Боль, тревога и страх

Боль может иметь как положительное, так и отрицательное значение. В положительном смысле она рассматривается как важный и действенный сигнал опасности для организма. Поэтому, например, хирурги не снимают боль при так называемом «остром животе» до тех пор, пока обследование больного не будет закончено, так как в результате этого изменился бы характер симптомов и затрудни­лась бы диагностика. Однако иногда эта сигнальная функция боли отсутствует. Известны случаи, когда жизнь больного находилась под угрозой при отсутствии какой бы то ни было боли, например, при прогрессирующем туберкулезе легких. Наоборот, боль иногда несоразмерно сильнее, чем это соответствует серьезности заболе­вания, например, зубная боль, боль при небольших ранениях, при некоторых коликах и т.п.

Боль обычно воспринимается как отрицательное явление, но иногда ее восприятие является обоюдным, в крайних случаях даже положительным, так что с субъективной точки зрения трудно гово­рить о боли. Для этого существуют и экспериментальные доказа­тельства. В лаборатории И.П. Павлова удалось выработать условные пищевые рефлексы при помощи электрического раздражения, которое первоначально вызывало отрицательную защитную реакцию. Постепен­но в процессе выработки условного рефлекса этот отрицательный компонент реакции исчез, собаки стали более спокойными и, нако­нец, виляли хвостом и выделяли слюну. Американские исследования выявили, что некоторые солдаты США во время второй мировой вой­ны с удовольствием и без адекватных болевых реакций получали даже серьезные ранения, так как для них это означало эвакуацию с фронта и временное или окончательное прекращение опасности. Из двух подравшихся мальчиков, как правило, лучше переносит боль тот, кто победил. Примером положительного восприятия им­пульсов, обычно вызывающих боль, является мазохизм, при котором боль воспринимается как форма сексуального наслаждения. Приме­ром тренировки восприятия болевых импульсов может служить бокс.

Большое значение для перенесения боли имеет традиция и вос­питание. Говорят о психогенном компоненте боли или прямо о бо­ли психогенного происхождения. Сюда относятся традиционные родовые боли, которые удается ослабить или совсем устранить психо­профилактической подготовкой родов. С другой стороны, известны отдельные племена в малоразвитом обществе, где родовые боли, когда жены рожают, испытывают их мужья. Существуют семьи, в ко­торых дочери страдают дисменореей, так как мать на любую ситуа­цию реагирует бурными проявлениями боли.

Боль вызывает ряд функциональных изменений, особенно через вегетативную нервную систему. Объективно мы оцениваем интенсив­ность боли именно по этим изменениям, например, по таким, как расширение зрачков, побледнение лица, холодный пот, «маска Гиппократа», тахикардия, повышение кровяного давления. Но точная оценка была невозможна, поскольку субъективная переносимость боли зависит от индивидуальной чувствительности. В медицине иногда нарочно вызывают боль для того, чтобы оценить состояние и функции какой-нибудь системы или части организма. Это, напри­мер, хирургическое исследование брюшной полости, стоматологи­ческие исследования при помощи металлических инструментов, струя холодного воздуха, холодной или теплой воды.

Большое значение для психологии боли имеет ее характер, из­менение во времени и локализация. Как правило, более тяжело больные переносят острую приступообразную боль спастического характера - колики, исходящие из желчного пузыря или почек, при которых иногда и очень сдержанные люди громко стонут. Допол­нительно некоторые лица описывают свое стремление избежать бо­ли следующими словами: «Мне хотелось лезть на стены». Хроничес­кая боль неопределенной локализации обычно ведет к пониженной субъективной реакции вследствие определенной привычки, снижения восприятия боли и переключения внимания и интересов. Но это от­носится только к умеренной боли, к интенсивной боли привыкнуть невозможно. Интенсивная хроническая или повторяющаяся боль может привести больного к потере надежды на выздоровление и к внезапной попытке самоубийства, например, при невралгии тройнич­ного нерва. При утомлении и истощении уменьшается способность переносить боль.

Некоторые виды боли бывают связаны с острым переживанием чувства беспокойства и страхом смерти, например, стенокардии или инфаркте миокарда. Неожиданная боль неизвестной этиологии вызывает более сильную психическую реакцию, чем повторная боль, причина которой известна.

