Объем оперативного вмешательства при травме печени

 

Тяжесть и характер повреждения	Объем оперативного вмешательства	Всего больных
	шов раны	лигирова­ние сосудов вране с последую­щим ее ушиванием	лигирова­ние сосудов в ране, ее дренирова­ние, гепато-диафрагмо-пексия	резекция печени	перевязка печеночной артерии	эмболиза­ция пече­ночной артерии	тампонада раны мар­лей	вскрытие и дрениро­вание субкапсу-лярной гематомы	санацион­ная лапаро­томия
1-я степень	Разрыв
	Ранение
2-я степень	Разрыв
	Ранение
3-я степень	Разрыв
	Ранение
4-я степень	Разрыв
	Ранение

иск, тогда как с помощью раствора красителя можно быстро выя­вить повреждение желчных ходов даже очень малого диаметра. Чаще раствор контраста или красителя вводили через желчный пузырь — тем более что тяжелая травма печени обязывала к наложению холецистостомы, а если желчный пузырь подлежал удалению, то через дренаж общего желчного протока. Поврежденные протоки проши­вали атравматической иглой нерассасывающимся шовным материа­лом. Обеспечив гемо- и холестаз в ране, дренировали ее перфориро­ванной силиконовой трубкой. Затем, для профилактики затекания инфицированного тканевого «секрета» в подпеченочное простран­ство, производилась передняя гепатодиафрагмопексия.

У трех пострадавших из-за невозможности осуществить гемостаз прошиванием сосудов в ране была лигирована печеночная артерия. Артерия перевязывалась при условии, что временное ее пережатие с помощью резинового турникета сопровождалось прекращением или значительным уменьшением интенсивности кровотечения. После перевязки печеночной артерии желчный пузырь во избежание не­кроза удаляли, а холедох дренировали по Холстеду — Пиковскому. Один из трех пострадавших умер от развившегося на операционном столе ДВС-синдрома; артерия у него была лигирована, когда крово­потеря уже превысила 5 л.

Приводим наблюдение, когда перевязка печеночной артерии с целью гемостаза при тяжелой травме печени оказалась эффектив­ной.

Больной О., 25 лет, госпитализирован в районную больницу 07.09.76 г. с уши­бом груди и живота — в состоянии алкогольного опьянения упал через борт машины на груду кирпичей. Через 3 недели после травмы у пострадавшего появились боли в правом подреберье, повысилась температура до 40°С. В последующие дни кожа стала иктеричной, несколько раз был дегтеобразный стул. Количество эритроцитов снизи­лось до 3,2х10¹², Hb — 90 г/л. 13.10.76 г. больной оперирован в связи с внезапно возникшей острой болью в животе с клиникой внутрибрюшного кровотечения. Уста­новлено, что источник кровотечения — прорвавшаяся гематома правой доли печени. Из брюшной полости удалено 500 мл жидкой крови и такое же количество сгустков крови. Больших размеров рана на диафрагмальной поверхности правой доли печени тампонирована сальником, который был подшит к краям раны. Через двое суток пред­принята релапаротомия по поводу клиники желчного перитонита. Санирована брюш­ная полость, наложена холецистостома, дренированы поддиафрагмальное и подпече­ночное пространства. После операции из правого поддиафрагмального пространства в сутки выделялось около 500 мл желчи, тогда как из холецистостомы — всего 10— 15 мл. Спустя 8 дней через дренаж, подведенный к ране печени, одномоментно выде­лилось 300 мл крови. Санавиацией больной доставлен в реанимационное отделение клиники. Состояние тяжелое, кожные покровы желтушные, пульс 120 уд./мин, АД 110/60 мм рт. ст., живот равномерно вздут, мягкий. Анализ крови: эритр.— 1,98х10¹²/л, Hb — 79 г/л, Ht — 22%. Через трое суток — очередной рецидив кро­вотечения, сопровождающийся геморрагическим шоком: пульс 140 уд./мин, АД 70/50 мм рт. ст. Релапаротомия. Взята на турникет собственная печеночная арте­рия, после чего из поддиафрагмального пространства и раны печени, расположенной в зоне V—VII сегментов, удалено 600 г старых и свежих сгустков крови. Из глубины раны возникло струйное кровотечение, которое прекратилось после пережатия пече­ночной артерии; артерия перевязана. Холецистэктомия от шейки, общий желчный проток дренирован по Холстеду — Пиковскому. Холангиография: виден затек контра-

