Обсуждение

Опыт нашей клиники по лечению пострадавших с повреждения­ми крупных сосудов брюшной полости основан на 88 наблюдениях (82 — с ранениями и 6 — с закрытой травмой). Большинство (72,4%) пострадавших оперированы в течение 3 ч с момента травмы. Значе­ние фактора времени для данного контингента пострадавших трудно переоценить, так как тяжесть их состояния обусловлена массивной и обычно продолжающейся кровопотерей. Благоприятный исход реа­лен, если корригирующее вмешательство выполняется до развития гипокоагуляционного синдрома. Даже во время лапаротомии, с уче­том множественности повреждений органов, необходимо выбрать наиболее рациональную последовательность оперативного посо­бия. При продолжающемся кровотечении в свободную брюшную по­лость или в забрюшинное пространство мы, как и другие хирурги (В. Я. Васютков и соавт., 1988; Н. А. Ефименко, В. Е. Розанов, 2001), считаем необходимым прежде всего достижение гемостаза — с уче­том сложившейся ситуации гемостаз может быть первоначально вре­менным, а уже после стабилизации состояния пострадавшего под воздействием проводимой инфузионно-трансфузионной терапии — окончательным.

Рекомендации некоторых клиницистов (Н. Н. Волобуев и соавт., 1992) при обнаружении забрюшинной гематомы начинать вмешатель­ство с ее ревизии не всегда целесообразно следовать. Это оправданно для ситуаций, когда забрюшинная гематома большая, напряженная, гемодинамика неустойчивая или продолжается кровотечение через поврежденный задний листок брюшины. Нет необходимости при большой забрюшинной гематоме переходить на люмботомический до­ступ, хотя такая тактика также практикуется (Г. М. Николаев и соавт., 1980): достаточно проекционно или по переходной складке рассечь брюшину.

Мы полностью разделяем мнение хирургов, считающих обязатель­ной ревизию забрюшинной гематомы, даже если размеры ее относи­тельно невелики и не увеличиваются по ходу вмешательства, так как замедление или прекращение кровотечения может быть связано с там­понадой раны сосуда сгустком крови, возможно повреждение почки, двенадцатиперстной кишки (И. Б. Тейтельбаум, Н. Г. Бабенко, 1980). Однако к ревизии такой гематомы следует приступить, предварительно выполнив коррекцию поврежденных органов брюшной полости.

Целесообразность восстановительных операций при поврежде­нии крупных артерий и вен живота не вызывает сомнений. Однако вряд ли справедливо утверждение А. А. Баешко и соавт. (2000), счи­тающих, что на современном уровне развития хирургии восстанов­ление магистрального кровотока возможно практически у всех боль­ных, независимо от характера травмы сосуда. При множественной и

сочетанной травмах живота у «обескровленного» больного, состоя­ние которого критическое, времени на восстановление целостности сосуда может уже не оказаться, тем более если дефект в стенке сосу­да большой, что требует реконструктивного вмешательства, причем с участием «сосудистого хирурга». В таких ситуациях допустима пе­ревязка крупных сосудов, хотя иногда это и ведет к необходимос­ти органоуносящих вмешательств. И все же, как показал наш опыт и опыт других хирургов (С. И. Маркелов и соавт., 1984; В. И. Булы-нин и соавт., 1986; Ю. А. Бельков и соавт., 1997), даже после пере­вязки брыжеечных, подвздошных вен может не возникнуть тяжелых регионарных нарушений кровообращения. Конечно, последствия практически непредсказуемы, но ведь речь идет о пострадавших, жизнь которых «висит на волоске» — они часто имеют множествен­ные повреждения органов и уже выраженный ДВС-синдром; един­ственным шансом на спасение остается быстрое обеспечение гемо­стаза. Более того, И. П. Дуданов и соавт. (2000) считают возможным лигирование нижней полой вены, если повреждение ее обширное, протяженное, а состояние пострадавшего не позволяет выполнить продолжительное вмешательство с целью восстановления целостно­сти сосуда. А. Н. Петров (2002) располагает 11 наблюдениями пере­вязки инфраренального отдела нижней полой вены (6), воротной вены и ее притоков (5) при травме живота; погибли 6 человек — все от осложнений, обусловленных лигированием сосудов.