Из гуманных соображений врач обязан снимать боль, если это не во вред сигнальному значению боли. Но больного необходимо предупредить о том, что самые эффективные болеутоляющие лекарст­ва могут вести к привыканию, например, дериваты морфин, синте­тические анальгетические средства. Иногда больные требуют их уже после одноразового применения, приведшего к снятию боли. В пси­хиатрии известны случаи наркомании, вызванные ятрогенно несоот­ветствующим применением наркотиков при повторяющихся болях, нап­ример, при почечных или печеночных коликах.

Боль можно подавить на четырех уровнях.

1. Местным обезболиванием, что чаще всего применяется при диагностических методах исследования и в малой хирургии.

2. Прерыванием первого нейрона при сводовой или эпидуральной анестезии, или при спиномозговой анестезии. Этот способ ча­ще всего применяется в хирургии, но также и в других областях, где бывает необходимо прервать порочный круг при хронической боли.

Оба эти способа ни количественно, ни качественно не изменя­ют сознания больного, на что необходимо обратить внимание с точ­ки зрения его психологии. Несмотря на то, что больной бывает сознательно подготовлен к уменьшению боли и к анестезии, он ис­пытывает страх и тревогу, которые иногда бывают более мучительными, чем сама боль. Иногда эти ощущения бывают усилены неприят­ностью самой /в большинстве случаев инъекционной/ анестезии. Поэ­тому при таких формах анестезии необходим щадящий подход меди­цинских работников к больному и по возможности уменьшение числа травматических импульсов из окружающей среды.

3. Наиболее часто для подавления боли применяются централь­но действующие лекарственные средства. Подробности известны из фармакологии. С психологической точки зрения при выборе эффек­тивного препарата необходимо учитывать не только характер боли, но также и реактивность больного, его чувствительность к боли. Для одного больного оказывается достаточным для снятия после­операционных болей назначение обычного анальгетика, содержащего, например, фенацитин, в то время как другие больные после такой же операции требуют назначения литической смеси. С психологической точки зрения целесообразно начать анальгезию уже в палате или в предоперационной, чтобы больной избежал опасений и страха при непосредственной подготовке к операции. Целесообразно также ознакомить с действием лекарственного вещества для того, чтобы переносимые им изменения сознания не оказали психотравматического действия. Не рекомендуется сообщать больному название при­меняемого препарата, чтобы уменьшить возможность привыкания.

При подавлении боли фармакологическими средствами возможны две крайности:

А) из опасения вызвать привыкание не используют эффективные анальгетики там, где это необходимо. Неправильно, когда врач та­кое действие обосновывает следующими словами: «У вас это будет болеть, но лучше потерпеть, чем отравляться лекарствами». Анало­гично и назначение малоэффективных анальгетических препаратов при очень сильных болях, что уменьшает доверие больного к врачу и к лекарствам вообще и ведет к тому, что больной сам себе вы­бирает лекарства, дозы которых он бесконтрольно увеличивает и тем самым вредит себе;

Б) применять лекарства при самой незначительной боли или успокоиться с уменьшением боли без устранения причины, вызвав­шей боль. Так бывает, например, на приеме у врача, когда при жалобах больного на головную боль автоматически назначается анальгетический препарат и оставляют больного самого решать вопрос - принимать или не принимать лекарство. Головные боли от­носятся к наиболее часто встречающимся в настоящее время, часто они связаны с определенными ситуациями и лицами, тогда говорят о психогении или психогенном влиянии при их возникновении. Обыч­но фоном для их появления бывает нерешенная конфликтная ситуация. Тем, что в связи с недостатком времени врач не может ориентиро­ваться в ней и механически назначает анальгетики, он поддержи­вает у больного склонность к «химическому решению проблемы», а иногда и к привыканию к лекарственному средству. Что касается головной боли другой, не психогенной этиологии, то симптомати­ческое лечение отдаляет диагностическое объяснение состояния. Наблюдение о возможности психогенного происхождения головной боли отражено в таких словесных оборотах, как «у меня от тебя голова болит», или «от этого у нас еще поболит голова».

