рабочих мест
Интеллектуальное АРМ -это программный продукт, в котором некоторая часть или все модули поддержки процесса принятая решений реализованы с использованием систем, основанных на знаниях (экспертных и(или) литературных). Такое АРМ позволяет осуществлять содержательный (в отличие от формального) анализ данных и предоставлять врачу объяснение предложенного решения, учитывающее его профессиональный уровень.
Все сведения, сообщаемые экспертом или извлекаемые из литературных источников при создании интеллектуального АРМ, должны быть проверены на внутреннюю непротиворечивость, полноту и соответствие реальной врачебной практике с учетом предполагаемого использования конкретного АРМ. Для этого можно осуществлять сопоставление с реальными медицинскими картами (историями болезни), описывающими результаты исследований и их медицинскую интерпретацию. Существуют и другие способы проверки интеллектуальных алгоритмов: рецензирование экспертных заключений, использование «игрового» интервью, когда врачу-эксперту задаются вопросы типа «А что, если...?» и др.
Проверку полноты и избыточности списка заболеваний и состояний, а также используемой терминологии проводят путем формального сравнения фраз из предложенного экспертом списка с реальными врачебными заключениями. Для этого выписываются фразы из реальных заключений, не вошедшие в список возможных заключений (это носит название предположительного нарушения полноты), и фразы из списка, не встретившиеся в реальных заключениях (это носит название нарушения неизбыточности).
Особенно важна проверка на соответствие заключения и клинического описания. При этом проверяются две альтернативы:
1) в описании могут быть указаны признаки, сочетание которых практически наверняка достаточно для справедливости определенной фразы из заключения, но врачом эта фраза не указана;
2) может быть такой вариант заключения, для которого в описании не указан ни один из необходимых для этого признаков.
Интеллектуальное АРМ, содержимое БЗ которого отвечает всем принципам верификации в конкретной предметной области, обеспечивает более высокое качество предлагаемых врачу-пользователю решений.
Специализированные рабочие места
Понятие «типовое АРМ» базируется на общих принципах его построения и функционирования. Это необходимое условие для разработки совместимых АРМ. Такой подход не исключает, однако, того, что в реальности большинство АРМ имеют особенности, обусловленные их профилем, которые реализуются в виде определенного набора функций. Рассмотрим примеры АРМ различного профиля.
В АРМ врача-терапевта в системе «ТАИС» предусмотрен учет особенностей осуществления диагностического процесса в клинической практике.
Система включает три уровня автоматизации каждой функции врача:
1) обеспечение возможности ввода в компьютер и последующего хранения произвольной текстовой информации, касающейся диагностики и лечения больных;
2) информационная поддержка деятельности врача: обеспечение возможности ввода информации (включая принятые решения) посредством выбора из соответствующих БД;
3) интеллектуальная поддержка деятельности врача: руководство сбором информации и формирование рекомендаций в отношении диагностических или лечебных решений.
Оптимизация процесса сбора информации обеспечивается двумя различными механизмами: настройкой на определенный круг диагностических гипотез, ограничивающий поле исходных признаков в целом, и специальной организацией вопросника. Этот вопросник представляет собой динамически ветвящуюся в процессе диалога структуру. Наряду с безусловно задающимися вопросами в него включаются и такие, которые предлагаются только при определенных предшествующих ответах. Перечень диагностических гипотез в процессе работы системы автоматически дополняется диагнозами, сходными по клинической картине с выбранными первоначально врачом.
Интеллектуализированное АРМ детского реаниматолога для поддержки синдромной диагностики и лечения неотложных состояний у детей, включающее специализированную БД, предусматривает:
• поддержку процесса диагностики в интерактивном режиме (на основе сценариев диалога с врачом-пользователем) при минимизации объема необходимой информации;
• осуществление диагностической процедуры в любом направлении: либо от признаков к диагнозу, либо от предполагаемого диагноза (при наличии у врача рабочей гипотезы о диагнозе) к признакам, идентифицирующим данный синдром или заболевание.
