Плазматические клетки

Главная функция плазматических клеток *- образование антител. В крови их мало: на 200*-400 лейкоцитов попадается лишь одна, и это у детей! У взрослых плазматические клетки в крови отсутствуют (в норме, разумеется).

Количество плазматических клеток увеличивается, прежде всего, при вирусных инфекциях, протекающих с повреждением лимфоидной ткани, *- при инфекционном мононуклеозе, кори, краснухе, ветряной оспе и т. п.

T T T

В медицинской документации и в повседневном профессиональном общении врачей часто встречается довольно-таки сложное словосочетание «сдвиг влево лейкоцитарной формулы». В некоторых случаях вышеупомянутая словесная конструкция достигает материнских ушей, а знание того факта, что у моего ребенка сдвиг, да еще влево, да еще неведомо чего *- отнюдь не добавляет спокойствия.

Объяснения *- несложные. Дело в том, что раньше в традиционном бланке клинического анализа крови лейкоцитарная формула размещалась не вертикально, как сейчас, а горизонтально. Выглядело это примерно так:

базофилы	эозино- филы	нейтрофилы	лимфо- циты	моноциты
миело- циты	юные	палочко-ядерные	сегменто- ядерные
		*-	*-

Острые, как правило, бактериальные инфекции, сопровождаются, как мы уже знаем, увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, а в тяжелых случаях *- появлением юных, незрелых форм нейтрофилов. В этой ситуации лейкоцитарная формула может выглядеть так:

базофилы	эозино- филы	нейтрофилы	лимфо- циты	Моноциты
миело- циты	юные	палочко-ядерные	сегменто- ядерные
		*-

В это й формуле, точнее, в перечне нейтрофилов, цифры, находящиеся слева, возросли. Это и есть сдвиг влево *- т. е. появление незрелых и молодых форм нейтрофилов. Понятно, что чем больше потребность организма в нейтрофилах, чем активнее и острее бактериальная инфекция *- тем более выражен сдвиг влево лейкоцитарной формулы.

Завершая рассмотрение темы лейкоцитов, приведем таблицу с детскими нормами, в зависимости от возраста.

Возраст	Лейкоциты, 10⁹/л	Лейкоцитарная формула, %	Плазматические клетки
Нейтрофилы	Лимфоциты	Моноциты	Эозинофилы	Базофилы
п/я	с/я
1 сутки	(10-30)	5-12	50-70	16-32	4-10	1-4	0-1
5 суток	(9-15)	1-5	35-55	30-50	6-14	1-4	0-1	0,25-0,5
10 суток	(8,5-14)	1-4	27-47	40-60	6-14	1-5	0-1	0,25-0,5
1 месяц	(8-12)	1-5	17-30	45-60	5-12	1-5	0-1	0,25-0,5
1 год	(7-11)	1-5	20-35	45-65	4-10	1-4	0-1	0,25-0,5
4-5 лет	(6-10)	1-4	35-55	35-55	4-6	1-4	0-1	0,25-0,5
10 лет	7,5 (6-10)	1-4	40-60	30-45	4-6	1-4	0-1	0,25-0,5
15 лет	(5-9)	1-4	40-60	30-45	3-7	1-4	0-1	0,25-0,5

T T T

Последний пункт клинического анализа крови *- широко известная аббревиатура СОЭ: скорость оседания эритроцитов8. Дело в том, что кровь, помещенная в пробирку, очень недолго сохраняет однородную окраску и консистенцию: под действием силы тяжести форменные элементы, прежде всего эритроциты, начинают оседать. Находящийся в пробирке столбик крови разделяется: нижняя часть, густая и темная, *- это оседающие эритроциты, верхняя часть, прозрачная и светлая, *- это плазма крови, в которой эритроцитов уже нет.

За единицу времени оседает определенное количество эритроцитов, и это количество можно оценить по величине (по ширине) верхней, прозрачной, части столбика крови. Эта величина и есть СОЭ. Упомянутой единицей времени выбран один час. Ширину столбика измеряют в миллиметрах. Таким образом, СОЭ *- некое число плюс мм/час.

От чего зависит скорость оседания эритроцитов, почему они вообще оседают? Главная и постоянная причина оседания *- уже упомянутое нами притяжение Земли, т. е. во всем виноват Ньютон со своим вторым законом. Но есть и непостоянный фактор: дело в том, что в неподвижной крови эритроциты начинают склеиваться друг с другом, их совместная масса и, соответственно, скорость оседания увеличиваются.

Воспалительные процессы в организме человека приводят к тому, что в крови накапливаются особые вещества, ускоряющие процесс склеивания эритроцитов. При одних болезнях таких веществ много, при других *- мало, но в целом выявляется четкая взаимосвязь между наличием в организме воспаления и повышением СОЭ.