4. Утоление боли суггестивно словом и личным влиянием врача и других медицинских работников. Этим формам снятия боли в последнее время уделяется больше внимания по двум соображениям: в связи с определенным «механизированием» и «депсихологизированием» медицины, а также в связи с увеличенной возможностью фар­макологического подавления болей, что, однако, имеет и свои от­рицательные стороны. В качестве примера словесного суггестивно­го действия при подавлении боли можно привести некоторые реко­мендации:

А) словесное внушение, связанное с простым первосигнальным импульсом; протирание антисептическим средством связывают со словами: «теперь это сделаем нечувствительным» или другими по­добными выражениями. Последующее вмешательство, проведенное на нужном месте без собственной анестезии, после этого больной пе­реносит лучше, с меньшим ощущением боли. Такой метод наиболее эффективно применять у детей и у больных, не слишком информиро­ванных о способах анестезии. Врач сам должен иметь к такому ме­тоду действительно терапевтическое, ответственное отношение и должен вести к этому и своих сотрудников; он не смеет хваста­ться, что якобы обманул больного или перехитрил его, поскольку этим он мог бы потерять доверие больного. Он должен сознавать, что в данном случае речь идет об объективном, физиологическом действии слова как реального стимула, как это можно наблюдать в другой форме, например, при использовании плацебо в фармако­логии. Форма внушения должна быть уверенной, само собой разу­меющейся, но содержание ее должно быть таким, чтобы было воз­можно психологическое отступление. Нецелесообразна форма вну­шения «это вообще не будет болеть»; более подходящими являются выражения: «боль будет столь незначительна, что не стоит и го­ворить о ней», «немножко поболит», «это поможет вам от боли» и т.п.

Б) словесное внушение можно связать с применением какого-нибудь слабого или умеренно действующего анальгетика, что толь­ко усилит действие внушения.

Больной не понимает ряда своих ощущений, не способен оце­нить свои жалобы и симптомы, свои знания о болезнях использует несоразмерно. Поэтому опасения, страх и тревога являются незна­чительными факторами в аутопластической картине его болезни. С точки зрения времени неуверенность и страх касаются:

1) настоящего, причем это формулируется в виде вопроса: «Что со мной происходит ?»;

2) будущего, когда страх выражается словами: «Что меня ждет?». Так же как и при боли, страх иногда оказывает на больно­го положительное, но чаще отрицательное влияние. Положительное влияние страха заключается в том, что он предупреждает об опас­ности, вытекающей из болезни или из поведения, которое могло бы вызвать болезнь /например, страх «подцепить» венерическое забо­левание/ или ухудшить ее /например, страх перед эпилептическим припадком напоминает больному эпилепсией о необходимости воздер­жания от алкоголя/. Страх перед последствиями болезни является наиболее часто тем мотивом, который приводит больного к врачу для медицинского обследования.

Отрицательное значение страха и тревоги проявляется в нес­кольких направлениях. Поскольку эти эмоции очень часто бывают с выраженными вегетативными компонентами, особенно сосудистого характера, следствием их может явиться ухудшение имеющегося за­болевания. Например, эмоция страха может привести к повышению артериального давления при гипертонической болезни и тем самым повысить опасность развития осложнений.

Страх перед обследованием и болезненными манипуляциями ме­шает больному подвергнуться этому обследованию. Может даже наб­людаться матирование лечебной помощью, с чем, например, часто сталкиваются стоматологи у своих больных. Страх осложняет и ход обследований: повышение артериального давления и тахикар­дия могут привести к ошибочному диагнозу /«гипертоническая бо­лезнь», «миокардит»/; повышенный тонус делает невозможной релак­сацию живота, при исследовании рефлексов в неврологии, при вве­дении желудочного зонда. Часто вызванная страхом защитная реак­ция затрудняет стоматологическое вмешательство /часто больные хватают врача за руки/.

Страх, вызванный мыслью о том, что больной страдает тяже­лым заболеванием, иногда приводит к так называемому «поведению страуса», отвержению: больной страшится узнать правду о болезни и избегает обследования. Иногда он бывает амбивалентным: сог­лашается на обследование, но не доводит его до конца. В боль­шинстве случаев такие ситуации можно решать спокойным и энер­гичным поведением врача и медсестры: иногда бывает необходимо искать путем более подробного анамнеза причины страха, изучить личность больного и произвести более тщательную психотерапевти­ческую подготовку больного перед медицинским вмешательством.

В область страха, опасений и тревоги, испытываемых больным, нас иногда приводит простой вопрос, задаваемый пациенту: «А что вы сами думаете о своей болезни?».