Временные связи позволяют как восстанавливать возможный анамнез болезни, так и прогнозировать состояние ребенка. В первом случае делается заключение о том, какие предшествующие синдромы могли послужить причиной развившегося состояния; во втором - об опасности появления осложнений, обусловленных имеющимся в данный момент синдромом. Это позволяет осуществлять выбор лечебных средств с учетом предсказанного осложнения и планировать упреждающие лечебные мероприятия. Ассоциативные связи позволяют учитывать:
• на фоне каких состояний мог развиться данный синдром;
• фоном для каких синдромов он может служить;
• с какими синдромами он в принципе совместим, т.е. какие синдромы могут встречаться одновременно.
Автоматизированное рабочее место врача-реаниматолога может совмещать функции лечебно-диагностической и регистрирующей системы, включающей сеть аппаратно-программных прикроватных комплексов. На основе этого появляется возможность:
• оптимизации выбора пациентов, нуждающихся на текущий момент в постоянном/дискретном мониторировании определенных параметров;
• автоматического переключения системы с одного пациента на другого (последовательный опрос);
• совмещения процессов обработки функциональных данных и работы консультирующих систем;
• автоматического выбора пациента, нуждающегося на текущий момент в экстренной помощи, с активизацией на дисплее его данных, подачей звуковых/световых сигналов и выдачей корректирующих рекомендаций.
Для АРМ врача в операционных (рабочее место анестезиолога) и последующего наблюдения в палатах интенсивной терапии (рабочее место реаниматолога) важной частью является система сбора, хранения и представления мониторируемых непрерывно (ЭКГ, артериального давления и т.п.) и дискретно (неинвазивного артериального давления, сердечного выброса и т.п.) параметров, а также данных с устройств, например с автоматических капелниц (скорость, время подачи лекарств и т.п.), аппарата искусственного дыхания (газовый состав, объем вдыхаемой смеси и т.п.), аппарата искусственного кровообращения (расход крови, температура и т.п.).
Автоматизированное рабочее место врача-хирурга должно включать конструктор протоколов операций на основе типовых шаблонов в соответствии с профилем отделения, что ускоряет работу врача и предотвращает пропуск необходимых записей.
Автоматизированное рабочее место врача-эндоскописта обеспечивает привязку описания к технологии обследования и включает диагностические описания, сопровождаемые видеозаписями наблюдаемой у больного картины и произведенных манипуляций.
Автоматизированное рабочее место врача общей практики (семейного врача) должно наряду с базой медицинских данных наблюдаемых пациентов содержать:
• краткий справочник по всем клиническим специальностям, включая жалобы, симптомы, методы исследования и тактику лечения распространенных заболеваний;
• справочно-консультативный блок по неотложным состояниям;
• базу данных лекарственных препаратов;
• модуль поддержки принятия лечебно-диагностических решений;
• модуль анализа результатов основных функциональных исследований;
• блок формирования направлений к врачам узкой специализации, на исследования, лечебные процедуры (физиотерапия и т.д.), выписку рецептов и справок;
• блок учета оказываемых пациентам медицинских услуг, формирования отчетных форм.
Это АРМ должно иметь связь со стационарным компьютерным комплексом в ЛПУ.
Функциями АРМ невролога-электрофизиолога (на примере ЭЭГ- диагностики) являются:
• преобразование биоэлектрических сигналов из аналоговой формы в цифровую (при использовании аналоговой аппаратуры);
• запись калибровочного сигнала;
• запись ЭЭГ (фон, фото - или фоностимуляция, гипервентиляция);
• просмотр записи ЭЭГ;
• описание и анализ характеристик ЭЭГ;
• отбор среди множества нозологических форм, содержащихся в БД, наиболее близких к совокупности признаков обследуемого пациента;
• формирование заключения (с использованием электронного атласа энцефалограмм, включающего возрастные и нозологические особенности ЭЭГ);
• архивация файлов ЭЭГ.