Рис. 7. Операционная холангиограмма больного О., 25 лет, с разрывом печени, ос­ложненным гемобилией и прорывом субкапсулярной гематомы в свободную брюш­ную полость. Кровотечение остановлено перевязкой собственной печеночной арте­рии; желчный пузырь удален. Контраст, введенный в холедох через культю пузырного протока, затекает в полость в правой доле печени

стного вещества в рану печени больших размеров (рис. 7). В пересеченной во время первого вмешательства круглой связке печени выделена, разбужирована и катетери­зирована пупочная вена. Трансумбиликальная портография: на дне раны остатки конт­растного раствора, целостность венозного русла не нарушена. Рана печени дрениро­вана перфорированной силиконовой трубкой. Передняя гепатодиафрагмопексия по Хиари — Алферову — Николаеву. Дренировано подпеченочное пространство. После операции инфузионная, антибактериальная терапия осуществлялась трансумбиликально; регионарно вводились антиагреганты и гепатотропные препараты. Суточная поте­ря желчи через холедохостому составляла около 500 мл, а из раны печени — 100 мл с небольшим гнойным осадком. Даже непродолжительное пережатие дренажа протока сопровождалось увеличением желчеотделения из раны печени. Дренаж из общего желчного протока удален только через 47 дней после контрольной холангиографии, а из поддиафрагмального пространства — спустя 54 дня. Больной выписан 25.12.76 г. в удовлетворительном состоянии, но с наличием свища поперечной ободочной кишки; свищ закрыт через 3 мес.

Остановить массивное кровотечение из глубокой размозженной раны печени прошиванием сосудов непосредственно в ране техни­чески не всегда удается, особенно при травме VII—VIII сегментов. Известно, что кровотечение может быть из трех сосудистых систем: артериальной, портальной и нижней полой вен (ретроградное), ког­да пережатие не только печеночной артерии, но даже и всей гепато­дуоденальной связки неэффективно. Резекция печени в такой кри­тической ситуации может оказаться непереносимым для пострадав-

шего вмешательством, тем более если она выполняется в неспециа­лизированном отделении. Поэтому считаем преждевременным зап­рещать тампонаду раны печени марлей, хотя и разделяем мнение хирургов, которые утверждают, что этот способ гемостаза имеет су­щественные недостатки. К тампонаде раны марлевыми салфетками при разрыве печени 3-й степени тяжести мы прибегли в 7 случаях; гемостаз достигнут у 6 человек. В послеоперационном периоде у 4 больных развились гнойные осложнения. Приводим наблюдение.

Ребенок Ч., 10 лет, 12.01.72 г. госпитализирован в городское ургентное хирур­гическое отделение — сбит машиной. Состояние при поступлении тяжелое. Бледный. Пульс 120 уд./мин, слабого наполнения, АД 60/40 мм рт. ст. Живот напряжен и болез­ненный, в боковых отделах — притупление. Экстренная лапаротомия. Аспирировано 1200 мл крови; продолжающееся кровотечение из глубокого разрыва на диафрагмаль­ной поверхности правой доли печени. Попытка остановить кровотечение ушиванием раны с тампонадой сальником не увенчалась успехом. Состояние ребенка стало кри­тическим: пульс на периферии исчез, перестало определяться артериальное давление, развился гипокоагуляционный синдром. Рана печени туго тампонирована тремя сал­фетками, концы которых выведены в верхний угол операционной раны. Гемотранс­фузия во время операции составила 1800 мл (реинфузия — 800 мл, прямое перелива­ние — 600 мл, свежецитратная кровь — 400 мл). Уже на следующий день тампоны пропитались желчью, а через четверо суток хирургом областной больницы предпри­нята релапаротомия по поводу общего желчного перитонита Тампоны удалены, по дну раны уложена силиконовая трубка, выполнены передняя гепатодиафрагмопексия, холецистостомия, санирована и дренирована брюшная полость. Выздоровление.

После тампонады раны печени и стабилизации показателей ге­модинамики допустима транспортировка пострадавшего в специа­лизированное отделение или крупный многопрофильный стационар, если лечащий врач считает это необходимым.

Для удаления тампонов обычно через четверо суток производили повторное оперативное вмешательство, что позволяло выполнить эту манипуляцию осторожно, с минимальной тракцией, а следователь­но, и значительно меньшей опасностью возобновления кровотече­ния; затем дренировалась рана печени и желчевыводящие пути — при условии, что тампоны пропитались желчью. Если тампоны без­опаснее удалять во время релапаротомии, то напрашивается вопрос: а следует ли выводить концы тампонов наружу? Ведь именно это обстоятельство прежде всего и способствует развитию гнойных осложнений. Не целесообразнее ли тогда тампоны полностью по­гружать в брюшную полость? Именно так мы и поступили у одной больной. Выбор лечебной тактики был сложен, поэтому считаем це­лесообразным привести данное наблюдение.