Тревога - это сложный аффективный комплекс, где страх зани­мает одно из ведущих мест, но при нем субъект не знает, что вы­зывает страх. Это страх перед неопределенной и неизвестной опас­ностью, иногда это психическое состояние называют «свободноплавающей тревогой». Переходом между тревогой и страхом является также состояние беспокойства, которое постепенно сливается все более определенно со страхом за свою жизнь, со страхом смерти. Разговор с больным на тему «тревога» часто происходит так, что больной сообщает врачу, что он боится. Врач спрашивает: «Чего вы боитесь?»; больной отвечает: «Не знаю, но испытываю какую-то тревогу, какое-то беспокойство».

Тревога обычно сопровождается выраженными вегетативными симптомами: тахикардией, сначала затаенным, а затем учащенным дыханием, бледностью, холодным потом, ощущением сухости во рту. В гормональной и биохимической областях происходит стрессовая реакция.

При некоторых заболеваниях наблюдается состояние тревоги, которое является не психической реакцией, а первичным симптомом, например, при стенокардии, инфаркте миокарда, остром отеке лег­ких, легочной эмболии. В этих случаях очевидна связь между вне­запной биологической угрозой и состоянием тревоги.

Каковы же источники страха? Маленькие дети, особенно дош­кольного возраста, испытывают страх перед неизвестной ситуацией, они еще не способны отличить не имеющих значения обстоятельств от более серьезных. Здесь действует определенная индивидуальная готовность к развитию реакции страха, особенно врожденная. Одни дети уже с рождения имеют очень живой рефлекс, другие реагируют менее бурно.

Иногда тенденцию к развитию страха у детей создают родите­ли, зачастую бессознательно и неумышленно. Они повторно предо­стерегают ребенка, чтобы он чего-либо опасался, никуда не ходил, предостерегают его от опасных сверстников и старших людей. Ряд таких преувеличенных опасений касается здоровья: чтобы ребенок не поранился, не получил заражения крови, столбняка, инфекции, не простудился, не утонул в реке. Такое отношение связано с так называемым гиперпротиктивным воспитанием.

Иногда родители рассказывают страшные истории и сказки, вы­зывающие у более впечатлительных детей тревогу и страх, особенно если они слушают их перед сном. Следовательно, такие рассказы могут способствовать развитию никтофобии - навязчивой боязни темноты. Незаметно можно усилить готовность к развитию страха, если в присутствии детей вспоминать о болезнях, болях, операции. Эти разговоры обычно относятся к взрослым знакомым и гостям, но более чувствительные дети запоминают их, хотя и не показывают этого.

Сознательно родители пугают своих детей в тех случаях, ес­ли они имеют небольшой авторитет и пытаются укрепить его устра­шением: грозят детям больницей, инфекцией и врачом, если дети не будут слушаться. Врач в качестве источника боли и страха здесь должен заменить ирреальные и фантастические «авторитеты страха» и старых времен: драконов, волшебников и чертей. Иног­да как исключение, не видя другого выхода, врач или сестра уси­ливают свой авторитет у больных и «трудных» детей, пугая их. Это является доказательством слабого психологического и психо­терапевтического уровня медицинских работников.

К наиболее существенным источникам страха перед лечением и врачами у детей и взрослых относится собственный опыт общения с медицинскими работниками, неприятные переживания, связанные с обследованием и лечебными манипуляциями.

Что касается связи между информированностью больных и стра­хом, то здесь имеются различные варианты:

А) информированность /медицинская сознательность/ очень низкая. Больной боится почти всего, что с ним делают. Это страх от незнания и от неизвестной опасности. В наших условиях он встречается скорее у отдельных лиц и групп из менее развитых областей и слоев населения, например, у некоторых лиц цыганского происхождения. С выравниванием уровня культуры и цивилизации это явление уменьшается. Такой вид страха можно уменьшить тем, что больной после доступного и понятного разговора с врачом поговорит о том, что его ждет, с другим больным, уже перенесшим подобную манипуляцию; используют энергичное и авторитетное внушение; в общем с таким больным обращаются так, как с устра­шенным ребенком;

Б) больной имеет некоторые, неполные сведения и частичные знания о своей болезни, но объясняет их искаженно. Например, при диагнозе «артериосклероз» больному известно из учебника, что при этом заболевании наступает деменция, и поэтому он испы­тывает мучительный страх, что он «тотально поглупеет». У друго­го больного при одном обследовании обнаружили повышенный основ­ной обмен, что он объяснил себе как доказательство явного тиреотоксикоза; временное колебание кровяного давления в сторону повышения понимает как симптом гипертонической болезни. В дан­ных случаях речь идет о страхе от полузнаний;