Исход оперативного вмешательства зависит также от своевремен­ности и адекватности компенсации кровопотери. Наиболее полно­ценной трансфузионной средой для лечения острой кровопотери является собранная из брюшной полости аутокровь, причем при массивном кровотечении сопутствующее повреждение полого орга­на, мы, как и некоторые другие хирурги (М. П. Королев и соавт., 1996; И. А. Ерюхин, П. Г. Алисов, 1998), не считаем противопо­казанием к реинфузии. Реинфузия тем более рациональна, если интенсивное кровотечение продолжается по ходу оперативного вмешательства.

Как и А. А. Баешко с соавт. (2000), мы у многих больных с забрюшинной гематомой при вскрытии брюшной полости уже не наблюдали кровотечения из забрюшинного пространства, что объяс­няется тампонадой раны сосуда тромбом, сдавлением ее гематомой. Обычно у таких пострадавших гемодинамика была устойчивой, что также свидетельствовало об отсутствии продолжающегося кровоте­чения. Поэтому в такой ситуации ревизии гематомы предшество­вала коррекция поврежденных полых органов, тщательная санация брюшной полости, что значительно уменьшало инфицированность собранной после раскрытия гематомы крови и делало ее прием­лемой к реинфузии, если в этом возникала необходимость.

Таким образом, при повреждении крупных сосудов живота ра­циональная последовательность оперативного вмешательства, обес­печивающая максимально быструю остановку кровотечения путем наложения сосудистого шва или перевязки «инфарктнезависимого»

сосуда, полноценное лечение острой кровопотери с обязательным включением в программу инфузионно-трансфузионной терапии со­бранной из брюшной полости аутокрови позволяет спасти жизнь большинству пострадавших; при критической кровопотере повреж­дение полого органа не должно служить противопоказанием к реин­фузии.

Учитывая неуклонно возрастающее количество пострадавших с травмой живота, которых госпитализируют не только в специализи­рованные отделения многопрофильных стационаров, хирурги, ока­зывающие ургентную помощь, обязаны овладевать основами сосу­дистой хирургии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Август В. К., Замятин В. В., Осипов Б. С. Повреждения аорты, ее ветвей и магис­тральных вен // Вестник хирургии.— 1983.— № 1.— С. 128—131.

Баешко А А., Крючок А. Г, Корсак С И. и др Травма живота с повреждением магистральных сосудов // Хирургия.—2000.— № 9.— С. 20—24.

Бельков Ю. А., Расулов Р. И., Дубинин Е. Ф., Григорьев Е. Г. Лечение сочетанных повреждений подвздошных сосудов // Ангиология и сосудистая хирургия.— 1997.— № З. - С. 113-115.

Васютков В. Я., Евстифеев Л. К, Мурашова 3. М., Челноков В. С. Ранения и инт­раоперационные повреждения нижней полой вены // Вестник хирургии — 1988.— № 8.- С. 136-139.

Гринев М. В., Опушнев В. А. Повреждения полых вен // Вестник хирургии.— 1988.— № 9.- С. 72-77.

Де Бэки М. Е., Петровский Б. В. Экстренная хирургия сердца и сосудов.— М.: Медицина, 1980.— 247 с.

Королев М. К., Кутушев Ф. X., Уракчеев Ш. К. и др. Возможности хирургического лечения при повреждениях крупных кровеносных сосудов на современном этапе // Вестник хирургии.— 1996.— № 4.— С. 28—31.

Повреждения магистральных сосудов: Матер. Межд. конгресса хирургов.— Пет­розаводск, 2002.— Т. 1.— С. 246—326.

Проценко Н. В., Хмелик И. П., Борисов А. В и др. Ангиохирургическая помощь при повреждениях сосудов брюшной полости // Акт. вопросы неотложной хирургии.— М„ 1994.- С. 220-224.