Больная К., 24 года, 15.12.01 г. в дорожно-транспортном происшествии полу­чила сочетанную травму живота, груди, головы. В центральной районной больнице ушита рвано-ушибленная рана лба, проведены противошоковые мероприятия и че­рез 13 ч после травмы при стабильных показателях гемодинамики она была достав­лена в клинику. Состояние при госпитализации средней тяжести, пульс 92 уд /мин, АД 120/85 мм рт. ст., дыхание справа ослаблено, живот мягкий, безболезненный. Анализ крови эритр.— 3,5x10¹², Hb — НО г/л, Ht — 33%. На рентгенограмме гру­ди виден перелом V—VI ребер справа и пристеночный верхушечный пневмоторакс. Спустя 3 ч возникла интенсивная боль по правому флангу живота, появилось вздутие

живота, а пальпация его стала болезненной Лапароскопия — кровь в брюшной поло­сти. Верхняя срединная лапаротомия с продлением ниже пупка. Аспирировано около 1 л крови. Установлено, что имеется прорыв внутрипечёночной гематомы в области VIII сегмента. Кровотечение остановлено тампонированием тремя марлевыми сал­фетками, которые были полностью погружены в брюшную полость. Через трое суток предпринята релапаротомия. После удаления салфеток началось паренхиматозное кровотечение из «разбитого» участка печени в проекции VII—VIII сегментов, диамет­ром 10 см, с отслоенной капсулой. На размозженный участок печени уложена гемо­статическая губка и выполнена передняя гепатодиафрагмопексия. Дренировано под­печеночное пространство. В течение недели после операции отмечен вечерний подъем температуры до 38°С. При компьютерной томографии печени, предпринятой через 12 дней после травмы, констатировано, что в VII сегменте имеется массивная, нерез­ко отграниченная гематома гетерогенной плотности, над которой отслоена глиссонова капсула; вторая гематома лоцируется в IV, VIII сегментах, она относительно четко отграничена, с неровными контурами и большим кровяным сгустком — 69 Н, разме­ром 6,8x6,9 см (рис. 8). Казалось бы, необходимость очередного оперативного вме­шательства очевидна, но, учитывая его колоссальный риск, предпочли консерватив­ную тактику и динамическое наблюдение. Проводимая терапия оказалась эффектив­ной. Больная выписана 14.01.02 г. с рекомендацией предохраняться от беременности в течение полутора-двух лет. Повторно обследована 18.02.02 г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. При контрольной компьютерной томографии печени отмечено более четкое отграничение гематомы в VII сегменте с плотностью сгустка 55—62 Н, уменьшение гематомы в IV, VIII сегментах до 5,6x5,0 см со снижением ее плотно­сти до 45—50 Н (рис. 9). Спустя 4 мес после травмы женщина обратилась за сове­том, сообщила, что беременна,— срок 8 недель, беременность желанная. Принято решение беременность не прерывать Беременность протекала нормально. По дан­ным ультразвукового исследования печени от 16.12.02 г., т. е. через год после травмы, в проекции определяемых ранее гематом лоцируются неправильной формы гипоэхо­генные образования размером 4,8^Х4,2 см каждая, жидкостных кистозных полостей не обнаружено — эволюция посттравматических гематом 23.01.03 г. родила девочку, вес 3 кг 900 г, роды физиологические, без осложнений

3-я степень тяжести травмы печени определена у 3 пострадав­ших, оперированных по поводу субкапсулярной гематомы, объем которой превышал 1 л (рис. 10). Вмешательство заключалось в опо­рожнении гематомы, дренировании полости; у одной больной при продолжающемся диффузном кровотечении из декапсулированной поверхности печени с целью гемостаза выполнена гепатодиафрагмо­пексия.

Атипичная (экономная) резекция печени при закрытой ее травме 3-й степени тяжести произведена 6 пострадавшим; летальных исхо­дов не было.