В норме СОЭ у детей колеблется в интервале от 2 до 10 мм/час.

T T T

Давайте еще раз вернемся к нашему бланку клинического анализа крови. После таблички с цифрами-нормами и теперь уже знакомыми нам показателями обнаруживаем выражения «морфология эритроцитов» и «морфология лейкоцитов». В подавляющем большинстве случаев здесь не написано ничего, но возможны неприятные исключения.

Слово «морфология⁹» в данном контексте переводится как «особенности внешнего вида» *- т. е. врач-лаборант, рассматривающий под микроскопом мазок крови, видит эритроциты или лейкоциты странной формы, или нестандартных размеров, или с необычной внутренней структурой. Обнаруженные «ненормальности» доктор описывает в упомянутых пунктах анализа крови, употребляя при этом очень большое количество непонятно-пугающих терминов. Дело в том, что всевозможные морфологические изменения форменных элементов крови имеют специфические узкоспециальные названия. Чаще всего встречаются такие слова, каканизоцитоз *- состояние, при котором размеры клеток выходят за пределы физиологической нормы, или пойкилоцитоз *- термин, употребляемый в ситуации, когда врач видит эритроциты необычной формы *- не круглые, а, например, овальные или грушевидные.

Помните, мы писали о зернах-гранулах, находящихся внутри нейтрофилов? Эти мелкие зерна прекрасно видны под микроскопом. Под воздействием ядов (токсинов) зерна становятся крупными, и тогда врач пишет: «токсогенная зернистость нейтрофилов»…

T T T

Итак, можно считать, что знакомство с многочисленными пунктами и непонятными словами клинического анализа крови состоялось.

Сразу же следует отметить, что в реальной жизни далеко не всегда исследуются все пункты вышеупомянутого анализа *- это обусловлено загруженностью лаборатории, наличием специалистов, реактивов и оборудования. Большинство исследований осуществляют лаборанты, не имеющие высшего медицинского образования, но оценить лейкоцитарную формулу и морфологию форменных элементов может только врач.

Где-то нет врача и лейкоцитарную формулу не считают, где-то сломалась центрифуга¹⁰ и не определяют гематокрит, где-то один микроскоп на всю лабораторию и решили, что считать тромбоциты не обязательно…

В связи с загруженностью врачей в некоторых поликлиниках используется особо сокращенный анализ крови, получивший название «тройка»: исследуются всего три показателя *- гемоглобин, СОЭ и количество лейкоцитов.

Распространенный, но, как это ни парадоксально, радующий врачей вариант дефицита *- отсутствие стандартных бланков клинического анализа крови. В этом (в радости врачей) нет ничего удивительного, поскольку стандартный бланк сплошь и рядом обуславливает необходимость тратить время, отвечая на вопросы типа «почему здесь ничего не написано?» и «почему у нас ненормальный уровень лимфоцитов, а вы ничего не назначаете?»

При отсутствии стандартных бланков, а также в другой медицинской документации, требующей информации об анализе крови (например, в выписке из истории болезни), слова сокращают, при этом появляется уникальная шифрограмма, например такая:

Автор, тем не менее, убежден: нашим многоопытным, вооруженным знаниями читателям вполне по силам расшифровать эти только на первый взгляд таинственные письмена…

T T T

Теперь о главном. Для чего, собственно, понадобилось изводить столько страниц, описывая значение специальных терминов? Ведь не родительское это дело *- в анализах крови разбираться и без врачебной помощи важные решения принимать!

В диагностике ОРЗ самый, пожалуй, актуальный вопрос: кто виноват? *- вирус или бактерия. Основная проблема в лечении ОРВИ *- риск бактериальных осложнений и их своевременное выявление. Клиническая симптоматика далеко не всегда однозначна, и даже самый опытный врач далеко не всегда может ответить на вопрос о том, имеется ли в данном случае бактериальная инфекция или бактериальное осложнение.

Главная цель, поставленная автором в этой главе, *- убедить читателей в огромных возможностях обычного клинического анализа крови. Анализа, который может быть в течение часа¹¹ сделан практически в любой поликлинике.

Специфические изменения клинического анализа крови самым существенным образом облегчают ответы на главные диагностические вопросы:

·какая это инфекция *- вирусная или бактериальная?

·есть бактериальные осложнения или нет?

·какова выраженность воспалительного процесса?

·насколько адекватен иммунитет?

Упомянутая нами неоднозначность клинической симптоматики обуславливает неоднозначность принимаемых решений. С одной стороны, при подозрении на бактериальную инфекцию можно тут же назначить антибактериальные лекарства, с другой *- можно подтвердить или опровергнуть эти подозрения с помощью клинического анализа крови.

Так куда бежать: в аптеку или в лабораторию?

