Билет №57.

1. В послевоенные годы благодаря трудам В. И. Казанского, Б. В. Петровского, С. С. Юдина успешно развивается хирургия пищевода. Н. Н. Бурденко создал нейрохирургию, А Н. Бакулев, П. А. Куприянов, Ф. Г. Углов разработали и внедрили операции на легких при раке, туберкулезе и различных хронических воспалительных процессах. Одно из выдающихся достижений отечественной науки - разработка операций на сердце при врожденных и приобретенных пороках, осуществленных А. Н. Бакулевым, А. А. Вишневским, Н. М. Амосовым, Б. В. Петровским. За последние годы особых успехов добилась сосудистая хирургия: операции на аорте и крупных сосудах стали возможными благодаря работам Б. В. Петровского и В. С. Савельева. Современные достижения в хирургии неотделимы от успехов анестезиологии и реаниматологии (А. В. Вишневский, И. С. Жоров).

Достижения отечественной техники позволили создать механические сшивающие аппараты самого различного назначения, которые называют "советские спутники в хирургии", специальные операционные с повышенным давлением (барооперационные), сложные диагностические приборы.

Таковы основные этапы развития хирургии. На очереди широкое внедрение трансплантации органов и тканей, имплантации приборов и аппаратов, заменяющих функции органов и тканей (искусственная почка, поджелудочная железа, сердце, водитель ритма). Первые шаги в решении этой трудной проблемы уже сделаны.

2. 1. Гравиметрический метод.

Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих сатфеток, тампонов, шариков, простыней, халатов. Полученную величину увеличивают на 50% и суммируют с объемом крови, находящейся в банке электроотсасывателя. Погрешность метода составляет 10-12%.

2. По индексу Альговера-Брубера (шоковый индекс).

Индекс Альговера-Брубера - отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. Увеличение индекса на каждую 0,1 соответствует потери крови 0,2 л. Погрешность метода составляет 15%.

3.Ориентировочно объем кровопотери можно определить в зависимости от локализации травмы.

4. По плотности крови в соответствии с уровнем гемоглобина и/или гематокрита.

3. Перелом ребер – самое распространенное повреждение грудной клетки. Переломы ребер составляют около 16% от общего числа переломов. У пожилых людей переломы ребер встречаются чаще, что обусловлено возрастным уменьшением эластичности костных структур грудной клетки.

Неосложненные переломы одного-двух ребер хорошо срастаются и сами по себе не представляют угрозы для жизни и здоровья человека. Основная опасность при этой травме связана с нарушением дыхания, повреждением внутренних органов и развитием сопутствующих осложнений. Неосложненные переломы ребер встречаются в 40% случаев. Остальные 60% сопровождаются повреждением плевры, легких и органов сердечно-сосудистой системы.

Множественные переломы ребер – серьезная травма, представляющая опасность как из-за возможного развития плевропульмонального шока, так и из-за резко возрастающей вероятности возникновения опасных для жизни осложнений.

Анатомия

Грудь – это верхняя часть человеческого туловища. Костный каркас, защищающий сердце и легкие, называется грудной клеткой. Грудная клетка образована 12 парами ребер. Между ребрами расположены межреберные мышцы, сосуды и нервы. Сзади все ребра соединяются с позвоночником. В своей передней части десять пар верхних ребер заканчиваются хрящами.

Эластичные реберные хрящи обеспечивают подвижность грудной клетки. Хрящи семи верхних пар ребер соединяются с грудиной. Хрящи VIII-X ребер соединяются друг с другом, а XI и XII ребра лежат свободно, не сочленяясь в передней части с другими костными структурами.

Изнутри грудная клетка выстлана соединительнотканной оболочкой (внутригрудной фасцией) сразу под фасцией расположена плевра, состоящая из двух гладких листков. Между листками есть тонкий слой смазки, позволяющий внутреннему листку плевры при дыхании свободно скользить относительно наружного.

Ткань легкого образована мельчайшими полыми пузырьками – альвеолами, в которых, собственно, и происходит газообмен.

Механизм травмы

Причиной перелома ребер может стать падение, прямой удар в область ребер или сдавление грудной клетки. Чаще всего ребра ломаются в месте наибольшего изгиба – по боковым поверхностям грудной клетки. При переломе одного ребра отломки смещаются очень редко. Множественные переломы ребер часто сопровождаются смещением отломков, которые своими острыми концами могут повредить плевру, легкие и межреберные сосуды.

Повреждение плевры и легких нередко сопровождается развитием осложнений – гемоторакса и пневмоторакса. При гемотораксе кровь скапливается между наружным и внутренним листками плевры. При пневмотораксе в грудной клетке скапливается воздух. Легкое сдавливается, уменьшается в объеме, альвеолы спадаются и перестают принимать участие в дыхании.