С разрывом печени 4-й степени тяжести госпитализированы 29 пострадавших. Это предельно тяжелый контингент больных; у всех травма оказалась сочетанной. Четверо поступили в агональном состо­янии и не оперированы. Тотчас после вскрытия брюшной полости погибли еще трое пострадавших с размозжением печени, причем у одного больного имелся разрыв внутрипечёночного отдела нижней по­лой вены и полный поперечный разрыв портальной вены (рис. 11). Попытка добиться гемостаза ушиванием разрывов печени, как пра­вило, множественных, предпринята 11 пострадавшим; 5 умерли на операционном столе, 4 — в ближайшем послеоперационном перио-

Рис. 8. Компьютерная томография печени больной К., 24 года, через 12 дней после

травмы (описание в тексте)

Рис. 9. Компьютерная томография печени той же больной через 1,5 мес после

травмы (описание в тексте)

Рис 10 Компьютерная томограмма печени больного В , 37 лет Видна огромная суб­капсулярная гематома печени — закрытая травма живота за 3 недели до исследования. При вскрытии гематомы удалено около 1 л инфицированной крови и сгустков, по­лость дренирована двумя силиконовыми трубками для проточного промывания;

выздоровление

Рис 11 Печень погибшего во время операции больного С , 34 года (21 05 79 г) размозженная правая доля печени, левая — оторвана, виден полный поперечный раз­рыв воротной вены, в просвет которой введен пинцет

де. 3 больным для остановки кровотечения разрыв печени тампони­рован марлей; 2 погибли из-за продолжающегося кровотечения.

Один из пострадавших оперирован в городском хирургическом отделении по поводу профузного внутрибрюшного кровотечения вследствие прорыва субкапсулярной гематомы печени; травма пече­ни произошла при сдавлении между двумя вагонетками В течение 9 ч хирурги пытались остановить кровотечение из большой размоз­женной раны в проекции V, VI, VII сегментов К моменту прибы­тия консультанта объем только реинфузированной крови составил 30,5 л. В данной ситуации резекция печени была непереносимым по объему вмешательством. Перевязана печеночная артерия; струйное кровотечение прекратилось. Рана тампонирована прядью сальника, который дополнительно был еще прижат марлевой салфеткой. Уста­новлены дренажи, наложена холецистостома. Больной умер через сутки после операции от синдрома массивной инфузии.

Резекция печени выполнена 8 пострадавшим; 4 погибли Особую сложность для вмешательства представляет повреждение в области кавальных ворот Приводим наблюдение.

Больной Г, 23 года, поступил в клинику 29 04 91 г с закрытой сочетанной травмой живота и таза — на работе был придавлен грунтом Состояние тяжелое, шок 3-й степени тяжести Клиника внутрибрюшного кровотечения не вызывала сомнений

Срединная лапаротомия В брюшной полости около 3 л крови, продолжающееся кровотечение из размозженной раны заднедиафрагмальной поверхности правой доли печени. Печень сдавлена руками и прижата к позвоночнику; аспирирована кровь из брюшной полости. Переднебоковая торакотомия по VIII межреберью с рассечением реберной дуги и диафрагмы. Произведена субтотальная резекция VII сегмента. В ране печени прошиты и лигированы поврежденные сосуды и желчные ходы. Продолжаю­щееся диффузное кровотечение остановлено тампонадой прядью сальника. Наложе­на холецистостома. Ушита диафрагма. Дренированы плевральная полость, поддиаф­рагмальное и подпеченочное пространство. Операционная кровопотеря — 8 л; реинфузировано 5 л, перелито «теплой» цитратной крови — 1,3 л, свежезамороженной плазмы — 0,9 л, криопреципитата — 2,7 л. Выздоровление.

Лечение ножевых ранений печени обычно не представляет слож­ности, если нет сопутствующих ранений магистральных сосудов брюшной полости, элементов гепатодуоденальной связки, а также тяжелых повреждений органов груди. Рана печени не ушивалась 54 пострадавшим с остановившимся кровотечением из поверхно­стных ран. У 318 (84,8%) человек объем вмешательства заключался в ушивании раны; предпочтение отдаем двойному петлистому шву А. И. Мариева (1975). У 24 пострадавших шов раны сочетали с тампонадой сальником на питающей ножке. Ушивание раны не на всю глубину является причиной образования внутрипечёночной ге­матомы и гемобилии; такое осложнение развилось у 2 раненых. Приводим наблюдение оказания помощи пострадавшему со сквоз­ным ножевым ранением печени.

