ПО ФИЗИКАЛЬНЫМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ)

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

С.Н. КРУТИКОВ, В.Н. КУНИЦА, Л.В. ПОЛЬСКАЯ

П Р А К Т И К У М

г. Симферополь, 2005г.

Практикум составлен на основе изданного в 1994 году под руководством профессора Н.В. Лукаша "Практикума по технике пальпации, перкуссии и аускультации больного". Возросшие требования к студентам на переводных и выпускных экзаменах к овладению ими практическими навыками обследования больного, необходимость унифицирования методики обусловливают актуальность издания данного пособия. Новое издание расширено описанием новых методов исследования больного, дополнено материалами по диагностическому значению результатов обследования, сформулированы заключения по отдельным методам исследования, иллюстрированы основные методики обследования больного. Практикум предназначен для студентов медицинских вузов, врачей.

Рецензенты:

зав. кафедрой терапии № 1 с курсом эндокринологии и физиотерапии, д.м.н., профессор Л.В. Дударь

зав. кафедрой терапии № 2 д.м.н., профессор А.А. Хренов

Практикум рекомендован к изданию ЦМК, протокол № 5 от 15.05.01.

Изучение внутренних болезней имеет первостепенное значение для подготовки врачей всех специальностей. В связи с этим в задачу курса внутренних болезней входит формирование основ клинического мышления. Оно включает в себя диагностическое, лечебное и профилактическое мышление, овладение основами медицинской деонтологии, навыками обследования и лечения больных, необходимыми для врача любой специальности. Повышение эффективности обучения, оптимальная координация и интеграция преподавания наиболее успешно могут быть достигнуты в условиях единых методических подходов к диагностике внутренних болезней на терапевтических кафедрах, начиная со 2 курса вплоть до первичной специализации.

Особое значение придается совершенствованию самостоятельной работы студентов и приобретению ими необходимых практических навыков, оформлению медицинской документации. С учетом недостаточного уровня умения и знания студентами старших курсов основ диагностики, возникла необходимость унифицирования диагностических методик, создания единого методического пособия, которым бы руководствовались студенты всех курсов.

Важнейшую роль в формировании практических умений и навыков будущих врачей играют кафедры пропедевтики. От уровня преподавания на этих кафедрах в значительной мере зависит уровень овладения студентами основными физическими методами обследования больных. Поэтому в создании пособия участвовали, в основном, сотрудники кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Авторы выражают уверенность, что данное пособие будет хорошим помощником для студентов не только II и III, но и старших курсов.

Желаем удачи в благородном деле – врачевании.

К основным физикальным методам обследования больного относятся пальпация, перкуссия и аускультация.

ПАЛЬПАЦИЯ(Palpatiо - ощупывание).

Используется при обследовании почти всех систем организма. Пальпацию применяют для выявления болезненности и чувствительности органов и тканей к ощупыванию, изучения физических свойств тканей и органов: их консистенции, величины, формы, характера поверхности, влажности, температуры, подвижности, топографических взаимоотношений.

Физиологической основой пальпации является чувство тактильной, стереометрической, температурной чувствительности кожи ладоней. Необходимым условием для проведения пальпации является разность в плотности, подвижности, температуре, болезненности или чувствительности между пальпируемым объектом и окружающими тканями.

Чаще всего при исследовании внутренних органов применяют поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностную пальпацию применяют для исследования кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез, мышц, костей. суставов, грудной клетки и передней брюшной стенки.

Глубокую пальпацию используют в основном для исследования органов брюшной полости и почек. Глубокую пальпацию некоторых органов (почки, селезенка, отделы толстого кишечника) проводят с участием обеих кистей (бимануальная пальпация).

Для определения локальной болезненности в проекции органа применяют так называемую проникающую пальпацию(надавливание одним-тремя пальцами на исследуемый участок).

При скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) используют баллотирующую пальпацию.

Хотя пальпация разных органов имеет свои индивидуальные особенности, существуют общие правила пальпации:

Пальпация проводится в теплом помещении.

Положение больного должно быть удобным, чтобы расслаблялась мускулатура в области пальпации.

Врач должен сидеть справа, лицом к больному, что дает возможность наблюдать реакцию больного.

Руки врача должны быть теплыми, мягкими, ногти коротко остриженными.

Болезненные места пальпируются в последнюю очередь.

В ощупывании участвует вся ладонная поверхность руки, хотя в основном пальпирующие движения производят пальцы.

ПЕРКУССИЯ(Percussio - выстукивание).