ГЛАВА 6

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

На долю посттравматических разрывов желудка приходится 1 % повреждений органов брюшной полости при изолированной травме живота и до 6% — при сочетанной (Ph. Michel, 1987). Эти поврежде­ния относятся к категории тяжелых, так как сопровождаются леталь­ностью до 72% (Н. С. Анишкин и соавт., 1986). Высокая летальность обусловлена преимущественно множественностью и тяжестью по­вреждений органов брюшной полости, а также других анатомических областей. Согласно данным С. 3. Горшкова и соавт. (1978), погибли 4 из 11 пострадавших, но при этом следует учесть, что в их наблюде­ниях просвет желудка оказался вскрытым только у 4 человек, а осталь­ные имели травму желудка, которая не могла быть причиной смерти (субсерозная гематома или разрыв серозы). Ранения желудка не яв­ляются редкостью, по литературным данным они составляют 6—12% всех повреждений органов брюшной полости (А. П. Кузьмичев, 1983). Желудок — один из наиболее часто повреждаемых органов при лево­сторонних торакоабдоминальных ранениях.

Полный разрыв желудка по клинике напоминает прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, но протекает значительно тяжелее (В. Н. Климов, Б. М. Браташ, 1983). Характерно наличие примеси крови в желудочном содержимом, которое извергается с рвотными массами или удаляется через желудочный зонд (С. 3. Гор­шков и соавт., 1978). Однако этот симптом встречается относитель­но редко. И. 3. Козлов и соавт. (1988) отмечают его лишь у 11% больных. Кроме того, рвота с примесью крови может наблюдаться и при травме глотки, пищевода, двенадцатиперстной кишки (D. Wilker, 1982). Такие симптомы, как боль в животе, напряжение и болезнен­ность передней брюшной стенки, симптом Блюмберга — Щеткина, укорочение печеночной тупости, с такой же частотой встречаются и при травме кишечника.

Существует реальная опасность не распознать травму желудка или недооценить тяжесть повреждения органа даже во время ревизии

брюшной полости. Особенно внимательно следует осматривать ма­лую и большую кривизну желудка. Подсерозная гематома в любом отделе желудка должна быть осторожно раскрыта, опорожнена, что­бы убедиться в отсутствии повреждения мышечного слоя и даже сли­зистой оболочки с последующим наложением серо-серозных швов. Такие гематомы часто обнаруживаются при шариковых ранениях жи­вота и ранениях мелкими осколками (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1984). Выявление раны на передней стенке желудка, проникающей в его просвет, обязывает широко рассечь желудочно-ободочную связ­ку для исключения сквозного характера ранения.

Адекватным объемом оперативного вмешательства при разрыве или ранении желудка является ушивание раны двухрядным швом; в условиях перитонита предварительно иссекаются края дефекта (A. Angate et al., 1982). Свежую резаную рану ушивают без ис­сечения, но с обязательным лигированием кровоточащих сосудов (Н. Н. Каншин и соавт., 1978). Для профилактики несостоятель­ности швов дополнительно используется перитонизация сальником на ножке; обязательна декомпрессия желудка с помощью назога­стрального зонда (М. В. Гринев, Б. Н. Саламатин, 1986).

Огнестрельные ранения могут сопровождаться значительны­ми разрушениями органа, вынуждающими в процессе хирургиче­ской обработки иссекать стенку желудка на значительном протя­жении; в таких ситуациях может потребоваться даже резекция желудка (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1984; Г. Н. Цыбуляк, 1995). Однако следует учесть, что летальность при таком объеме вмеша­тельства достигает 100% (П. Г. Алисов, 1998). При отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки одни хирурги предпочитают резек­цию органа (А. Е. Романенко, 1985; Ю. Г. Шапошников и соавт., 1986), другие — гастродуоденоанастомоз (И. 3. Козлов и соавт., 1988; Е. М. Благитко и соавт., 1990; А. С. Ермолов и соавт., 2002).