Автоматизированное рабочее место клинического фармаколога поддерживает следующие функции:
• ведение фармакологического справочника;
• ведение стандартных схем лечения;
• анализ взаимодействия лекарственных средств;
• анализ и профилактика побочных эффектов лекарственных веществ;
• разработка индивидуальных схем лечения;
• формирование, анализ и корректировка назначений с учетом подбора оптимальных для конкретного больного препаратов среди медикаментов-аналогов.
Автоматизированное рабочее место врача-реабилитолога предполагает наличие методик расчета реабилитационного потенциала конкретного пациента. Простой реабилитационный потенциал - это разница между текущей степенью тяжести и потенциально достижимой (более низкой). Интегральный реабилитационный потенциал определяется на основе причинно-следственного дерева связей различных патологических проявлений. При низкой эффективности интегрального реабилитационного потенциала в системе должно быть предусмотрено выявление причин, помешавших достижению предполагаемого уровня адаптации.
Информационное обеспечение АРМ и алгоритмы принятия решений должны учитывать индивидуальную программу реабилитации пациента.
Телемедицинские АРМ подразделяются следующим образом:
• АРМ координатора телемедицинского центра - поддерживает определенный регламент проведения дистанционных консультаций (передача и прием заявок на телеконсультации, направление/перенаправление медицинских карт и их фрагментов с необходимыми медицинскими приложениями (результаты исследований, фотографии, видеозаписи, аудиозаписи), обмен вопросами и ответами, контроль финансовых расчетов и т.д.);
• АРМ врача-телеконсультанта - включает обмен сообщениями (с прикрепленными к ним медицинскими документами), вопросами, заключениями, необходимые преобразования исходных медицинских изображений, совместную с лечащим врачом и другими консультантами работу с изображениями на дисплее и др.;
• АРМ консультирующегося врача обеспечивает подготовку медицинских данных для телеконсультации, направление/перенаправление медицинских карт и их фрагментов с необходимыми медицинскими приложениями, обмен вопросами и ответами, совместную с консультантами работу с изображениями на дисплее и др.
Телемедицинские АРМ консультирующих и консультируемых врачей могут входить в состав региональной, корпоративной или внутрибольничной телемедицинской сети. При этом обеспечивается как поддержка работы с пересылаемыми медицинскими изображениями до и во время телеконсультаций, так и контроль различных аспектов дистанционного обмена электронными документами и своевременности выполнения заявок.
Автоматизированное рабочее место руководителя ЛПУ предполагает доступ к электронным записям о пациентах, статистической, финансовой и хозяйственной информации, а также предоставляет современные средства обмена данными.
Автоматизированное рабочее место главного специалиста той или иной службы региона позволяет анализировать деятельность службы в целом и ее структурных подразделений в разрезе районов и городов территории.
Автоматизированное рабочее место организатора здравоохранения должно обеспечивать поддержку текущих и перспективных решений, включая прогнозирование уровня заболеваемости населения в разных ситуациях и при различном уровне экологического загрязнения района проживания, экономические аспекты деятельности.
Автоматизированные рабочие места и современные информационно-компьютерные технологии
При использовании двух или более ПК можно организовать распределенную БД на сети ПК или единую БД на сервере. В этом случае АРМ будет не физическим, а функциональным понятием. Такой подход близок к включению АРМ в состав ИС. По мнению Г. А. Хая (2001) для клинициста его АРМ становится информационное пространство больницы в рамках локальной компьютерной сети.
Автоматизированные рабочие места, включаемые в состав информационных систем ЛПУ (чаще всего электронных историй болезни) и ИС органов управления здравоохранением, обеспечивают выполнение разнообразных задач по поддержке принятия решений медицинскими работниками. Их информационная модель соответствующим образом корректируется с учетом особенностей построения ИС, в составе которой они функционируют.