Перелом ребер с повреждением легкого может сопровождаться проникновением воздуха в подкожную клетчатку (подкожной эмфиземой). При повреждении межреберных сосудов может развиться обильное кровотечение в плевральную полость или мягкие ткани.

Симптомы перелома ребер

Пациент жалуется на резкую боль в груди. Боль усиливается при дыхании, движениях, разговоре, кашле, уменьшается в покое в положении сидя. Дыхание поверхностное, грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. При пальпации сломанного ребра выявляется участок резкой болезненности, иногда – костная крепитация (своеобразный хруст костных отломков).

Передние и боковые переломы ребер тяжело переносятся больными, сопровождаются нарушением дыхания. При повреждении задних отделов ребер нарушение легочной вентиляции, как правило, менее выражено.

При множественных переломах ребер состояние больного ухудшается. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. Кожа бледная, нередко синюшная. Пациент старается сидеть неподвижно, избегает малейших движений.

В области переломов наблюдается отечность мягких тканей, кровоподтеки. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность, костная крепитация. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.

О возникновении пневмоторакса свидетельствует ухудшение общего состояния больного, нарастающая одышка. Дыхание на пораженной стороне не прослушивается. Повреждение легкого может сопровождаться кровохарканьем.

Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после травмы. Через несколько дней после перелома может развиться еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония. К развитию этого осложнения в большей степени склонны пациенты пожилого и старческого возраста, у которых пневмония протекает особенно тяжело.

О развитии пневмонии свидетельствует ухудшение общего состояния пациента, симптомы интоксикации, затруднение дыхания и повышение температуры. Следует учитывать, что у ослабленных пожилых пациентов и больных с тяжелой сочетанной травмой посттравматическая пневмония не всегда сопровождается повышением температуры. В ряде случаев отмечается лишь ухудшение общего состояния.

Возникновение посттравматической пневмонии обусловлено снижением уровня вентиляции легких на стороне перелома. Дыхание при переломе ребер болезненно, поэтому пациент старается дышать как можно более поверхностно.

Проблема усугубляется самолечением. Многие полагают, что для хорошего сращения ребер необходимо ограничить их подвижность, забинтовав грудную клетку. В результате дыхание ограничивается еще больше, в легких появляются застойные явления, развивается пневмония.

На самом деле, при переломе ребер в абсолютном большинстве случаев фиксация не требуется. Исключение – некоторые осложненные и множественные переломы ребер, помощь при которых должна оказываться только в условиях стационара.

При отсутствии своевременного лечения осложнения переломов ребер представляют непосредственную опасность для жизни больного. Для того, чтобы предупредить развитие осложнений или устранить их последствия, при подозрении на перелом ребер необходимо как можно раньше обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Диагноз перелома ребер и сопутствующих осложнений устанавливается на основании рентгенографии. При подозрении на пневмо- и гемоторакс дополнительно проводится рентгеноскопическое исследование.

Лечение перелома ребер

Неосложненные переломы одного (в ряде случаев – двух) ребер лечат амбулаторно. Перелом трех и более ребер является показанием для неотложной госпитализации в травматологическое отделение.

При неосложненном переломе ребер в момент поступления врач производит местную анестезию перелома или ваго-симпатическую блокаду по Вишневскому. Затем пациенту назначают анальгетики, отхаркивающие препараты, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для улучшения вентиляции легких.

Иногда пневмоторакс и гемоторакс развиваются не в момент поступления больного, а несколько позже. При подозрении на развитие этих осложнений в ходе лечения проводят дополнительную рентгеноскопию.

В ходе лечения осложненных переломов ребер, наряду со стандартными процедурами (анестезия перелома, анальгетики, физиотерапия и лечебная гимнастика), проводятся дополнительные лечебные мероприятия.

Малое количество крови в полости между листками плевры рассасывается самостоятельно. При выраженном гемотораксе производится пункция плевральной полости. Врач под местной анестезией вводит в плевральную полость специальную иглу и удаляет скопившуюся кровь. Иногда гемоторакс развивается повторно, поэтому в ходе лечения приходится проводить несколько пункций.

При пневмотораксе в некоторых случаях достаточно провести пункцию для удаления воздуха. Напряженный пневмоторакс является показанием для срочного дренирования плевральной полости.

Под местной анестезией врач делает небольшой разрез во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии. В разрез вводят дренажную трубку. Другой конец трубки опускают в банку с жидкостью. Важно, чтобы эта банка все время находилась ниже уровня грудной клетки пациента.

Скапливающийся в плевральной полости воздух выходит через трубку, легкое расправляется. Плевральный дренаж обычно сохраняют в течение нескольких суток, пока воздух не перестанет поступать по дренажной трубке. Затем делают контрольную рентгеноскопию и удаляют дренаж.

В ходе лечения посттравматической пневмонии, наряду с общими лечебными мероприятиями (антибиотики, физиопроцедуры), очень важно проводить лечебную гимнастику для восстановления нормальной вентиляции легких.