В клинике находились на лечении 265 пострадавших с поврежде­ниями желудка: ранения получили 251 (ножевые — 235, огнестрель­ные — 16), разрывы — 14 человек. Ранения живота имели сочетанный характер у 49 (19,5%) пострадавших, причем у 44 из них желудок поврежден вследствие торакоабдоминального ранения, слева; среди 14 пострадавших с разрывом желудка у 9 другие анатомические обла­сти оказались тоже травмированными. Изолированное ранение желуд­ка выявлено только у 52 (20,7%) оперированных, а разрыв — у 6 боль­ных. При ранениях чаще всего одновременно повреждались печень (56), поджелудочная железа (42), тонкая кишка (30), брыжейка попе­речной ободочной кишки (23) и крупные сосуды (20), при разры­вах — поджелудочная железа (3), печень (2), селезенка (2), забрюшин­ный отдел двенадцатиперстной кишки (2). Ранения носили проника­ющий в просвет органа характер у 222 (88,4%) человек, а разрыв всех слоев стенки желудка отмечен у 12 пострадавших.

Дооперационная диагностика повреждений желудка представля­ла большие трудности. Так, проникающий в просвет желудка ха­рактер ранения удалось распознать только у 17 (7,9%) пострадав­ших на основании жалоб на рвоту с примесью крови (16) или истечения через рану груди желудочного содержимого (1). При физикальном исследовании раненых наличие внутрибрюшной ка­тастрофы не вызывало сомнений у 198 (90,3%) человек. Об этом свидетельствовали разлитая (70,8%) болезненность при пальпации живота, напряжение мышц передней брюшной стенки (64,3%), симптом Блюмберга — Щеткина (55,6%), вздутие живота и ослаб­ление перистальтики (31,8%), притупление над отлогими местами живота (16,7%), укорочение печеночной тупости (6,2%); обычно у пострадавшего выявляли несколько признаков. У 22 человек на основании общепринятых физикальных и вспомогательных мето­дов исследования невозможно было судить, имеется ли поврежде­ние органов брюшной полости. О необходимости оперативного вмешательства у этих пострадавших свидетельствовали тяжесть состояния при поступлении (12) или ухудшение самочувствия в процессе динамического наблюдения (3), установленный при ре­визии раны груди торакоабдоминальный характер ранения (6), рвота кровью (1). Что касается информации, полученной при физикаль­ном исследовании пострадавших с изолированным непроникаю­щим ранением желудка, то 11 из 15 раненых при пальпации живота отмечали умеренную боль в эпигастральной области; определялось также локальное напряжение мышц. Среди данного контингента пострадавших у 2 ранение было огнестрельным, причем у 1 из них пуля находилась в стенке желудка.

Опасность просмотра ранения желудка, особенно сквозного, су­ществует и во время операции, а именно такой характер поврежде­ния имел место у 86 (38,7%) пострадавших. Обнаружение проника­ющего в просвет желудка ранения передней стенки служило показа­нием к рассечению желудочно-ободочной связки и ревизии задней стенки органа и поджелудочной железы. При локализации раны на передней стенке в области дна, что обычно встречалось у пострадав­ших с торакоабдоминальными ранениями, во избежание значитель­ного скелетирования большой кривизны целостность задней стенки проверялась введением через назогастральный зонд раствора мети­леновой сини: одна ампула (10 мл) разводилась 300 мл физиологи­ческого раствора. Еще у 21 (9,4%) больного две раны располагались на передней стенке желудка, причем одна из них чаще находилась на малой кривизне. Поэтому при наличии гематомы в малом саль­нике необходимо ее раскрыть, чтобы убедиться в сохранности стен­ки желудка. У 9 (4,0%) человек оказалась поврежденной только зад­няя стенка желудка, причем у 6 из них также выявлено две раны; ранение нанесено спереди, снизу вверх — раневой канал прошел через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Ни у одного из 12 пострадавших с разрывом всех слоев стенки желудка до операции топический диагноз не был установлен, хотя у

9 из них наличие повреждения полого органа не вызывало сомне­ний.

