Методика физической реабилитации в промежуточный период.

С наступлением консолидации позвонков травмированной области наступает промежуточный период ТБСМ (6-12 месяцев), основной задачей которого является расширение двигательной активности больного. Поскольку в этот период формируются стойкие клинические проявления последствий спинномозговой травмы и сохраняются возможности регресса симптоматики под влиянием средств реабилитации продолжительность этого периода может колебаться от 6 месяцев до 1 года и определяется уровнем травмы и глубиной структурных повреждений спинного мозга. Реализация расширения двигательной активности больного с ТБСМ начинается с освоения исходного положения с опорой па локти и колени. Занятия в этом исходном положении заключаются в восстановлении ощущений чувства тела в пространстве, его веса, возможности его удержания. Продолжительность пребывания больного в этом исходном положении постепенно увеличивается от 20-30 секунд до 2-3 минут. В последующем, когда больной самостоятельно занимает исходное положение и уверенно себя удерживает, включаются упражнения на перемещение центра тяжести на область рук, ног, смещение нагрузки на одну из сторон туловища; затем включаются упражнения на поочередное перемещение рук или ног в стороны, вперед, назад, прогибы спины, что позволяет больному перемещаться по плоскости. Следующим этапом развития двигательной активности с участием большей части мышечных групп туловища является подъем и удержание тела в положении стоя на коленях. С помощью методиста и удерживаясь руками за неподвижную опору (балканская рама, спинка кровати, шведская стенка) больной принимает вертикальное положение стоя на коленях. Удержание этой позы возможно при восстановлении функциональной достаточности разгибателей бедра и мышц поясничной области. При слабости этих мышечных групп поза не удерживается и можно предположить, что для освоения вертикального положения и ходьбы больному потребуется изготовление ортопедической аппаратуры, осуществляющей фиксацию суставов (тазобедренных и коленных) и позвоночника.

Для восстановления силы мышц туловища, образующих «мышечный корсет» наряду с изометрическими упражнениями в положении лежа на спине и на животе используются упражнения с дозированным сопротивлением.

С этой целью используются блоковые тренажеры, известные под названием «систем В.И. Дикуля», позволяющие больному со спинномозговой травмой осуществлять различные виды однонаправленных тяговых движений в исходных положениях сидя и лежа. Тяга фиксируется к тренируемому сегменту конечности манжетой или берется в руки и через систему блоков подвешивается груз, оказывающий сопротивление движению.

Методика заключается в постепенном увеличении количества повторений серий по 6-8 движений с максимально возможным для данной мышечной группы весом. При четком выполнении Зх-4х серий по 8 движений вес груза увеличивается на 1-2кг. Занятия на тренажерах для укрепления мышечных групп выполняются через день. Практика показывает, что тяга груза весом более 30кг,осуществляемая мышцами поясничнойобласти и спины; переход из положения, сидя в положение лежа - свидетельствует о функциональной достаточности этих мышц для удержания туловища в вертикальном положении стоя.

Большинству больных с последствиями компрессионных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков исходные положения «сидя» разрешаются после наступления стойких признаков консолидации, - к 5-6 месяцу после травмы. Эти больные осваивают вертикальное положение стоя в более ранние сроки и на занятиях используют ортопедические корсеты.

Восстановление вертикального положения тела имеет для больных с последствиями спинномозговой травмой важное психологическое значение, поскольку свидетельствует о положительных тенденциях восстановления, укрепляет уверенность в необходимости занятий ЛФК.

Поддержание вертикальной позы и ходьбы у человека обеспечивается
функцией мышц-разгибателей (А.С. Витензон, 1998). Если у больных с
последствиями спинномозговой травмы преобладает картина нижнего
спастическою парапареза, то функция разгибателей при вертикальной
нагрузке, являющейся рефлекторным раздражителем, будет обеспечивать
поддержание вертикального положения. При вялых формах параличей
нижних конечностей больным изготавливаются ортопедические аппараты -
«ортезы», обеспечивающие фиксацию суставов в состоянии разгибания.
Перевод больного с последствиями спинномозговой травмы в вертикальное
положение и его удержание обеспечивается статической работой мышц
туловища и нижних конечностей, что следует рассматривать самостоятельной формой занятий ЛФК.