В) страх от одностороннего, хотя и правильно оцениваемого опыта. Примером может служить страх патологоанатома перед инфарк­том миокарда, обусловленный тем, что прозектору лучше других на основании собственного опыта известно о смертельном конце этого заболевания. Этот пример и другие наблюдения показывают, что даже специальные знания не защищают от индивидуально иска­женного переживания болезни;

Г) страх имеет серьезное объективное основание, например, при злокачественном новообразовании. С психологической точки зрения такие ситуации являются самыми тяжелыми для медицинского персонала. Необходимо уяснить себе, что больной потребует тем больше психической поддержки и человеческого участия, чем боль­ше ограничены возможности медицинской помощи;

Д) если больной психически уравновешен, не страдает ни деп­рессивными, ни ипохондрическими тенденциями, то реальные сведе­ния о болезнях, их лечении и профилактике сообщают такому боль­ному спокойствие и уверенность, психически подготавливают его к различным возможностям угрозы для здоровья, а в крайних слу­чаях, когда он узнает или почувствует безвыходность ситуации, ведут его к мужественному смирению с тяжестью состояния. Такой человек нередко бывает способен сам себе разумно и без промед­ления оказать первую помощь, например, при кровотечении, и сразу же после этого помочь и другим больным. Он способен успо­коить людей, которых постигло несчастье или находящихся под угрозой, например, при массовом бедствии, дорожной катастрофе, при пожаре и т.п., и поможет предотвратить панику.

Страх и тревога имеют физические признаки. У детей призна­ки страха бывают выражены уже в мимике, но старшие дети и осо­бенно взрослые способны справляться со своим страхом, отрицают его в ответ на вопрос, не боятся ли они. Психологические иссле­дования показали, что у детей, которые утверждали, что они не испытывают страха, увидев шприц для инъекций, было отмечено по­вышение артериального давления /примерно на 10 мм рт. стл/, ус­коренный пульс и дыхание. Другими физическими признаками страха являются понижение двигательной активности, при интенсивном страхе и ужасе - психомоторное беспокойство, передвижения и пе­ребежки, повышенный мышечный тонус, дрожание и тики, холодный пот, расширение зрачков, подавление слюноотделения, бледность в результате спазма сосудов, гипергликемия, тенденция к опорож­нению мочевого пузыря и кишечника.

Профилактика страха.

А. Она начинается при воспитании, когда лишний раз не фик­сируется внимание ребенка на неприятных сторонах обследования и лечения. Считаются с различной индивидуальной чувствительнос­тью детей к этим импульсам. Не следует требовать послушания де­тей запугиванием в семье, а тем более в медицинском учреждении. Детские сады и школы используются для эффективного и доступно­го пониманию детей медицинского воспитания, в особенности куль­тивированием необходимых навыков.

Б. Взрослых людей следует пытаться привести к положитель­ному отношению к профилактике, реальному пониманию болезни, к сотрудничеству с медицинскими работниками. Нужно попытаться также искоренить предрассудки, поверхностные и искаженные представления о причинах, прогнозе и лечении болезней путем санитарного просвещения, которое зачастую в связи с различием взглядов людей не может быть направлено слишком широко, а ско­рее на меньшие гомогенные группы, например, по роду деятельнос­ти, а также и индивидуально, например, при анамнезе, рекомен­дациях относительно образа жизни и лечения, при выписке из больницы. Необходимо следить за тем, чтобы санитарное просвеще­ние не оказало противоположного действия, чтобы не привело к ятрогении как одному из источников страха.

В. Стараться до наименьшей степени ограничить ситуации, вызывающие страх в медицинской среде. Если больной проявляет страх или тревогу, то это должно расцениваться как симптом его состояния. Иногда медицинский персонал не так расценивает эти феномены, реагируя на них словами: «Ну, как может так вести се­бя взрослый и разумный человек?», иронизирует над больным или унижает его вместо того, чтобы искать причины его состояния, иногда в неотложной ситуации бывает необходима консультация клинического психолога или психиатра. Интересно, что иногда именно те медицинские работники, которые не понимают или отка­зываются понимать состояние страха и тревоги у своих больных, заболев, сами реагируют преувеличенно, со страхом, излишними опасениями, будто бы недостаточное понимание и слабое сопережи­вание состояния других находится в связи с недостаточным пони­манием самих себя и с пониженным самоконтролем.