АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
Чтобы у нас было больше времени для личной беседы, мы просим Вас ответить на следующие вопросы. Отметьте, пожалуйста, те утверждения, которые, как Вам кажется, относятся к Вашему ребенку. Если Вы не можете или не хотите отвечать на какие-то вопросы, то просто оставьте соответствующую графу незаполненной. Вы можете быть уверены, что вся информация будет обрабатываться конфиденциально. Если у Вас возникнут какие-то замечания, внесите их в графу «Пояснения».
| Сейчас или прежде Вы замечали у ребенка... | Наличие симптома | Пояснения |
| Нарушения питания, боли в животе, рвота | ||
| Лишний или недостаточный вес | ||
| Запоры,поносы | ||
| Недержание кала или нежелание ходить в туалет | ||
| Недержание мочи ночью или/и днем | ||
| Сверхвысокая двигательная активность, непоседливость | ||
| Неловкость, часто ранит себя | ||
| Гримасничанье, подергивание и вздрагивание лица | ||
| Раскачивание туловищем, движения головой | ||
| Частые головные боли | ||
| Левшество или одинаковое использование обеих рук | ||
| Недостаточное зрение или слух | ||
| Речевые проблемы | ||
| Обмороки, нарушение кровообращения | ||
| Частые покраснения | ||
| Повышенная чувствительность кожи | ||
| Сексуальные проблемы или необычные особенности | ||
| Сильное желание сосать | ||
| Кусание ногтей, выдергивание заусенцев, выковыривание | ||
| Жевание предметов, закручивание волос | ||
| Скрежетание зубами | ||
| Особое желание спать, повышенная потребность в отдыхе | ||
| Нарушения сна, кошмарные сновидения | ||
| Частое желание спать с родителями | ||
| Страх темноты, спит только со светом |