ГТ-зависимое ППС

■ Идиопатический (спорадический или семейный) вариант забо­левания. В семейном анамнезе у этих детей имеются указания на раннее или преждевременное половое развитие у родственников. Половое созревание начинается в сроки, близкие к физиологи­ческому пубертату, имеется ранний скачок роста и развития мо­лочных желез. Пубертатные значения ЛГ, ФСГ, эстрадиола либо пубертатный ответ на стимуляцию гонадотропин-рилизинг-гор-мона при отсутствии органической и функциональной патоло­гии ЦНС.

■ Неопухолевый вариант заболевания встречается у больных, имев­ших в анамнезе указания на посттравматические (включая родо­вую травму), поствоспалительные или врожденные изменения ЦНС, перенесенную инфекцию во внутриутробном периоде жизни (цитомегало- и герпесвирусная инфекция, токсоплазмоз, сифи­лис, туберкулез, саркоидоз), в младенчестве и раннем детстве (менингиты, арахноидиты, энцефалиты, абсцессы или гранулематозные поствоспалительные процессы). В психоневрологичес­ком статусе имеются признаки органического психосиндрома: повышенная возбудимость, эмоциональная расторможенность. При неврологическом обследовании выявляют симптомы пора­жения ЦНС неспецифического характера.

Опухолевый вариант заболевания формируется в результате рос­та гипоталамической гамартомы, глиомы, эпендимомы, арахноидальной или паразитарной кисты дна III желудочка, аденомы и кисты гипофиза, пинеаломы, очень редко — на фоне развития краниофарингиомы. Отличительной особенностью большинства опухолей является доброкачественный и медленный рост в по­лость желудочка с ограниченным контактом со стенкой III желу­дочка в виде узкой ножки. Симптомы, возникающие при разви­тии опухолей, однотипны и обусловлены местом прикрепления, размерами и степенью нарушения оттока ликвора. Опухоли не­больших размеров, помимо ППС, могут клинически проявиться только приступами головных болей с большими светлыми про­межутками. У детей на высоте приступа головной боли иногда наблюдаются общая слабость, вычурная поза вследствие децеребрационной ригидности, насильственный смех (при располо­жении опухоли близко к области, осуществляющей моторную регуляцию смеха). Еще реже наблюдаются эпилептиформные припадки с вазомоторными нарушениями и чувствительным раз­дражением (ознобоподобное дрожание в виде кратковременных па­роксизмов, обильное потоотделение, повышение температуры тела от субфебрильной до 38—39 "С, реже потеря сознания и тонические судороги). Психические расстройства проявляются скованностью и апатией, но возможно развитие приступов двигательного бес­покойства. Прямым следствием гидроцефально-гипертензионного синдрома являются разнообразные симптомы выпадения зрения за счет отека сосков, поражения перекреста зрительных нервов или патологического раздражения черепно-мозговых, в первую очередь глазодвигательных, нервов (анизокория, парез взора вверх и др.). Множественные глиомы, в том числе исходящие из гипоталамических ядер, могут вызвать ППС у больных с нейро-фиброматозом (болезнь Реклингхаузена). Это заболевание, на­следуемое по аутосомно-доминантному типу, характеризуется множественным очаговым разрастанием скоплений нейроглии и элементов фиброзной ткани (проявляются на коже гладкими пятнами кофейного цвета или подкожными бляшками). При распо­ложении одной из многочисленных нейроглиом в области кли­тора может создаться ложное впечатление о маскулинизации на­ружных гениталий, т.е. о гетеросексуальном ППС. Характерными чертами являются пятнистость подмышечных впадин и множест­венность висцеральных поражений. Уже с 1-го года жизни выяв­ляются дефекты костей (кисты, искривления). Гантелеобразные утолщения корешков спинномозговых нервов могут вызывать ин­тенсивные боли, сковывающие движения ребенка. Возможны су­дороги, нарушение зрения, психическая отсталость. ППС у де­тей с нейрофиброматозом развивается как истинное полное ППС в первые годы жизни.

При органической церебральной патологии симптомы ППС, как правило, появляются позже или одновременно с развитием невро­логической симптоматики. Нередко совпадение по времени начала роста молочных желез и менархе. ГТ-зависимое ППС сопровожда­ется появлением всех полностью сформированных вторичных по­ловых признаков (Ма₄_₅/Р₄_₅ по Таннеру) и всегда завершается преж­девременным менархе. Хронологический возраст клинического дебюта заболевания колеблется от 8 мес до 6,5 лет. Среди всех де­вочек с ГТ-зависимым ППС лишь у 1/3 сохранены последователь­ность и темпы полового созревания. В первые годы развития забо­левания в клинической картине преобладают эстрогензависимые симптомы полового созревания при отсутствии андрогензависимых признаков (изосексуальная форма). Молочные железы умеренной степени зрелости (Ма₂ по Таннеру), как правило, появляются у де­вочек в 1—3 года жизни одновременно с обеих сторон. Раннее на­чало и быстрое прогрессирование вторичных половых признаков характерны для гипоталамической гамартомы. У ряда девочек забо­левание, начавшись с появления молочных желез (преждевремен­ное телархе), может длительное время не проявляться другими при­знаками полового созревания. Неполная форма ГТ-зависимого ППС нередко сохраняется до адренархе (6—8 лет), после чего быстро (за 1—2 года) возникают пубархе и менархе. При гормональном обсле­довании отмечается увеличение содержания эстрогенов на фоне повышенного исходного и стимулированного трипторелином уровня гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ). При ГТ-зависимом ППС раз­меры матки и яичников (объем свыше 3 мм, мультифолликулярные изменения структуры — появление более 6 фолликулов диаметром более 4 мм) соответствуют таковым у девочек пубертатного возрас­та. У менструирующих девочек с ППС объем обоих яичников и размеры матки соответствуют половозрелым показателям. У всех

больных с ГТ-зависимым ППС ускоренное развитие костной сис­темы приводит к опережению костным возрастом календарного возраста на 2 и более года и быстрому последующему закрытию зон роста^в [26]. В начале полового созревания эти девочки существенно опережают ровесниц по физическому развитию, но уже в подрост­ковом возрасте имеют диспластическое телосложение за счет ко­ротких конечностей и широкого костного таза, длинного позво­ночника и узкого плечевого пояса. Исключение составляют девочки с ГТ-зависимым ППС при синдроме Расселла—Сильвера. Это на­следственное заболевание характеризуется внутриутробной задержкой развития, нарушением формирования костей черепа (треугольное лицо) и скелета (выраженная асимметрия туловища и конечностей при низком росте) в раннем детстве. Заболевание протекает с умеренно избыточной продукцией гонадотропинов. Доношенные новорож­денные с этой патологией имеют недостаточную длину и массу тела (обычно менее 2000 г) и отстают от своих сверстников в росте на всех этапах жизни. Однако костный и календарный возраст у этих детей совпадает. Полная форма ППС появляется у девочек с синд­ромом Расселла—Сильвера к 5—6 годам жизни.

У девочек с полной формой ГТ-зависимого ППС психическое, эмоциональное и интеллектуальное развитие, несмотря на внешнюю взрослость, соответствует календарному возрасту [20].

Полные формы могут возникать у девочек с ГТ-независимым ППС, а также после лучевой и химиотерапии либо после оператив­ного лечения интракраниально расположенных опухолей мозга.