Для автора это вопрос риторический, ибо в любом сомнительном случае однозначно лучше потратить несколько часов на дополнительное обследование, чем зря кормить ребенка лекарствами.

Исходя из вышеизложенного *- советы и рекомендации.

·Никогда не игнорируйте направление на клинический анализ крови!

·Врач может испытывать неловкость, ибо, посылая вас в лабораторию, он понимает, что вам придется идти туда с больным ребенком, стоять в очереди, ждать результатов… Чем ловить ваши недоброжелательные взгляды, проще назначить пару лишних таблеток… Проявите инициативу, спросите *- не надо ли сдать кровь, скажите, что вы готовы…

·Врач может находиться под административным влиянием собственного начальства, которое ограничивает число направлений в лабораторию. Уточните, заверьте: надо? *- так мы сделаем в другой лаборатории или в вашей за дополнительное вознаграждение…

·Будет просто замечательно, если до болезни, еще лучше *- до рождения вашего ребенка, нет… лучше еще до беременности вы будете знать ответ на вопрос: где в вашем городе находится лаборатория, способная быстро и качественно сделать клинический анализ крови. Уточните режим ее работы, возможность выезда лаборанта на дом, время, необходимое для проведения исследования, и возможность сокращения этого времени посредством материального стимулирования.

·Если вам довелось познакомиться с лаборантом *- цените, дружите, любите, дарите, благодарите!

T T T

Вы пришли в лабораторию получать результат. Вы его получили… Вы пристально вглядываетесь в документ и нервно спрашиваете: «Это клинический анализ крови?!» Вам нервно отвечают: «Да!»

Но перед вами нечто, совершенно непохожее на то, что вы ожидали увидеть.

Примерно такое:

Так что же это? Это клинический анализ крови, выполненный с помощью современного лабораторного устройства под названием гематологический¹² анализатор.

Гематологический анализатор *- сложный, чрезвычайно удобный, высокопроизводительный и не очень дешевый прибор. В нашей стране гематологические анализаторы пока еще не слишком распространены, но в крупных городах, крупных больницах и частных медицинских центрах встреча с этим устройством более чем реальна.

Гематологический анализатор заправляется разнообразными реактивами, подключается к электрической сети. Внутрь помещается пробирка с капелькой крови, и через минуту аппарат выдает результат в виде бланка, примерно такого, как показано на рисунке. С потрясающей точностью и очень быстро анализатор определяет уровень гемоглобина и гематокрит, выдает информацию о форме, размерах и количестве эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Прибор даже рисует графики, отражающие частоту встречаемости форменных элементов и их распределение в зависимости от размеров, объема и т. п.

Самая сложная задача для гематологического анализатора *- определение лейкоцитарной формулы. Именно способность решать эту задачу оказывает принципиальное влияние на стоимость прибора. Относительно простые анализаторы показывают лишь, сколько лейкоцитов всего. Приборы посложнее уже кое-что могут…

Здесь нам следует еще раз вспомнить о гранулах, которые обнаруживаются в некоторых форменных элементах. Так, в нейтрофилах, эозинофилах и базофилах гранулы есть, а в лимфоцитах и моноцитах они отсутствуют. Анализаторы могут обнаруживать наличие (отсутствие) гранул, после чего сообщить, сколько в крови гранулоцитов и агранулоцитов¹³. Еще более «продвинутые» аппараты способны различать эозинофилы и нейтрофилы, моноциты и лимфоциты.

Главное, чего не умеют никакие, даже самые лучшие гематологические анализаторы, *- выявлять незрелые формы нейтрофилов, т. е. отличать друг от друга палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Неудивительно, что в серьезных лечебных учреждениях работу гематологического анализатора дополняет врач, который смотрит мазок крови, перепроверяя и дополняя результаты анализа. Делается это не всегда, а в тех случаях, когда выявление незрелых форм нейтрофилов принципиально важно *- т. е. во всех случаях, когда речь идет об инфекционных болезнях.

Два вывода из предыдущего абзаца:

·при любых вариантах ОРЗ клинический анализ крови, сделанный с помощью гематологического анализатора, без участия врача, который посмотрит мазок крови, *- это недостаточно, поскольку не определяются незрелые формы нейтрофилов *- наиболее важный показатель, позволяющий отличить вирусную инфекцию от бактериальной;

·в цивилизованной медицине, в экономически развитом государстве, клинический анализ крови, сделанный вручную, *- огромная редкость, поскольку врач-лаборант *- это высокооплачиваемый специалист, а гематологический анализатор *- простой и вполне доступный прибор. Читатели нашей книги пока еще живут в стране, где гематологический анализатор *- это очень дорого, а высококвалифицированный врач-лаборант*- почти бесплатно. Поэтому повторюсь: именно в нашей стране присутствует поистине уникальная для современной медицины ситуация, когда подавляющее большинство анализов крови делается разумным человеком, а не бездушной машиной. Это очень большой плюс для нашего педиатра Анны Николаевны и для заболевшего ОРЗ мальчика Сережи, но очень большой минус для врача-лаборанта Марии Петровны, которая часами смотрит в микроскоп и за очень условное вознаграждение делает очень ответственную работу…

Завершая главу, позволим себе дать расшифровку непонятных аббревиатур и сокращений, которые можно увидеть в бланке гематологического анализатора.

