным величинам (160/100 мм.рт.ст) в течение 12-24 часов.

В дальнейшем назначаются средства базисной терапии гипертонической болезни. Препаратами выбора при неосложненном кризе являются ингибитор АПФ (каптоприл), блокатор кальциевых каналов (нифедипин), b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол).

3.При осложненном гипертоническом кризе требуется срочная консультация специалистов (кардиолога, терапевта, невропатолога), то есть вызов «неотложки». Препаратами выбора в этой ситуации на доклиническом этапе являются клонидин (клофелин, гемитон), диуретики (чаще используют фуросемид в/в), иногда ганглиоблокаторы (для быстрого снижения АД и уменьшения нагрузки на сердце).

НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Нарушения частоты и ритмичности сокращений отделов сердца могут проявляться тахикардией (более 100 в 1 мин.), брадикардией (урежение до 60 в 1 мин. и менее), экстрасистолией, мерцательной аритмией.

Аритмия может быть бессимптомной, но может проявляться сердцебиением, ощущением перебоев, снижением АД, обмороком, развитием отёка лёгких, приступами стенокардии.

Неотложная терапия аритмий показана: при субъективно плохой переносимости, при выраженных нарушениях гемодинамики, при неблагоприятном прогнозе (возможном инфаркте миокарда).

Тактика оказания помощи:

1.Прекращение стоматологического вмешательства, удаление инородных предметов из полости рта, придание больному полулежащего положения, измерить АД и ЧСС.

2.Необходима срочная консультация кардиолога для решения вопроса об объёме оказания помощи или, при отсутствии гемодинамических нарушений (ЧСС 50–120 в 1 мин.) и хорошем состоянии больного, после регистрации ЭКГ и консультации кардиолога решение вопроса о возможности продолжения стоматологической помощи.

3.При брадикардии в сочетании с гемодинамическими нарушениями возможно в/в введение раствора атропина (0,1%–0,3-1мл) и направление больного на госпитализацию.

4.При тахикардиях с неправильным ритмом необходим контроль АД, ЧСС и госпитализация.

При приступе пароксизмальной тахикардии (ритм правильный, ЧСС более 150 в 1 мин.) со стабильным АД более 100 мм рт. ст. возможно внутримышечное введение лидокаина до 200мг (10%–2мл). Необходима госпитализация.

Острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность.

Клинически, острая левожелудочковая недостаточность проявляется чувством удушья с сопутствующим ощущением давящей боли в груди, кашлем, часто с выделением розовой пенистой мокроты, хрипами в лёгких, слышимыми иногда на расстоянии (клокочущее дыхание). Возникновение этих симптомов связано с застоем крови в малом круге кровообращения, пропотеванием жидкости в интерстициальную ткань лёгких, а затем в альвеолы (отёк лёгких).

Тактика при оказании помощи:

1.Прекращение всех стоматологических вмешательств, удаление инородных предметов, удаление инородных предметов из ротовой полости, придание больному сидячего положения, измерение АД и ЧСС, а также обеспечение участия в оказании помощи кардиолога и госпитализации.

2.Начинают терапию с применения наркотического анальгетика морфина (в/в по 2–5мг), повторно через 10-15 минут (нельзя при дыхании типа Чейна-Стокса и поверхностном дыхании, при отсутствии одышки). Для уменьшения застоя в лёгких (при нормальном или повышенном АД) в/в струйно вводят фуросемид (2%–3-4мл).

3.Уменьшение венозного возврата крови к сердцу с помощью венозных вазодилататоров ( при нормальном или повышенном АД) – сублингвально назначают 1–2 таблетки нитроглицерина, повторяют через 10 минут. Можно использовать аэрозоль изосорбида или таблетки сублингвально однократно.

4.При кардиогенном щоке (низкое АД) разгрузку миокарда сочетают с в/в капельным введением допамина в дозе 5мкг/кг в минуту; при систолическом давлении ниже 60 мм рт. ст. вводят капельно норэпинефрин.

5.Ингаляции кислорода с противовспенивающим средством (этиловый спирт).

Приступ бронхиальной астмы.

Приступ бронхиальной астмы проявляется одышкой, удушением, свистящим дыханием с затруднённым выдохом, кашлем, вынужденным положением, сокращением дыхательной мускулатуры.

Причина состояния – острая бронхообструкция (бронхоспазм и скопление вязкого секрета).

Тактика оказания помощи:

1.Прекращение всех стоматологических вмешательств, удаление инородных предметов из ротовой полости, придание больному сидячего положения, обеспечение доступа свежего воздуха, исключение (или ограничение) контакта с провоцирующими факторами.