У всех пострадавших с ранениями желудка и у 9 с разрывом опе­ративное пособие заключалось в ушивании раны двухрядным швом. При артериальном кровотечении из краев раны, что встретилось у 15 (6,8%) раненых, ушиванию раны предшествовало наложение про­шивной лигатуры на кровоточащий сосуд. Игнорирование такой так­тики явилось причиной возникновения у 2 пострадавших в после­операционном периоде желудочного кровотечения, что потребовало релапаротомии. Для профилактики несостоятельности швов ушитой раны (разрыва) в течение двух суток осуществляли декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Мы располагаем 5 наблюдениями отрыва желудка от двенадцати­перстной кишки; 4 пострадавшим наложен гастродуоденоанастомоз. У 1 из них был еще разрыв головки поджелудочной железы; больной погиб через двое суток от панкреонекроза и перитонита. При ауто­псии несостоятельности швов анастомоза не выявлено, но прове­денное вмешательство нельзя считать безопасным; осложнение мог­ло развиться через несколько дней, как это имело место у 2 постра­давших, первично оперированных в районах области; оба погибли. Еще 1 больному с отрывом желудка от двенадцатиперстной кишки и разрывом ее забрюшинного отдела на ¹/₂ окружности, также опери­рованному в районной больнице, хирург после ушивания разрыва двенадцатиперстной кишки наложил гастродуодено- и гастроеюно­анастомоз, причем без дополнительного межкишечного соустья. В клинику больной доставлен в связи с несостоятельностью швов ушитого разрыва двенадцатиперстной кишки. Пятому пострадавше­му предпринята резекция желудка; исход благоприятный.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 34 (15,3%) больных с ранениями и у 6 с разрывом всех слоев желудка. Необхо­димость в релапаротомии возникла у 18 человек по следующим по­казаниям: непроходимость кишечника (4), панкреатит (2), кровоте­чение в просвет желудка (2), в свободную брюшную полость (2), просмотр повреждения задней стенки желудка (2), двенадцатиперст­ной кишки (2), общего желчного протока (2), несостоятельность швов ушитой раны желудка (1), двенадцатиперстной кишки (1), тонкоки­шечного анастомоза (1); умерли 5 из 18 повторно оперированных больных.

Из 12 пострадавших с разрывом всех слоев желудка умерли 6 — все имели сочетанную травму; 3 погибли от шока и крово­потери, 3 — от панкреатита и перитонита.

При проникающих в просвет желудка ранениях умерли 15 (6,8%) больных: от острой кровопотери — 9 (на операционном столе — 5, в течение суток после операции — 4), перитонита — 3, панкреатита — 1, двусторонней абсцедирующей пневмонии — 2 человека.

Таким образом, большинство (89,3%) пострадавших с поврежде­ниями желудка оперируются с клинической картиной перитонита травматического генеза, природа которого уточняется по ходу вме-

шательства. Велика опасность просмотра повреждения желудка во время операции. Необходима ревизия гематом в области прикрепле­ния к желудку малого и большого сальника; наличие раны передней стенки желудка или брыжейки поперечной ободочной кишки обя­зывает к ревизии сальниковой сумки; возможно наличие двух про­никающих в просвет органа ран как на передней, так и на задней стенке органа. Целостность желудка может быть проверена введени­ем в его просвет через зонд раствора метиленовой сини; этот же метод позволяет также убедиться в отсутствии сопутствующего по­вреждения двенадцатиперстной кишки. Адекватным объемом вме­шательства при повреждениях желудка является ушивание раны (раз­рыва) двухрядным швом с предварительным лигированием кровото­чащего сосуда и последующей декомпрессией органа через назогас­тральный зонд. При отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки восстановление пассажа по двенадцатиперстной кишке целесообразно только при отсутствии повреждения органов билиопанкреатодуоде­нального комплекса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Анишин Н. С., Скляр В. Ф., Анишина А. Н. Закрытые повреждения желудка при тупой травме верхнего отдела живота // Вестник хирургии.— 1986.— № 3.— С. 67—69.

Горшков С. 3., Козлов И. 3., Волков В. С Закрытые повреждения желудка // Сов. медицина.- 1978.- № 9.- С. 135-138.

Романенко А. Е Закрытые повреждения живота.— Киев: Здоров'я, 1985.— С. 72-75.

Шапошников Ю. Г., Решетников Е А., Михопулос Т. А. Повреждения живота.— М.: Медицина, 1986.— 255 с.

Michel Ph. Rupture gastique post-traumatique // J. Chir.— 1987.— Vol. 124.— № 2.— P. 138-139.

