Примечание: при авитамиозах, у ослабленных, рахитах, открытых формах, при туберкулёзе сроки иммобилизации увеличиваются на 7-14 дней.

 

Для поражения периферических нервов характерны двигательные, чувствительные и трофические нарушения. Одним из тяжелых видов повышения и извращения чувствительности являются каузальгия или фонтомные боли (после ампутации конечности).

Двигательные и чувствительные расстройства, как правило, развиваются параллельно трофическими язвами. Клиническая картина зависит от локализации и характера патологии соответствующего нерва.

Лечение строится на основании характера заболевания или повреждения соответствующего нерва.

Обычно, вначале применяют консервативные мероприятия: физиотерапевтические процедуры (УВЧ, парафиновые аппликации, диатермия, электрофорез и т. д.), бромиды, снотворные, дибазол, прозерин и т. д..

При безуспешности консервативного проводят оперативное лечение: невролиз – высвобождение нерва из рубцовой ткани, сшивание нерва – при его полном пересечении, симпатэктомию – удаление соответствующего симпатического узла при каузальгии, пересечение или алкоголизацию - при фонтомных болях.

Шкала тяжести травм (ISS – Injury seventy Score), предложенная Весkеr соавторами в 1974 году, учитывает анатомо-топографические повреждения. Для о тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: кожа и мягкие т.е. голова (включая лицо и шею), грудь, живот, конечности. Степень тяжести от того региона оценивается по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов, при этом 0 соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 — тяжелейшим повреждениям. После оценки пяти регионов три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и составляет оценку по ISS. Для оценки степени повреждения регионов тела разработана следующая градация

Степень тяжести 1 балл:

- кожа и мягкие ткани — ожоги 1-й или 2-й степени менее 10% тела;

- голова/шея — травмы черепа без потери сознания, головной боли, травмы шейного отдела позвоночники без патологии на рентгенограммах, нетяжелые травмы глаз (эрозия роговицы, конъюнктивы, повреждение века, кровоизлияния в стекловидное тело, потеря зуба);

- грудь: ушиб грудной стенки;

- живот: боль, ссадины в области брюшкюй стенки;

- конечности: растяжение или разрыв связок, суставов, перелом пальцев или ног.

Степень сяжести 2 балла:

- кожа и мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей на одной или конечностях, ожог 2-3-степени 10-20% поверхности тела;

- голова/шея — травмы черепа с потерей сознания до 15 минут, отсутстви ретроградной амнезии, перелом костей лицевого черепа без смещения отломков, множественные переломы костей носа, проникающая травма глаза травматическое отслоение сетчатки, хлыстообразная травма шейного отдела позвоночника с наличием изменений на рентгенограммах;

- грудь — переломы ребер или грудины, обширный ушиб грудной клетки, но без гемо- или пневмоторакса; живот — обширные ушибы брюшной стенки,

- конечности — множественные переломы пальцев рук и ног, закрытые переломы трубчатых костей, таза без смещения, повреждение крупных суставов;

Степень тяжести 3 балла:кожа/мягкие ткани — обширные повреждения мягких тканей 3-4 конечностей, ожог более 20-30% поверхности тела 2-3-й степени;

- голова/ шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении 15 минут без очаговой неврологической симптоматики, постравматическая амнезия до 3 часов, перелом костей свода черепа без смещения фрагментов, разрушение глаза, отрыв глазного нерва, перелом костей сводалицевого черепа сосмещением фрагментов и повреждением придаточных пазу. Перелом шейного отдела позвоночника без повреждения спинного мозга;

- грудь можественные переломы ребер, гемо- или пневмоторакс, контузия легких разрыв диафрагмы без признаков тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания;

- живот: контузия органов живота, забрюшинная гематома, забрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв мочеточника, уретры, переломы поясничных грудных позвонков без неврологических нарушений;

-коечности: ампутация нескольких пальцев рук и ног, простые закрытые переломы длинныхных костей со смещением фрагментов, простые открытые переломы длиных костей, переломы костей таза со смещением, вывих крупных суставов, повреждение крупных нервов и сосудов конечностей.

Степень тяжести 4 балла:

- кожа/ мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей с кровотечением, ожог 2-3-й степени 30-50% поверхности тела;

- голова/шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания более 15 минут с развитием очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3-12 часов, множественные переломы костей свода черепа;

- грудь: множественные переломы ребер с флотацией реберных фрагментов, проникающее ранение груди, пневмомедиастинум, контузия миокарда без выраженных расстройств функции сердца, ранение перикарда;

-живот: разрыв селезенки, разрыв почки, повреждение хвоста поджелудочной железы, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, тяжелые травмы половых органов, переломы поясничных или грудных позвонков с развитием неврологических нарушений;

- конечности: ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей.