Фиксация переломов ребер требуется очень редко и проводится, как правило, при массивных повреждениях грудной клетки, сопровождающихся множественными нестабильными переломами ребер.

Средний срок лечения при неосложненных переломах ребер составляет около 1 месяца. Длительность лечения множественных и осложненных переломов ребер определяется тяжестью осложнений и общим состоянием больного.

4. Костно-суставной туберкулез. Клиническое течение костно-суставного туберкулеза складывается из 3 четко выраженных фаз: преартритической (формирование первичного остита), артритической (переход процесса на сустав), постартритической (стабилизация и остановка процесса).

Трехфазность развития костно-суставного туберкулеза определяет клинико-диагностические и лечебно-профилактические мероприятия.

Симптоматика. Преартритическая фаза проявляется скудными симптомами. Наиболее характерными являются неопределенные боли в области первичного очага и содружественного сустава (артралгии), временное нарушение функции и припухание сустава. Общие явления заключаются в субфебрилитете, в изменении поведения ребенка (вялость, отказ от игр, нарушение сна). При надавливании пальцем выявляются болезненные точки в зоне расположения первичного туберкулезного остита. При исследовании движений в суставе отмечают болезненность, уменьшение объема движений.

Артритическая фаза возникает при переходе туберкулезного процесса на сустав. Это распространение происходит постепенно, что дает основание выделить в артритической фазе 3 стадии. Для начальной стадии характерна триада клинических симптомов — боль, нарушение функции и мышечная атрофия. Специфическим является симптом Александрова — утолщение кожно-подкожной жировой складки над пораженным суставом (проявление нейротрофических расстройств). Особенно демонстративна атрофия конечности, сохраняющаяся и после выздоровления. По этому симптому много лет спустя можно узнать пораженную конечность. Характерен симптом «мышечной бдительности» — прерывистое ступенчатое активное сгибание сустава.

Стадия разгара. Нарастают перечисленные выше симптомы, и к ним присоединяются новые: припухлость сустава за счет уплотнения капсулы и образования выпота (белая опухоль); контрактуры, ограничение подвижности, порочное положение конечности; околосуставные натечники и свищи, подвывихи или вывихи в суставе.

Стадия затихания характеризуется уменьшением и исчезновением воспалительных явлений в суставе. Прогрессирует атрофия мягких тканей в областисустава и всей конечности. Атрофированные ткани становятся сухими и холодными.

Постартритическая фаза. Клиническая картина определяется степенью нарушений функции сустава как результата необратимых изменений в нем самом, связочном аппарате и в мышцах. Наилучший исход в таком случае — полное костное сращение суставных поверхностей (анкилоз) в функционально выгодном положении.

Течение и прогноз костно-суставного туберкулеза зависят от локализации первичного туберкулезного остита, своевременной диагностики и полноценного лечения.

Рентгенологическая диагностика имеет решающее значение. В преартритической фазе обзорная однократная рентгенограмма не дает диагностических результатов, так как туберкулезный очаг всегда имеет небольшие размеры, а периостальные явления отсутствуют. Поэтому при подозрении на туберкулез кости необходима томография. Только на рентгенологическом «срезе» определенной глубины можно обнаружить первичный остит в виде изолированного очага на фоне неизмененной кости.

В начальной стадии артритической фазы выявляют разрежение костной структуры, туберкулезные каверны, сужение суставной щели; в стадии разгара — те же явления, но с изменениями суставной поверхности, смещением суставных концов, тенями натечников.

В стадии затихания рентгенологически отмечаются стабилизация процесса деструкции кости, развитие репаративных явлений, обызвествление натечников.

В постартритической фазе рентгенологически выявляются очаги склероза, последствия костной деструкции, порочное расположение суставных поверхностей.

Лабораторная диагностика. Показатели гемограммы при неосложненном течении туберкулеза костей и суставов, как правило, остаются в пределах нормы. В части наблюдений отмечаются гиперлимфоцитоз, увеличение СОЭ; в запущенных случаях — снижение гемоглобина. Гиперлейкоцитоз и нейтрофилез являются неблагоприятными признаками, свидетельствующими о возникших осложнениях — присоединении вторичной инфекции.

Определенное значение имеют туберкулиновые пробы, которые всегда оказываются резко положительными. Бактериологическое исследование пунктата из натечников или соскоба из свищей может подтвердить диагноз туберкулеза. Дополнительное заражение фильтратом морских свинок завершает диагноз.

В основу консервативного лечения костно-суставного туберкулеза положен ортопедический метод, сочетающий в себе местные мероприятия, дополняемые антибактериальной терапией. Больных с костно-суставным туберкулезом лечат в специализированных учреждениях — диспансерах и санаториях. Там же проводится оперативное лечение.