ГЛАВА 7

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

По литературным данным, повреждения двенадцатиперстной кишки составляют 2—6% травм органов брюшной полости (И. 3. Козлов и соавт., 1988; Е. М. Благитко и соавт., 1990; J. Bourez et al., 1983) или 6,5—10% повреждений желудочно-кишеч­ного тракта (А. С. Раренко, 1975). Для повреждений двенадцати­перстной кишки характерны высокая летальность (30—50%) и большая частота (50—70%) послеоперационных осложнений: несо­стоятельность швов ушитой раны (разрыва) кишки с развитием перитонита или дуоденального свища, забрюшинная флегмона, профузное гастродуоденальное кровотечение и др. (А. Л. Гуща и соавт., 1980; В. И. Подолужный, В. И. Тарабрин, 1990; П. Г. Алисов, 1998; А. С. Ермолов и соавт., 2002).

При закрытой травме живота чаще повреждается нижнегоризон­тальный отдел кишки (45,8%), который, не имея возможности сместиться, раздавливается о тело третьего поясничного позвонка; реже травмируются нисходящий (33,8%) и верхнегоризонтальный (20,4%) отделы (С. С. Сорокин, Л. И. Клычева, 1975). По тяжести повреждений выделяют ушибы, десерозирование кишки, внутристе-ночные гематомы, разрывы (частичные и полные), деваскуляриза-цию двенадцатиперстной кишки, разрушение дуоденопанкреатиче-ского комплекса; важно различать повреждения внутрибрюшинного и забрюшинного отделов кишки — с сохраненной и нарушенной целостностью заднего листка брюшины (С. А. Афендулов, Е. К. Афа­насьев, 1980; L. Doutre, J. Patel, 1973; Е. Degiannis et al., 1993).

Дооперационная диагностика закрытых травм двенадцатиперстной кишки сложна, так как практически нет симптомов, патогномоничных повреждению этого органа. Клиника полиморфна и обусловлена тя­жестью травмы кишки, локализацией и размерами раны, сохранно­стью/несохранностью заднего листка брюшины, наличием поврежде­ний других органов брюшной полости и анатомических областей.

Ушибы двенадцатиперстной кишки проявляются болью в правом подреберье, отрыжкой и чувством тяжести в эпигастральной области после приема пищи. При интрамуральной гематоме боли интенсив­ные, а рвота носит упорный характер и быстро приводит к обезво­живанию. Гематома может вызвать полную обтурацию кишки или самопроизвольно вскрыться в ее просвет, свободную брюшную по­лость или забрюшинное пространство. При своевременно не опо­рожненной гематоме велика опасность оссификации и рубцовых изменений тканей, вызывающих стриктуру двенадцатиперстной киш­ки (P. Shah et al., 1997).

Для разрыва внутрибрюшинного отдела кишки или забрюшин­ной ее части с нарушением целостности заднего листка брюшины характерна клиническая картина прободного перитонита. В случаях изолированного разрыва двенадцатиперстной кишки без поврежде­ния париетальной брюшины в первые часы превалирует клиника болевого шока. На фоне общего тяжелого состояния внутрибрюш­ная катастрофа отчетливо не выявляется, хотя пострадавшие иногда предъявляют жалобы на интенсивные боли в животе, рвоту. Вско­ре состояние больного улучшается. Период мнимого благополучия длится от 6—8 ч до 3—4 суток (С. С. Сорокин, Л. И. Клычева, 1975; L. Doutre, J. Patel, 1973). В последующем возникают боли в правой половине живота, преимущественно в подреберье и поясничной об­ласти. Боли носят жгучий характер. Следует придавать значение симп­тому Пастернацкого, особенно при отсутствии гематурии. Возмож­но обнаружение припухлости и даже крепитации в поясничной об­ласти (Б. А. Вицин и соавт., 1981).

Воздух в забрюшинном пространстве можно выявить и при паль­цевом исследовании через прямую кишку. По мере развития нагное­ния в забрюшинной клетчатке нарастает интоксикация: учащается пульс, повышается температура, возникает рвота, язык становится сухим, возрастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Постепенно содержимое двенадцатиперстной кишки распрос­траняется книзу, позади восходящей кишки и при расплавлении брю­шины начинает поступать в свободную брюшную полость. Симптомы раздражения брюшины выявляются уже отчетливо. Напряжение мышц может быть вначале локальным, соответствовать месту «пропотевания» содержимого двенадцатиперстной кишки в брюшную полость.