Степень тяжести 5 баллов:

- кожа/мягкие ткани — ожоги 2-3-й степени более 50% поверхности тела;

-голова/щея — травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении суток и более, посттравматическая амнезия более 12 часов внутричерепные кровоизлияния, внутричерепная гипертензия, переломы шейных позвонков с развитием тяжелых неврологических расстройств (параплегии), травматические нарушения проходимости верхних дыхательных путей;

- грудь – трав груди с тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания, разрыв трахеи,

разрыв аорты, контузия миокарда с выраженными расстройствами функции сердца, разрыв миокарда;

- живот – разрыв печени, поджелудочной железы, перфорация полых органов;

- конечности - ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей. Как правило, с ростом показателей шкалы тяжести травм возрастает летальность, продолжительность пребывания в стационаре интенсивной терапии, длительность ИВЛ, объем гемотрансфузии.

Отрицательным фактором этой шкалы является то, что она не учитывает возраст пациента, что имеет важное значение для прогнозирования травмы. Известно, что в возрасте после 50 лет летальность значительно выше, чем в молодом. В связи с этим дополнительно к ISS разработана таблица зависимости показателей ISS о возраста — LD 50 (50% летальность).

Существенными недостатками ISS является отсутствие учета нескольких тяжелых повреждений одного участка тела и относительная недооценка черепно-мозговой травмы. Отсюда вытекают неточность показателей летальности при показателях ISS от 16 до 25 баллов, то есть в первую очередь при тяжелых или критически; повреждениях одного участка тела. Сравнимые показатели летальности можн вновь отметить лишь при гораздо более высокой ISS.

В связи с указанными недостатками шкалы ISS кроме нее пользуются шкалов РТS — Ро1уtrаuаsсhlussе1 — ключ политравмы, разработанный Н. Тsсhеrnе. Ганноверский код для определения тяжести политравмы позволяет стандартизировать и классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку. Оценка отдельных повреждений базируется не на мнении экспертов, а соответствует фактическому влиянию этих повреждений на смертность, определяемому путем дискриминационного анализа.

Вычисление обшей степени тяжести травмы возможно путем простого сложения баллов, полученных для шкалы ком Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска.

Что касается точности предсказания, то РТS превосходит ISS и при включении простых биохимических параметров (дефицит оснований) является равноценной по сравнению с гораздо более трудоемкими системами оценок.

Череп Баллы Грудная клетка Баллы
ОСS 9-12 Переломы грудины, ребер (1-3)
ССS 6-8 Переломы нескольких ребер
ССS 3-5 Переломы ребер с двух сторон
Перелом среднего отдела лицево­го черепа Пневмоторакс
Тяжелый перелом среднего отдела лицевого черепа Гемоторакс
Разрыв аорты Двусторонний ушиб легких
Живот Таз
Разрыв селезенки Перелом таза простой
Разрыв печени Комбинированный перелом таза
Обширный разрыв печени Повреждение таза и мочеполовой системы
Травма поджелудочной железы Перелом позвонков
Травма желудка, кишечника, брыжейки, почек Паралич вследствие повреждения спинного мозга
Конечности Раздавливание" таза
Перелом бедра раздробленный Возраст
Перелом бедра
Предплечье, плечо 40-54
голени 55-59
перелом надколенника, предплеья, локтевого сустава, связки колен ного, локтевого, голеностопного суставов 60-64
Повреждение сосудов бедра 65-69
Плеча 70-74
Голени, предплечья
Открытый перелом 2-3-й степени Дефицит оснований
Повреждение мягких тканей
Коэффициент Ра 02 / F 1 02<50 От 14 до 15,9
50-99 От 12-13,9
100-149 От 10-11,9
150-199 От до 9,9
200-249 От 6-7,9
250-299 От 4-5,9
300-349 3,9
>350

 

При травмах легких и средней тяжести (1 степень — до 20 баллов) летальность составляет приблизительно 10%; при тяжелых травмах 2-й степени (20-35 баллов) без угрозы жизни на первом этапе — 25%, при тяжелых травмах с угрозой для жизни на всех этапах (3 степень — 35-50 баллов) летальность достигает 50%, при крайне тяжелых травмах 4-й степени (свыше 50 баллов) летальность достигает 75%.

Сумма баллов Степень тяжести Летальность в %
до 19 20-34 35-48 Св.49 До 10 До 25 До 50 75 и более

Таким образом, при выборе рациональной хирургической тактики, в частности, времени и средств фиксации переломов, важнейшее значение имеет объективная оценка тяжести травмы и прогнозирование результата лечения, Существующие модели оценки тяжести травм не удовлетворяют специалистов, в связи с чем имеется необходимость совершенствования системы шкал для определения последовательности и сроков хирургического лечения пострадавшим с сочетанной травмой.