ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕГИОНАРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
Средства, воздействующие на регионарный кровоток различаются по происхождению, применению, особенностям фармакологического действия.
1. Средства, применяемые при нарушении коронарного кровотока.
2. Средства, применяемые при нарушении мозгового кровотока.
ИБС – заболевание, обусловленное снижением коронарного кровотока. Проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кровоснабжении и возможной величиной притока крови к нему по измененным коронарным артериям.
ИБС (коронарная недостаточность) опасна осложнениями, которые приводят к инвалидности и даже смерти: инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность.
Лекарственные средства для лечения ИБС должны устранять несоответствие между кислородным запросом миокарда и возможностью его обеспечения. Вместе с тем при лечении ИБС используются препараты, повышающие переносимость миокардом гипоксии (пиридоксилат), улучшающие реологические свойства крови, антиатеросклеротические средства, антиагреганты, а также транквилизаторы, аналгетики и т.д.
Классификация по характеру влияния на обеспечение миокарда кислородом.
1. Средства, увеличивающие коронарный кровоток (↑ доставку О2 к сердцу)
· миотропные смазмолитики: дипиридамол (курантил), эуфиллин
· рефлекторного действия: валидол
· β-адреномиметики: нонахлазин, оксифедрин
2. Средства, уменьшающие работу сердца (↓ О2 запрос миокарда)
· β-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин), атенолол, метопролол
· брадикардические препараты: ивабрадин, алинидин
3. Средства, уменьшающие работу сердца и увеличивающие доставку кислорода
· органические нитраты: нитроглицерин (сустак, нитронг), изосорбида динитрат (нитросорбид, кардикет), изосорбида мононитрат (изомонат, моносан, эвокс), эринит
· блокаторы кальциевых каналов L-типа: верапамил (изоптин), дилтиазем
разные средства: амиодарон (кордарон), никорандал, молсидомин (сиднофарм)
Кроме того, при лечении стенокардии используются кардиопротекторные средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии: триметазидин (предуктал).
Средства, увеличивающие коронарный кровоток, обычно непосредственно воздействуют на гладкие мышцы сосудов, вызывая их расширение. Однако возможны и другие механизмы развития этого эффекта: 1) накопление в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ (например, аденозина). Так оказывает свое действие дипиридамол (ингибитор аденозиндезаминазы); 2) рефлекторное устранение спазма коронарных сосудов (Валидол – за счет раздраженя холодовых рецепторов полости рта); 3)изменение обменных процессов: при повышении потребности сердца в О2 коронарные сосуды расширяются, что наблюдается при введении эуфиллина; 4) устранение спазма коронарных сосудов за счет угнетения центральных коронаросуживающих рефлексов (нитроглицерин, морфин). Применение препаратов влияющих преимущественно на коронарный кровоток, рационально только при вазоспастической форме ИБС, т.к. при атеросклерозе коронарных сосудов эти препараты могут вызывать «синдром обкрадывания» - ухудшение кровоснабжения ишемизированных тканей. Это позволяет применять их (в частности дипиридомол) для диагностики скрытой коронарной недостаточности.
Уменьшения работы сердца и соответственно потребности его в кислороде можно достичь за счет снижения силы и частоты сердечных сокращений. Это происходит при блокаде β-адренорецепторов сердца (пропранолол, атенолол), а также при избирательном блоке смешанного Na+-K+- входящего тока синусного узла (ивабрадин).
К препаратам, одновременно снижающим работу сердца и увеличивающим доставку кислорода к нему относятся, прежде всего, органические нитраты. Препараты этой группы применяются как для купирования приступа стенокардии (нитроглицерин), так и для профилактики возникновения этих приступов (нитроглицерин продленного действия, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). При метаболизме органических нитратов высвобождается оксид азота (NO) в результате чего увеличивается содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов. Это приводит к снижению содержания кальция и расслаблению гладких мышц, при этом снижается системное артериальное и венозное давление, что в свою очередь приводит к снижению пред- и постнагрузки на сердце. Таким образом, существенно сокращается потребность сердца в кислороде. Кроме того, органические нитраты расширяют крупные коронарные сосуды, устраняя их спазм и стимулируют коллатеральное кровообращение. Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. Побочные эффекты нитратов: головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружения, возможны покраснение лица и ощущение жара, выражены в большей степени у нитроглицерина. При длительном непрерывном приеме нитратов возможно развитие толерантности ( в т.ч.перекрестной).
Нитритоподобным действием обладают препараты никорандил и молсидамин. Однако механизм их действии значительно шире. Никорандил кроме высвобождения NO активирует калиевые каналы, вызывая дополнительный сосудорасширяющий эффект. Молсидомин при метаболизме образует два разных метаболита, которые высвобождают NO. Поэтому толерантность к этим препаратам развивается в меньшей степени, чем к нитратам.
Блокаторы кальциевых каналов нарушают проникновение ионов кальция в экстрациллюлярное пространство миокардиоцитов и мышечных элементов сосудистой стенки через медленные кальциевые каналы L-типа. При этом сила и частота сердечных сокращений уменьшается, а коронарные сосуды расширяются. К антиангинальным средствам этой группы относятся, в первую очередь, производные фенилалкинамина (верапамил) и бензотиазепина (дилтиазем). Нифедипин и другие производные дигидроперидина сердечный выброс не уменьшают. Эти вещества расширяют коронарные сосуды и относятся к препаратам, повышающим доставку кислорода к миокарду. В связи с выраженным коронарорасширяющим эффектом нифедипин показан при вазоспастической форма ИБС.