Больной Р.,25лет, госпитализирован в клинику 02 01 91 г в состоянии гемор­рагического шока 4-й степени тяжести через 30 мин после ножевого ранения в живот. Экстренно оперирован В брюшной полости более 2 л крови и сгустков — продолжа­ющееся кровотечение из сквозной раны V сегмента Взята на турникет и пережата гепатодуоденальная связка; рана расширена рассечением через край печени Проши­ты и перевязаны пересеченные концы срединной печеночной вены. Вскрыта большая забрюшинная гематома справа от позвоночника Началось струйное кровотечение из сквозной раны нижней полой вены. Вена в месте повреждения отжата, обе раны уши­ты. Обнаружено сквозное ранение нисходящей части двенадцатиперстной кишки, раны ушиты Послеоперационный период протекал без осложнений

У двух больных сквозное ранение печени сопровождалось пере­сечением собственной печеночной артерии. Одному пострадавшему артерия перевязана, другому наложен циркулярный шов. Желчный пузырь удален у обоих больных, так как и после восстановления кровотока по артерии не исключалась опасность тромбоза анасто­моза с последующим некрозом пузыря. Такое осложнение возникло после наложения сосудистого шва на пересеченную при резекции желудка печеночную артерию в одном из отделений областного цент­ра; холецистэктомия выполнена уже во время релапаротомии.

Огнестрельные ранения печени представляли собой неоднород­ную группу: пулевые ранения получили 20 человек, дробовые — 6. Множественные повреждения органов выявлены у 24 пострадавших, причем у 8 из них ранение было торакоабдоминальным. У 5 больных раны печени 2-й степени тяжести ушиты. У 10 пострадавших при периферической локализации сквозной раны печени после времен­ного гемостаза пережатием гепатодуоденальной связки раскрывали

раневой канал через край печени, затем отсекали нежизнеспособные ткани, удаляли инородные тела с последующим ушиванием раны двойным петлистым швом А. И. Мариева.

У больной со сквозным пулевым ранением II сегмента гемостаз достигнут проведением через раневой канал пряди сальника на нож­ке с фиксацией его к диафрагме. У 7 пострадавших с продолжаю­щимся кровотечением из больших размозженных ран гемостаз осу­ществлялся лигированием сосудов непосредственно в ране по мето­дике, не отличающейся от применяемой при разрывах печени такой же степени тяжести. Компьютерная томограмма больного со сквоз­ным пулевым ранением обеих долей печени через неделю после опе­рации представлена на рис. 12. Резекция печени произведена 5 пост­радавшим при размозжении части органа, повреждении сосудисто-секреторной ножки; 2 умерли.

Из 107 оперированных больных с травмой печени 3—4-й степени тяжести желчевыводящие пути дренированы 44 (41,1%); обычно ог­раничивались инвагинационной холецистостомой, а если желчный пузырь подлежал удалению, то дренировали холедох по Холстеду — Пиковскому.

Оптимальным доступом при выполнении корригирующих вме­шательств на поврежденной печени была срединная лапаротомия — у 547 из 564 (96,9%) оперированных. Ушивание ран в области VII— VIII сегментов становилось возможным после мобилизации печени пересечением ее связочного аппарата с последующей тракцией орга-

Рис. 12. Компьютерная томография печени больного В., 34 года, через неделю после оперативного вмешательства по поводу пулевого ранения обеих долей печени Пе­чень увеличена в размерах, по ходу раневого канала, проходящего через обе доли, определяется обширная зона отека, в центре которой овально-продолговатой формы

гематома

на за культю круглой связки (методика С. А. Гешелина, 1960). Транс­диафрагмальной лапаротомией ограничились у 8 из 73 пострадав­ших с правосторонним торакоабдоминальным ранением. К лапароторакофренотомии пришлось прибегнуть в 6 случаях с повреждени­ем печени в области кавальных ворот. Так, у больного 22 лет, по­лучившего пулевое абдоминоторакальное ранение со сквозным ранением правой доли печени, во время лапаротомии установлено, что продолжается интенсивное кровотечение из размозженной раны VII—VIII сегментов. Временный гемостаз достигнут сжатием пече­ни. Лапаротомный доступ переведен в лапароторакофренотомический. Резецирован поврежденный участок печени с прошиванием сосудов в ране; дренированы рана печени и подпеченочное простран­ство. Послеоперационный период осложнился формированием желч­ного свища, чему способствовало то обстоятельство, что не были дренированы желчевыводящие пути — следовало наложить холе­цистостому. При повторном вмешательстве прошит поврежденный желчный проток.

Послеоперационные осложнения возникли у 24,1% пострадав­ших с закрытой травмой и у 12,7% с ранениями печени. Наиболее частым осложнением был перитонит — у 31 пострадавшего, причем у 17 из них причиной перитонита являлась травма печени. Развитие этого грозного осложнения было обусловлено отказом от дрениро­вания желчевыводящих путей при тяжелых повреждениях печени (7), а также размозженных ран (3), некрозом ткани печени в окруж­ности раны после ее ушивания (2), тампонадой раны печени марлей (2), посттравматическим деструктивным холециститом (2), поздним вмешательством (1). У 14 больных перитонит явился следствием трав­мы желудочно-кишечного тракта. Специфичными для травмы пече­ни осложнениями были посттравматический гепатит (13), поддиа­фрагмальный (7) и подпеченочный (5) абсцессы, гемобилия (7), желчный свищ (5), абсцесс печени (5), острая печеночно-почечная недостаточность (3), продолжающееся (2) и возобновляющееся (2) кровотечение.