WBC (White Blood Cells) - «белая кровь» - количество лейкоцитов; соответственно RBC (Red BloodCells) *- «красная кровь» - количество эритроцитов.

RE(Reticulocytes) *- ретикулоциты.

PLT (Platelet) *- тромбоциты.

HGB (Hemoglobin) *- гемоглобин.

HCT (Hematocrit) *- гематокрит.

MCH (Mean Cell Hemoglobin) *- среднее содержание гемоглобина в эритроцитах. Еще несколько показателей характеризуют эритроцитарные «тонкости» *- в большинстве случаев это не имеет практического значения и актуально лишь для узких специалистов-гематологов, при некоторых довольно редких заболеваниях. Здесь не важен смысл и перевод, важно лишь понимать, что данные аббревиатуры относятся к свойствам эритроцитов - их объему, форме, концентрации гемоглобина - MCV, MCHС, МSCV, RDW.

Совершенно аналогично

MPV, PCT, PDW, PDV, P-LCR - характеризуют свойства тромбоцитов,

аMRV, IRF, HLR, HLS *- свойства ретикулоцитов.

Теперь лейкоцитарная формула.

GRAN (Granulocytes) *- содержание гранулоцитов, т. е. эозинофилы + нейтрофилы + базофилы;

MXD (Mixed cells) *- содержание смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов; иногда с точно таким же значением используется сокращение MID, поскольку моноциты, базофилы и эозинофилы имеют обобщающее название «средние клетки».

LYMP (Lymphocytes) *- лимфоциты.

MON (Monocytes) *- моноциты.

BA (Basophils) *- базофилы.

NE (Neutrophils) *- нейтрофилы.

EO (Eosinophils) *- эозинофилы.

¹ Напомнить *- не в том смысле, что мы уже обсуждали это в нашей книге, а в том, что это из области базовых знаний обычной средней школы.

² Рядом с аббревиатурой ОАК в медицинской документации часто встречается похожее слово ОАМ. Читатели, конечно же, догадались, что это означает Общий Анализ Мочи.

³ Особо подчеркиваю: правило сдавать кровь только утром и только в голодном виде не распространяется именно на клиническийанализ крови. Для ряда других исследований оно (это правило) является обязательным.

⁴ Промилле *- от лат. pro mille *- за тысячу. Промилле имеет и соответствующий символ *- ‰.

⁵ Анемия *- это не какая-то конкретная болезнь, это специфический термин, характеризующий состояние, при котором снижено содержание гемоглобина. Название болезни получается тогда, когда к слову «анемия» добавляется указание на причинный фактор, вызвавший снижение гемоглобина. Например: железодефицитная анемия, лучевая анемия, постинфекционная анемия и т. п.

⁶ -оз *- греч. sis *- суффикс, означающий «процесс», «результат процесса», «болезнь»; penia *- греч. *- бедность, недостаток. Читатели без труда смогут теперь объяснить значение таких терминов, как эритроцитоз и эритроцитопения, тромбоцитоз и тромбоцитопения.

⁷ Кстати, выделенное слово «юный» *- не художественный образ, а общепринятый специальный термин, синоним еще более специального термина «метамиелоцит».

⁸ Распространенный, но устаревший синоним аббревиатуры СОЭ *- РОЭ (реакция оседания эритроцитов).

⁹ Морфология *- это комплекс наук, изучающих форму и строение живых организмов.

¹⁰ Центрифуга *- аппарат, в который помещают пробирки с кровью, а потом они крутятся со страшной скоростью. Под действием центробежной силы происходит разделение крови на плазму и форменные элементы *- так, собственно, и определяют гематокрит.

¹¹ На самом деле можно и быстрее, но поскольку СОЭ измеряется в мм именно за час *- этого результата надо будет подождать.

¹² Гематология *- греч. haimatos (кровь) + logos (наука).

¹³ Читатели наверняка уже расшифровали значение двух этих специальных терминов, но на всякий случай поясним. Гранулоциты *- зернистые лейкоциты, т. е. нейтрофилы + эозинофилы + базофилы. Агранулоциты *- незернистые лейкоциты, т. е. лимфоциты + моноциты.