В основе метода перкуссии лежит извлечение звуков простукиванием по телу человека и анализ их физических свойств. Впервые метод был предложен Л. Ауэнбруггером в 1761 году. Применяют два способа перкуссии: непосредственную и опосредованную.

Непосредственная перкуссия - это нанесение удара непосредственно по телу, применяется в основном в педиатрической практике (рис.1.В).

Опосредованная перкуссия- это нанесение удара через плессиметр. Этот вид перкуссии наиболее часто применим в практике, при этом молоточек - III палец правой руки, плессиметр - вторая фаланга III пальца левой руки (рис.1.А).

Различают громкую или глубокую перкуссию (глубина прохождения звука 4-7 см). Тихую или поверхностную (глубина 1-3 см), и тишайшую перкуссию (глубина до 1 см).

Перкуссия может быть сравнительной и топографической.

Рис.1. Техника перкуссии

Сравнительнойназывается перкуссия, при которой сравниваются звуки, получаемые над анатомически одинаково расположенными симметричными участками поверхности тела (например, перкуссия правого и левого легких).

Топографическая перкуссияставит целью определить границы того или иного органа.

Различают следующие варианты перкуторного звука: тупой, притупленный, ясный лёгочный, коробочный и тимпанический. Они различаются по громкости, продолжительности и высоте, что зависит от плотности и упругости перкутируемого участка.

Поверхностно расположенные органы и опухоли лучше перкутировать непосредственной перкуссией по Образцову В.П. или Яновскому Ф.Г. (По Образцову - указательный палец правой руки закладывают за средний палец той же руки. Соскальзывая с него, указательный палец наносит удар по поверхности тела. По Яновскому - выстукивание производится путем нанесения удара мякотью концевой фаланги среднего или указательного пальца по перпендикулярно расположенному пальцу-плессиметру).

Над органами, содержащими воздух (здоровые легкие), перкуторный звук будет громкий, продолжительный и низкий -ясный легочный звук. Он определяется как воздухоносностью ткани, так и содержанием в ней большого количества эластических элементов (альвеолы). По мере уменьшения воздуха в перкутируемой зоне звук становится более тихим, коротким и высоким -притупленный звук (область печени, прикрытая легкими). Над тканями и органами, не содержащими воздух, выслушивается тихий, высокий и короткий звук - тупой (печень, сердце). Если под перкутируемым участком находится воздушная полость или полый орган (желудок), то возникают правильные гармонические колебания низкой музыкальной частоты, продолжительные и громкие - тимпанический звук.При эмфиземе легких (из-за расширения альвеол, вследствие истончения и разрушения межальвеолярных перегородок и потери их эластичности) выслушивается коробочный звук.

Правила опосредованной перкуссии:

1. Перкуссию проводят в теплом и тихом помещении.

2. Положение должно быть удобным как для больного, так и для врача.

3. Руки перкутирующего должны быть теплыми, а ногти коротко острижены.

4. Палец-плессиметр плотно прикладывается к телу пациента, без соприкосновения с соседними пальцами.

5. Удары пальца-молоточка наносятся движением кисти, одинаковой силы, через равные интервалы, в направлении строго перпендикулярном поверхности пальца-плессиметра, по средней фаланге III пальца или сочленению её с концевой фалангой. После удара палец- молоточек не оставляют на пальце-плессиметре.

6. При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе. Границу органа или патологического очага отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, то есть противоположному от направления перкуссии.

7. Сила перкуторного удара зависит от целей и способа перкуссии а также от развития мышц, подкожно-жировой клетчатки, глубины залегания исследуемого органа.

АУСКУЛЬТАЦИЯ(auscultatio - выслушивание).

Этовыслушивание звуковых явлений, возникающих во внутренних органах при их деятельности. Впервые аускультация была предложена Лаэннеком в 1816 году. Различают прямую (непосредственную) аускультацию и непрямую (посредственную). Непосредственную аускультацию проводят путем прикладывания уха к поверхности тела человека (через салфетку, полотенце, простынь из-за гигиенических целей). Опосредованную аускультацию проводят с помощью инструментов: стетоскопа (жесткого или мягкого) или фонендоскопа.

Правила аускультации:

1. Аускультацию проводят в тёплом помещении и тёплым стетоскопом.

2. В помещении должно быть тихо.

3. Больной должен находиться в удобном положении.

4. Раструб стетоскопа прикладывают непосредственно к телу и плотно прижимают.

5. При обильном оволосении кожи для исключения побочных шумов волосы смачивают водой или масляным раствором.

6. При аускультации руки исследующего не должны касаться трубок стетоскопа.

7. Аускультация внутренних органов проводится в определенной последовательности.