Тяжелым осложнением травмы печени является гемобилия. Мы располагаем 7 наблюдениями: после ранений — у 5 (1,2%), за­крытой травмы — у 2 (1,1 %). У 6 больных развитие гемобилии кон­статировано уже в послеоперационном периоде. Для уточнения ло­кализации внутрипечёночной гематомы использовали гепатосцинтиграфию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, целиакогепатографию. Консервативная терапия с применением ге­мостатических средств, включая препараты крови, содержащие фак­торы сгустка, оказалась эффективной при лечении двух пострадав­ших. Приводим наблюдение.

Больной К., 18 лет, оперирован 15 10.89 г в одной из больниц областного центра по поводу правостороннего ножевого торакоабдоминального ранения с по­вреждением печени. При лапаротомии в V сегменте печени обнаружена рана длиной 4 см, которая ушита П-образными швами; реинфузировано 1400 мл крови. Через двое суток после операции появилась желтуха, интенсивность которой быстро

возрастала В клинику больной переведен в тяжелом состоянии. Кожа и склеры ярко желтушны. Живот впалый, мягкий, печень не увеличена Стул 2 раза в сутки, кал неоформленный, черного цвета Билирубин общий — 495,0 мкмоль/л (связанный - 405,0, свободный — 90,0), эритр.— 2,7х10¹², Hb — 108 г/л. При сцинтиграфии в правой доле печени выявлен «холодный» очаг размером 2,8x2,5 см с неровными контурами (рис. 13). После консервативной терапии прекратились кишечные кро­вотечения, стал быстро снижаться уровень билирубина крови Выписан через месяц в удовлетворительном состоянии.

Оперативное вмешательство, заключающееся в перевязке пече­ночной артерии или одной из ее ветвей, произведено двум пост­радавшим. Одно из этих наблюдений, когда с целью гемостаза лигирована печеночная артерия, описано ранее. У второго больно­го стойкая гемобилия развилась после ушивания ножевой ра­ны печени в области IV сегмента. При гепатосцинтиграфии в меж­долевой зоне обнаружен «холодный» очаг размером 5,0x4,0 см (рис. 14).

Во время операции установлено, что раствор контраста, будучи введенным только в левый печеночный проток, попадает во внутри-печеночную полость, что и послужило основанием к перевязке ле­вой печеночной артерии. Послеоперационный период протекал бла­гоприятно; выздоровление.

Рис 13. Гепатосцинтиграмма больного К , 18 лет, в передней проекции. Положение печени обычное. Форма сохранена, размеры умеренно увеличены, контуры четкие, распределение радиофармпрепарата очагово-неравномерное: в проекции правой доли — на границе V—VII сегментов — определяется «холодный» очаг размером 2,8x2,5 см с неровными контурами

Рис. 14 Гепатосцинтиграмма больного К., 20 лет, в передней проекции. Положение

печени обычное, размеры несколько увеличены за счет левой доли; в проекции

IV сегмента определяется «холодный» очаг размером 5,0x4,0 см

Перевязку печеночной артерии и ее ветвей для лечения гемоби­лии мы применяли в тот период, когда в клинике не было возмож­ности предпринять рентгеноэндоваскулярную суперселективную эмболизацию ветвей печеночной артерии.

Суперселективная рентгеноэндоваскулярная эмболизация вет­вей печеночной артерии, повреждение которых явилось источни­ком кровотечения, произведена двум пострадавшим; достигнут хоро­ший гемостатический эффект. Эндоваскулярную эмболизацию пред­полагалось выполнить еще одному больному, у которого при гепатографии в бассейне левой печеночной артерии выявлена лож­ная аневризма размером 5,0x4,0 см, овальной формы, с неодно­родным контрастированием — частичный тромбоз. Суперселектив­но катетеризирована левая печеночная артерия, но ввести спираль Гиантурко в артерию не удалось из-за выраженного спазма сосуда. На следующий день предпринята повторная попытка эндоваску­лярной эмболизации, однако при целиакогепатографии выясни­лось, что левая печеночная артерия не контрастируется, а полость аневризмы не заполняется контрастом. После проведенных мани­пуляций прекратились кишечные кровотечения, а уровень били­рубина крови снизился до нормальных показателей. Очевидно, у данного больного катетеризация левой печеночной артерии сопро­вождалась травмой интимы с последующим тромбозом просвета сосуда, что привело к прекращению поступления крови в желчные ходы.