2.Для купирования приступа бронхоспазма и восстановления проходимости дыхательных путей в кратчайшие сроки необходимо ввести ингаляционно (1-2 вдоха) с помощью дозирующих ингаляторов селективные β₂-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

При отсутствии эффекта после одной ингаляции необходимо вводить повторно (каждые 20 минут 1-2 вдоха), но не более трёх раз в течение 1 часа (до улучшения состояния). Завершить манипуляцию полосканием полости рта во избежание резорбтивных эффектов.

3.При непереносимости β-адреномиметиков используют ингаляции м-холиноблокаторов (например, ипратропия бромида в виде дозированного аэрозоля 2–3 вдоха). Действие развивается медленнее и по активности уступает действию β-адреномиметиков. При необходимости ингаляцию повторяют через 30 минут.

4.При отсутствии ингаляционных средств или невозможности использования ингаляторов рекомендуется ввести в/в медленно 10 мл 2,4% раствор аминофиллина.

5.При затянувшемся приступе бронхиальной астмы необходима консультация терапевта и госпитализация. При астматическом статусе обязательно капельное введение глюкокортикоидов (90–120 мг преднизолона или 200 мг гидрокортизона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Острые аллергические реакции. Анафилактический шок.

Острые аллергические реакции являются иммунными реакциями немедленного типа на экзогенные аллергены. К лёгким и средней тяжести аллергическим реакциям немедленного типа относятся крапивница и ангионевротический отёк (отёк Квинке), к тяжёлым – анафилактический шок.

Анафилактический шок проявляется артериальной гипотензией, оглушённостью или потерей сознания, коллапсом, нарушением дыхания вследствие отёка гортани, или бронхоспазма. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности (бронхоспазм и отёк лёгких) и острой сердечной недостаточности (коллапс, гиповолемия, отёк лёгких).

Тактика оказания помощи:

1.При подозрении на анафилактический шок больного необходимо положить горизонтально с приподнятыми ногами, голову положить на бок.

2.Место инъекции предполагаемого аллергена обкалывают раствором адреналина (0,1%– 0,3мл) или накладывают жгут выше места инъекции.

3.Препаратом выбора при анафилактическом шоке является эпинефрин (адреналин), который вводят в/в (0,1% раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия) медленно или капельно под контролем АД.

4.При нестабильном АД внутривенно вводят глюкокортикоиды (60 – 150мг преднизолона или 200мг гидрокортизона).

5.Коррекция гиповолемии (восполнение объёма циркулирующей крови) достигается введением солевых и коллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия 500–1000мл, декстран 400мл)

Обморок.

Это внезапная потеря сознания, носит кратковременный характер, обусловлена временной ишемией мозга.

Симптомы.

Бледность, холодные конечности, редкое поверхностное дыхание, слабый пульс, низкое АД.

Тактика оказания помощи:

1.Обычно проходит самостоятельно.

2.Облегчают восстановление состояния горизонтальное положение больного с приподнятыми ногами и свободный приток свежего воздуха, ингаляция с тампона нашатырного спирта (рефлекторно возбуждает жизненно важные центры), растирание ног, согревание пациента грелками, горячий сладкий чай. Не следует торопиться с подъёмом больного; при хорошем самочувствии разрешить сесть и только потом попытаться встать.

3.При брадикардии можно ввести 0,1% раствор атропина 0,5–1мл; при низком АД вводят фенилэфрин (мезатон) 1% раствор 0,5–1мл в/в.

Эпилепсия (эпилептический припадок).

Припадок эпилепсии может развиться внезапно или после предвестников (ауры) моторных, психических или звуковых.

Наибольшую опасность представляют судорожные формы эпилепсии (генерализованные судороги – grand mal).

Припадок имеет 3 фазы: тонические судороги (преобладает тонус разгибателей, продолжается 30 секунд); клоническая фаза судорог ( подёргивание и рук и ног, возможно, прикусывание языка) продолжается 1–2 минуты; дыхание становится ровным, наступает глубокий сон, сознание отсутствует, продолжается 30–40 минут. Судорожные припадки могут повторяться.

Тактика оказания помощи:

1.При одиночном судорожном припадке лекарственные вещества не используют.

2.Необходимо удалить из ротовой полости все предметы (инструменты и зубные протезы), обеспечить проходимость дыхательных путей (вставить воздуховод, удалить скопление слизи). Следует предупредить возможность травмы, но больного не удерживать и не будить.

3.При повторных припадках (эпилептическом статусе) необходима госпитализация. Для купирования судорог вводят в/в 2мл 0,5% раствора диазепама в 20мл 40% раствора глюкозы. Если судороги продолжаются, через 15 минут препарат вводят повторно.