Удержание вертикальной позы оказывает стимулирующее влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, процессы обмена и пищеварения, тонизирует психоэмоциональную сферу больного. Продолжительность вертикальной позы увеличивают постепенно, начиная с 2-3 минут, и в течение 15-20 дней при ежедневных занятиях, доводят до 30-45 минут.

В положении стоя больной обучается удержанию равновесия, используя для этого изменения положения рук, повороты и наклоны туловища перенос веса на одну конечность. Использование неподвижных опор позволяет осваивать элементы передвижения ноги, «втягивание ноги» с отрывом стопы от поверхности пола, то есть весь комплекс подготовительных упражнений для восстановления активного самостоятельного передвижения. При ежедневных занятиях в исходном положении стоя для завершения подготовки к освоению ходьбы требуется от 6 до 10 дней.

Обучение больного передвижению с использованием неподвижных опор (параллельные брусья, поручни) целесообразно начинать способом «вперед спиной», поскольку в отведении прямой ноги назад и обеспечении устойчивости участвуют наиболее мощные мышечные группы - разгибатели бедра (большая ягодичная, двуглавая бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы) и разгибатели голени (четырехглавая мышца бедра), в большинстве случаев спинномозговой травмы, сохраняющие свою функциональность. При функциональной недостаточности сгибателей стопы, фиксацию голеностопного сустава под физиологическим углом 90° осуществляют с помощью эластических бинтов или жесткой ортопедической обуви. При вялых парезах и недостаточности функции разгибателей бедра и голени фиксация ноги в положении разгибания осуществляется ортезами, изготовляемыми индивидуально. После освоения передвижения «вперед спиной», приставными шагами, с опорой на брусья больной может переходить к обучению ходьбы лицом вперед, используя для поступательного движения силу сгибателей бедра. Вынося, прямую ногу на длину стопы, больной производит опору на пятку и переносит весь вес па выдвинутую ногу, затем приставляет к ней другую ногу.

При недостаточности функции сгибателей бедра передвижение осуществляется за счет компенсаторно выработанного движения таза и туловища, втягиванию ноги и переносу ее вперед на 1/2 или целую ступню. После переноса опоры на выдвинутую ногу, таким же способом «втягивания» приставляется другая нога. Такой же способ передвижения «лицом вперед» используют и больные в ортезах.

Освоение передвижения в ортезах или без них является для больных с последствиями спинномозговой травмы самостоятельным тяжелым по физическим затратам занятием, проводимым под руководством методиста ежедневно 1 -2 раза в день. Через 2-3 недели регулярных занятий переходят к обучению передвижения с перемещающейся опорой (ходилкой или костылями). Больной делает проход в одну сторону, опираясь одной рукой на поручень или брусья, а другой рукой, опираясь на ходилку и передвигая ее. После разворота направление движения меняется, и перемещающаяся опора располагается в противоположной руке. Эти занятия вырабатывают устойчивость при перемещении опоры, тренируют координаторные взаимоотношения рук и ног при ходьбе, способствуют восстановлению функции вестибулярного аппарата. В последующем осваивается передвижение с опорой на две ходилки, ходьба с использованием опоры на костыли или манеж.

Восстановление самостоятельного передвижения больного со спинномозговой травмой в промежуточном периоде наблюдается в 15-18% случаев и расценивается как высокий уровень реализации реабилитационных возможностей. Для большей части больных курс стационарного восстановительного лечения после спинномозговой травмы ограничивается восстановлением навыков самообслуживания, передвижения в коляске и освоением комплексов физических упражнений для самостоятельных занятий и домашних условиях в позднем периоде ТБСМ.