Полезную информацию удается получить с помощью рентгеноло­гического исследования. На обзорной рентгенограмме живота отме­чаются высокое стояние правого купола диафрагмы, завуалирован-ность наружного края поясничной мышцы из-за наличия забрюшин­ной гематомы, а также четкий контур тени почки на фоне скопления воздуха в забрюшинном пространстве. Допустимо рентгеноконтраст­ное исследование — затекание водорастворимого контрастного веще­ства за контуры кишки разрешает сомнения (М. К. Щербатенко и со­авт., 1975; Е. Nasr et al., 1981).

Обнаружить воздух в забрюшинном пространстве, гематому в стенке кишки можно и с помощью компьютерной томографии

(J. Donohue et al., 1985), хотя существенных преимуществ перед обзорной рентгенографией в распознавании именно разрыва две­надцатиперстной кишки этот метод не имеет (R. Ballard et al., 1997; J. Porter, G. Singh, 1998).

По литературным данным, повреждения двенадцатиперстной киш­ки у 10—30% пострадавших не обнаруживаются даже во время опе­рации (А. Л. Гуща и соавт., 1980; Д. В. Усов и соавт., 1982; P. Balmat et al., 1985). Между тем летальность при повторных вмешательствах, выполненных на фоне забрюшинной флегмоны, общего перитони­та, достигает 70%; поздний шов кишки часто оказывается несостоя­тельным (С. А. Родкин, И. И. Тараканова, 1978).

О повреждении двенадцатиперстной кишки свидетельствуют про­питывание забрюшинной гематомы желчью, вследствие чего она окрашивается в желто-зеленоватый цвет (признак Винивартера), обнаружение воздуха в забрюшинном пространстве, что обязывает к мобилизации кишки по Кохеру. Однако полноценная ревизия две­надцатиперстной кишки становится возможной только после моби­лизации печеночного изгиба ободочной и верхней половины восхо­дящей кишки (А. С. Ермолов и соавт., 2002), а для осмотра и паль­пации дистального отдела кишки необходима мобилизация дуоденоеюнального перехода (J. Horntrih, Н. Keuntje, 1990).

Выбор адекватного объема операции при травме двенадцатипер­стной кишки представляет определенные трудности. Большинство хирургов оптимальным объемом вмешательства считают ушивание раны кишки двухрядным швом в поперечном направлении и дрени­рование забрюшинного пространства через контрапертуру в пояс­ничной области (Ю. А. Зыков, Е. Г. Гартман, 1980; П. Н. Зубарев, 1996; П. Г. Алисов, 1998; Е. Nasr et al., 1981; S. Guman et al., 1982; E. Degiannis et al., 1993); первый ряд швов накладывают по способу В. П. Матешука — отдельные вворачивающие швы, второй — серо-серозный (Н. А. Ефименко, 2003). Применяют также однорядный (J. Bourez et al., 1983) и трехрядный швы (Е. Д. Плаксин, 1980; М. П. Королев и соавт., 2000). Для укрепления линии швов исполь­зуют сальник на питающей ножке (И. М. Мороз и соавт., 1983).

При обширном дефекте стенки кишки, ушивание которого без натяжения тканей сложно, возможно сужение просвета, а в последу­ющем и стриктура кишки; накладывают соустье между двенадцати­перстной кишкой на месте разрыва (ранения) и отключенной по Ру петлей тонкой кишки (К. Hunt et al., 1980; R. Shorr et al., 1987).

При размерах раны, превышающих '/₂ ее окружности, а также при позднем вмешательстве (давностью более 6 ч), когда окружаю­щие зону повреждения ткани инфицированы, для профилактики не­состоятельности швов практикуется после ушивания раны наложе­ние гастроэнтероанастомоза (И. М. Мороз и соавт.. 1983; Р. А. Нихинсон и соавт., 1987; P. Balmat et al., 1985).