Наш небольшой опыт лечения посттравматической гемобилии все же позволяет сделать следующие выводы:

— лечение больных следует начинать с комплексной консерва­тивной терапии, которая может оказаться достаточной для достиже­ния стойкого гемостаза;

— отсутствие эффекта от консервативной терапии является по­казанием к суперселективной эмболизации поврежденных внутри­
органных ветвей печеночной артерии, что менее опасно и травма­тично в сравнении с перевязкой печеночной артерии и ее основных
стволов;

— предварительно выполненная ангиогепатография позволяет убе­диться, что источник кровотечения — именно артериальный сосуд, а
не поврежденные ветви воротной вены;

— достоинством рентгеноэндоваскулярных вмешательств явля­ется также минимальный отрезок времени между установлением то­пического диагноза и проведением лечебных мероприятий;

— перевязка печеночной артерии допустима в экстремальной си­туации, каковой может быть профузное внутрибрюшное кровотече­ние вследствие прорыва гематомы печени, а также когда невозмож­но выполнить суперселективную эндоваскулярную эмболизацию
поврежденной ветви печеночной артерии из-за анатомических вари­антов кровоснабжения органа или отсутствия соответствующей ап­паратуры.

Желчный свищ сформировался у 3 пострадавших с огнестрель­ным ранением и у 2 — с разрывом печени; 3 из них потребовалось оперативное вмешательство. Больному с желчно-плевральным сви­щом и эмпиемой плевры выполнены торакотомия, плеврэктомия с декортикацией легкого, ушит дефект в диафрагме, а затем разрезом Федорова вскрыта брюшная полость, дренировано поддиафрагмаль­ное пространство и наложена холецистостома; свищ закрылся через 3 недели. 2 больным предпринято иссечение свищевого хода с по­следующим послойным ушиванием раны печени.

Выбор оперативного доступа для вскрытия поддиафрагмального абсцесса печени зависел от локализации гнойника, которую уточня­ли с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томо­графии. Задний внеплевральный доступ по А. В. Мельникову приме­нен 3 больным; при этом у одного из них была нарушена целостность плеврального листка, однако это не привело к развитию воспалитель­ного процесса в плевральной полости. У 4 больных применен пе­редний внебрюшинный доступ по Клермону. Чрезбрюшинный до­ступ — срединную релапаротомию или подреберный разрез — приме­няли с учетом наличия еще других внутрибрюшных осложнений и характера доступа при первичном вмешательстве. Считаем целесооб­разным поделиться опытом лечения одного из таких больных.

Больной Ч, 30 лет, оперирован в центральной районной больнице 16.05.98 г. по поводу огнестрельного (дробового) торакоабдоминального ранения справа с по­вреждением печени, правой почки, грудной стенки с переломом ребер с IX по XII, эвентрацией петель тонкой кишки, шоком 3-й степени тяжести. Выполнена ати-

Рис. 15. Ангиогепатография больного Ч., 30 лет. В бассейне правой печеночной арте­рии — ее передневерхнего сегмента — визуализируется гематома диаметром 2 см

пичная резекция правой доли печени, наложена холецистостома, ушита рана почки, диафрагмы, грудной стенки, дренирована плевральная и брюшная полости. Хирург использовал комбинированный доступ — срединный разрез дополнил подреберным, справа 21.05 санавиацией больной доставлен в клинику. Состояние тяжелое, бледен, склеры субиктеричны, живот умеренно вздут, болезненный, печень выступает из-под реберной дуги на два поперечника пальца. Стул 2 раза в сутки; кал неоформ­ленный, черного цвета. Гипертермия. На обзорной рентгенограмме живота отмечено высокое стояние правого купола диафрагмы. Наличие поддиафрагмального абсцесса подтверждено компьютерным исследованием Оперирован Сняты швы с послеопе­рационной раны в правом подреберье Из подпеченочного и поддиафрагмального пространства выделяются гной, старая кровь в смеси с детритом печени. Установ­лено, что резецированный край V сегмента прошит П-образными швами, а в области VII—VIII сегментов имеется рана размером 8,0x6,0 см, с рваными краями, запол­ненная гноем и сгустками крови. При ревизии раны возникло артериальное кро­вотечение Рана тампонирована «сигарообразными» тампонами. При ушивании раны брюшной стенки возникло кровотечение по дренажам. При ревизии — интенсивное кровотечение из раны печени. Рана повторно тампонирована четырьмя салфетками, которые стали пропитываться кровью; больной транспортирован в отделение рентгенохирургии. Трансфеморальным доступом справа выполнена аорто-, целиако- и селективная ангиогепатография. На ангиограммах: патологии в бассейне верхней брыжеечной и почечной артерий не выявлено; в артерии передневерхнего сегмента правой печеночной артерии обнаружена экстравазация раствора контраста в полость диаметром 2 см с длительной задержкой в ней контраста (рис 15). В поврежденный сосуд подведен катетер, через который введены спирали Гиантурко: дистальнее и проксимальнее гематомы. Контрольная гепатография гематома не заполняется (рис. 16). Послеоперационное течение благоприятное. Больной выписан из клиники 22.06 в удовлетворительном состоянии.

