Основные принципы и методика восстановительного лечения при инсульте
Основными принципами восстановительного лечения постинсультных двигательных нарушений являются раннее начало, адекватность, этапность, длительность, комплексность, преемственность и максимальное активное участие больного. Для успешного проведения этого лечения необходимы правильная оценка состояния нарушенной функции у каждого больного, определение возможности ее самостоятельного восстановления, определение степени, характера и давности дефекта и на основе этого выбор адекватных способов устранения данного расстройства.
В дополнение к выше сказанному: принципами физической реабилитации являются: индивидуальная направленность воздействия; строгая дозированность воздействия; обоснованность выбора форм и методов воздействия; целенаправленность, планомерность и регулярность применения выбранного воздействия; постепенность увеличения интенсивности воздействия, основанная на эффективном контроле; преемственность в использовании выбранных форм и методов двигательной активности на разных этапах восстановительного лечения. Проблему восстановления двигательной функции необходимо рассматривать в двух аспектах- нейрофизиологическом (восстановление конструкции движения) и психосоциальном (восстановление самообслуживания, приспособление к дефекту, когда восстановление не возможно). Оба аспекта основываются на тщательной мультидисциплинарной диагностике, очень важны для больного и требуют специфичных методов воздействия. Так важная роль придается изменению поведенческой стратегии больных, что позволяет даже при сохранности двигательного дефекта достигнуть лучшей адаптации.
В настоящее время не вызывает сомнений то, что реабилитация больных с инсультом потенциально эффективна, причем ни возраст больных, ни наличие сопутствующих инсульту неврологических и соматических заболеваний, ни значительная выраженность постинсультного дефекта, не являются признаками, абсолютно исключающими эффективность реабилитационных мероприятий.
Противопоказаниями к назначению лечебной физкультуры больным в остром периоде мозгового инсульта являются: гипертермия; ишемические изменения на ЭКГ; недостаточность кровообращения, значительный стеноз аорты; острое системное заболевание; неконтролируемая аритмия желудочков или предсердий, неконтролируемая синусовая тахикардия выше 120 уд. в мин.; атриовентрикулярная блокада 3 степени; тромбоэмболический синдром; острый тромбофлебит; некомпенсированный сахарный диабет; дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.
Факторами риска при использовании лечебной физкультуры у больных в остром периоде мозгового инсульта являются: развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может сопровождаться снижением мозгового или кардиального кровотока; появление одышки; усиление психомоторного возбуждения; угнетение активности; усиление болевых ощущений в области позвоночника и суставов у пожилых пациентов на фоне возрастных изменений опорно-двигательного аппарата.
Применение ЛФК у больных церебральным инсультом предусматривает следующие формы (таблица №2.1).
Формы ЛФК
Таблица 2.1
| АКТИВНЫЕ | ПАССИВНАЯ |
| I. Лечебная гимнастика II. Трудотерапия (Эрготерапия) III. Механотерапия IV. Лечение с помощью ходьбы (террентерапия) V. Специализированные методические системы VI. ЛФК с БОС VII.Высокотехнологичные компьютерные технологии VIII. Другие методические приемы | I. Массаж II. Пассивные движения III. Роботизированная механотерапия IV. Мануальные манипуляции V.Лечение положением (постуральная терапия) VI.Высокотехнологичные компьютерные технологии |
Виды активной и пассивной лечебной физкультуры, используемые в острый период церебрального инсульта, представлены в следующих таблицах (№ 2.2 и 2.3)
Таблица 2.2
ВИДЫ АКТИВНОЙ ЛФК
| Лечебная гимнастика | Дыхательная Общеукрепляющая Специальная Рефлекторная Аналитическая Корригирующая Психо-мышечная Гидрокинезотерапия |
| Механотерапия | Аппараты простейшие, блоковые, маятниковые, с электроприводом, с механоприводом |
| Эрготерапия | Коррекция активности и участия пациента в повседневной привычной деятельности, активное взаимодействие с факторами окружающей среды |
| Лечение с помощью ходьбы | Дозированная ходьба, терренкур, ходьба с препятствиями, дозированные прогулки |
| Специализированные методические системы | Klapp, Kabat, Bobath, Woitta, ,PNF, Brunnstrоm, Баланс, Фельденкрайса, йога, суспензионная терапия, пулитерапия и др. |
| ЛФК с БОС | С использованием данных ЭМГ, ЭЭГ, стабилографии, спирографии, динамомтрии, кинематографии |
| Высокотехнологичные компьютерные технологии | Компьютерные комплексы виртуальной реальности, биоробототехника |
| Другие методические приемы | «неиспользование» интактной стороны, эффект «кривых» зеркал и др. |
Таблица 2.3
ВИДЫ ПАССИВНОЙ ЛФК
| Массаж | Лечебный Классический (элементы поглаживания, вибрации) Рефлекторный Сегментарный Механический Вибрационный Пневмомассаж Гидромассаж |
| Механотерапия | Роботизированная механотерапия, экстензионная терапия |
| Мануальные манипуляции | Вертебротерапия Суставные манипуляции |
| Лечение положением (постуральная терапия) | С использование валиков и подушек, с использованием аппаратов |
| Пассивные движения | Инструктор, врач |
| Высокотехнологичные компьютерные технологии | Компьютерные комплексы виртуальной реальности, биоробототехника |
Лечебная гимнастика у больных с церебральным инсультом включает в себя использование в терапевтических целях различных положений, движений и упражнений как больным самостоятельно, так и при помощи специалистов и дополнительных приспособлений.
Использование различных форм лечебной физкультуры в зависимости от периода заболевания, т.е. определение этапа – этапа реабилитации.
Реабилитационный процесс больных с церебральным инсультом на всех этапах оказания помощи требует наличия специализированных помещений, оборудования, подготовленных кадров. В палатах неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения сосудистого центра должны быть: 3-х секционные функциональные кровати, прикроватные кресла с высокой прямой спинкой и съемными подлокотниками, функциональные прикроватные столики, прикроватные туалеты, ширмы, приспособления для укладки (подушки, валики) и перемещения больных (специальные простыни и пояса, как для больных, так и для персонала), вспомогательные средства для обучения ходьбе (ходунки, костыли, палки) а также приспособления для обучения больного самообслуживанию. Должен быть обеспечен подход к кровати больного со всех сторон. В отделении целесообразно иметь механический подъемник, стол-вертикализатор, зал для индивидуальной кинезотерапии со столом для кинезотерапии, тренажерный зал для проведения циклических тренировок и роботизированной механотерапии, кабинет и оборудование для БОС тренировок, кабинет и оборудование для эрготерапии (бытовой реабилитации), параллельные брусья и ступеньки для обучения ходьбе, в т.ч. по лестнице.
Задачи на каждом из этапов реабилитационного процесса так же будут различными в зависимости от состояния больного, степени двигательного и когнитивного дефицита, уровня регуляции двигательных функций, квалификации специалистов, наличия необходимого оборудования и помещений.