Несомненно, более надежным способом профилактики несос­тоятельности швов является полное выключение двенадцатиперст­ной кишки из пассажа — так называемая дивертикуолизация две-

надцатиперстной кишки. Данное вмешательство обеспечивает функ­циональный покой для двенадцатиперстной кишки и поджелудоч­ной железы. Одни авторы (G. Kelly et al., 1978) под таким объемом операции подразумевают ушивание раны двенадцатиперстной киш­ки, прошивание привратника с перитонизацией линии швов, пе­редний гастроэнтероанастомоз и стволовую ваготомию, другие (R. Ivatury et al., 1985; R. Shorr et al., 1987) — ушивание раны, антрумэктомию, гастроэнтероанастомоз и стволовую ваготомию, опа­саясь, что выполнение операции по первому варианту чревато опасностью формирования пептической язвы гастроэнтероанасто­моза. Вместо прошивания привратника можно его перевязать (А. Д. Толстой, А. М. Бруек, 1995). Некоторые хирурги выключают двенадцатиперстную кишку из пассажа в ситуациях, когда раз­мер раны превышает 25% окружности кишки (С. М. Ахмедов, В. П. Ким, 1996; Л. К. Куликов и соавт., 1999). Согласно данным Е. Degiannis et al. (1993), выключение пассажа по двенадцатиперст­ной кишке прошиванием привратника при огнестрельных повреж­дениях кишки, когда размер раны превышает половину ее окруж­ности, позволило уменьшить частоту несостоятельности швов с 43 до 12%. Следует отметить, что, выполняя эту простую жизнеспасающую операцию, авторы не дополняли ее ваготомией.

Оригинальную методику выключения двенадцатиперстной киш­ки предложил А. Г. Земляной (1988): рана кишки ушивается, луко­вица пересекается, культя ее ушивается, а привратник анастомозируется с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, проведенной позади или впереди поперечной ободочной кишки.

При тяжелой травме третьего - четвертого отделов двенадцатиперст­ной кишки, отрыве от поджелудочной железы после резекции этого сегмента кишки восстанавливают ее непрерывность (R. Adkins et al., 1985; М. Yagi et al., 1997), ушивают периферический конец кишки, а центральный анастомозируют с отключенной по Ру петлей кишки (П. А. Иванов, Э. X. Садретдинов, 2000; А. Н. Орлов и соавт., 2001) или ушивают оба конца кишки и накладывают гастроэнтероанасто­моз (М. В. Гринев, Б. Н. Саламатин, 1985; Ю. Г. Шапошников и соавт., 1986), что, конечно, менее физиологично и чревато опаснос­тью развития тяжелого рефлюкс-гастрита,— эзофагита.

А. С. Ермолов и соавт. (2002) убедились, что у пострадавших с обширными «давними» дефектами, которые невозможно ушить, од­ностороннее отключение двенадцатиперстной кишки в сочетании с тампонированием дефекта прядью сальника или формированием ду-оденостомы неэффективно, так как не предотвращается заброс ки­шечного содержимого к зоне повреждения; единственным шансом на спасение в такой ситуации авторы считают резекцию поврежден­ного сегмента кишки или его двустороннее выключение.

При тяжелой травме двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с повреждением головки поджелудочной железы и общего желчного протока, выполняют панкреатодуоденальную резекцию (А. Д. Толстой, А. М. Бруек, 1995; R. Shorr et al., 1987; R. Adkins et al., 1988).

Таким образом, диапазон оперативных вмешательств при повреж­дениях двенадцатиперстной кишки широк, а выбор оптимального ва­рианта оперативного пособия в каждом конкретном случае сложен.

В клинике находились на лечении 123 пострадавших с поврежде­ниями двенадцатиперстной кишки: разрыв кишки имел место у 59, ранение — у 64 пострадавших.

Разрыв кишки произошел вследствие: бытовой травмы — у 44 человек, сдавления тела большой тяжестью — у 6, дорожно-транс­портного происшествия — у 4, занятия спортом — у 3, падения с высоты — у 2 человек. Наиболее часто (35,6%) повреждался нижний горизонтальный отдел кишки (табл. 11).

Таблица 11