Возникновению послеоперационных осложнений, а иногда и летальному исходу, способствовали ошибки, допущенные при об­следовании и лечении 27 (15,3%) пострадавших с разрывом и 15

Рис. 16. Контрольная ангиогепатография больного Ч., 30 лет, после рентгеноэндо­васкулярной эмболизации поврежденной ветви печеночной артерии спиралями Гиан-турко. Гематома контрастом не заполняется

(3,7%) — с ранениями печени. Диагностические ошибки заключа­лись не только в позднем распознавании внутрибрюшной катаст­рофы (11), но и внутриплевральных осложнений (4). Тактическими ошибками были затрата времени на противошоковые мероприятия при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении (2), «силовое» удаление тампонов из раны печени (1), что привело к рецидиву кровотечения. Несомненно, не у всех погибших на операционном столе от продолжающегося кровотечения техника гемостаза была адекватной тяжести повреждения печени. Так, у пострадавшего с практически полным поперечным междолевым разрывом («перело­мом») печени остановить кровотечение пытались ушиванием, а не резекцией органа. У 2 пострадавших при разрыве печени 3-й сте­пени тяжести гемостаз достигнут прошиванием ткани «ad massam»; при этом оказались лигированными сегментарные сосуды и желч­ные протоки, что явилось причиной секвестрации паренхимы с образованием абсцессов. Возможно, что еще у 10 пострадавших удалось бы избежать развития гнойных осложнений, если бы оперативное вмешательство было дополнено дренированием жел­чевыводящих путей.

Из 174 пострадавших с закрытой травмой печени погибли 53 (30,5%), причем в течение часа пребывания в стационаре, не будучи оперированными, умерли 16 больных; все они получили сочетанную травму и находились в предельно тяжелом состоянии. После опера-

ции умерли 37 (23,4%). Сочетанным характером повреждений объяс­няется смерть 10 (11,8%) пострадавших с повреждениями печени 1—2-й степени тяжести; 6 из них погибли от тяжелой травмы груди, 4 — головы. Все 13 (25,5%) погибших после операции с повреждени­ями печени 3-й степени тяжести также имели сочетанную трав­му. Особенно большая летальность наблюдалась в случаях с трав­мой печени 4-й степени тяжести — из 22 оперированных умерли 15 (68,2%). И все же у 35 из 53 погибших травма печени оказалась ведущим по тяжести повреждением. Именно из-за массивной кро­вопотери 12 больных умерли на операционном столе и 5 — в бли­жайшие часы после операции. При кровопотере до 1 л летальность составила 11,3%, от 1 до 2 л — 19%, от 2 до 3 л — 30%, более 3 л — 63,9%. Учитывая, что при повреждениях печени 3—4-й степени тя­жести кровотечение интенсивное и, в отличие от травмы селезенки, не имеет тенденции к самопроизвольной остановке, фактор времени приобретает особую значимость. Практически все пострадавшие (94,3%) с массивным кровотечением (свыше 3 л) оперированы не позже 3 ч с момента травмы. И хотя летальность среди пострадав­ших с массивным кровотечением, даже при этих сроках вмешатель­ства, была высокой, ранняя операция являлась единственным шан­сом благоприятного исхода.

Летальность при ножевых ранениях печени составила 4%, при огнестрельных — 26,9%. Высокая летальность при огнестрельных ранениях обусловлена значительной травмой печени, множествен­ностью повреждений органов у большинства (91,5%) раненых; кро­ме того, у каждого третьего пострадавшего ранение имело торакоаб­доминальный характер. Следует также отметить, что особой тяже­стью травмы отличались дробовые ранения, полученные обычно с близкого расстояния, сопровождающиеся разрушением грудной и брюшной стенок, эвентрацией органов, массивным наружным и внут­ренним кровотечением, шоком и острой дыхательной недостаточно­стью.