XIV. Дневник

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается не динамику веек проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, моче­испускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число- дыхательных дви­жений, АД, диурез) выносятся в температурной лист (лист ос­новных показателей состояния больного), а различные врачебные назначения - в лист назначений. В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и ре­зультатов дополнительных методов исследования, а также изме­нения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выяв­лении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе оформляется этап­ной эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно под­робно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментально­го исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих пара­метров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случаях ухудшения состояния больного приводятся сооб­ражения врача, о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, не­эффективность или неадекватность назначенной терапии и т.п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего лечения.