Иерархия зависимых данных приводит к тому, что информация в АРМ тесно связана с данными в ИМС. Это позволяет осуществлять на нижнем уровне системы ввод и первичную обработку данных о пациенте (в том числе, при необходимости, в автономном режиме работы) и выдачу на этот уровень решений, результатов исследований и листов назначений (для медицинских сестер). На верхних уровнях на основе всей информации, накапливаемой в БД, осуществляются углубленный анализ и принятие решений. Данные передаются на верхние уровни ИС в режиме реального времени или по мере необходимости.
Автоматизированные рабочие места, интегрированные в ИМС, могут быть реализованы в системах разного типа и уровня.
Контрольные вопросы.
1. Что собой представляет АРМ медицинского работника?
2. В чем заключаются особенности интеллектуального АРМ?
3. Назовите основные функции АРМ врача.
4. По каким принципам классифицируются медицинские АРМ?
5. Что означает понятие «типовое АРМ»?
6. Дайте характеристику специализированным АРМ.
7. Каковы функции АРМ клинического фармаколога?
8. Что собой представляет АРМ как функциональное понятие?
9. В чем заключаются задачи АРМ на разных уровнях ИМС?
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гасников В. К Основы научного управления и информатизации в здравоохранении : учеб.пособие / В. К. Гасников ; под ред. В. Н. Савельева, В. Ф. Мартыненко. - Ижевск, 1997.
Гаспарян С. А.Медико-социальный мониторинг в управлении здравоохранением / С. А. Гаспарян. - М., 2007.
Гаспарян С. А. Страницы истории информатизации здравоохранения России / С. А. Гаспарян, Е. С. Пашкина. - М., 2002.
Гельман В. Я. Медицинская информатика : практикум / В.Я.Гельман. - СПб., 2001.
Григорьев А. И.Клиническая телемедицина / 1А. И. Григорьев, О. И. Орлов, В.АЛогинов. - М., 2001.
Джексон П. Введение в экспертные системы : учеб.пособие : пер. с англ. / П.Джексон. - М., СПб., Киев, 2001.
Зарубина Т. В. Управление состоянием больных перитонитом с использованием новых информационных технологий / Т. В. Зарубина, С.А.Гас-парян. - М., 1999.
Информационные технологии и общество — 2006 : материалы форума / под ред. Т. В. Зарубиной. — М., 2007.
Капустинская В. И. Автоматизация подготовки документов с использованием программной системы MSWORD.В 2 ч. Ч. 1. Средства автоматизации при наборе, редактировании, форматировании текста : метод, пособие (практикум) / В. И. Капустинская. - М., 2005.
Кобринский Б. А. Континуум переходных состояний организма и мониторинг динамики здоровья детей / Б. А. Кобринский. — М., 2000.
Кобринский Б. А. Телемедицина в системе практического здравоохранения / Б. А. Кобринский. - М., 2002.
Кренке Д. Теория и практика построения баз данных / Д.Кренке. - СПб., 2005.
Кудрина В. Г. Медицинская информатика / В. Г. Кудрина. - М., 1999.
Миронов С. П. Практические вопросы телемедицины / С. П. Миронов, Р.АЭльчиян, И. В. Емелин. — М., 2002.
Назаренко Г. И. Медицинские информационные системы : теория и практика / Г. И. Назаренко, Я.И.Гулиев, Д. Е. Ермаков ; под ред. Г.И.На-заренко, Г. С. Осипова. — М., 2005.
Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica/ О. Ю. Реброва. — М., 2002.
Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Ю.Н. Тюрин, А. А. Макаров. — М., 1995.
Устинов А. Г. Автоматизированные медико-технологические системы. В 3 ч. / А. Г. Устинов, Е. А. Ситарчук, Н. А. Кореневский ; под ред. А.Г.Ус-тинова. — Курск, 1995.
Флетчер 3. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / З.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер. — М., 1998.
Шифрин М. А. Создание единой информационной среды здравоохранения — миссия медицинской информатики // Врач и информационные технологии. — 2004. — №1. — С. 18 — 21.