Механизм лечебного действия физических упражнений

Истинное восстановление функций головного мозга возможно лишь в первые 6 месяцев после инсульта, оно обеспечивается "растормаживанием" функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне "ишемической полутени", и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов и восстановлением деятельности синапсов. Однако в исследованиях показано, что спонтанное истинное восстановление не эффективно без дополнительной целенаправленной стимуляции процессов репарации и регенерации (Гусев Е.И, Скворцова В.И., 2001) различными методами, составляющими реабилитационное лечение. Другой механизм – компенсация, обеспечивающаяся пластичностью ткани мозга с реорганизацией функционирования нейрональных ансамблей (Анохин П.К. , 2007).

Кортикальные нейрональные сети при остром нарушении мозгового кровообращения в течение первых нескольких дней находятся в состоянии выраженной дисфункции как на пораженной, так и на интактной стороне. Компенсация нарушенных функций происходит в результате подключения горизонтальных межполушарных связей в разных отделах контрлатерального полушария и подкорковых образований. В зоне интактных участков мозга вследствие репаративных процессов возможно спонтанное восстановление. В зоне поражения было выделено 3 основных репаративных механизма (В.И.Скворцова с соавт., 2002): функционирование существующих, но ранее неактивных путей; спраутинг волокон сохранившихся клеток с формированием новых синапсов; реорганизация нейрональных цепей – формирование альтернативных цепей, обеспечивающих близкие функции.

При изучении репаративных процессов в условиях эксперимента была продемонстрирована способность нервных клеток взрослого организма к восстановлению (Lee RG, van Donkelaar P. ,1995; Nakatomi H, Kuriu T, Okabe S et. al. ,2002).

Большое внимание уделяется экзогенным факторам, стимулирующим регенераторно-репаративные процессы. Доказано влияние среды, насыщенной стимулирующими объектами, на активизацию процессов пластичности. Показано, что двигательная мобилизация активизирует процессы пластичности и способствует нормализации других функций нервной системы. Это определятся, в частности тем, что нейротрансмиттеры являются неспецифичными и имеют отношение не только к двигательным, но и чувствительным и когнитивным функциям (Бархатова В. П. ,1988).

Организация двигательных функций человека представляется многоуровневой системой с многоканальными связями, как прямыми, так и обратными, как вертикальными, так и горизонтальными. Выработке каждого двигательного навыка предшествует переработка афферентных импульсов, поступающих в кору и подкорковые ганглии с периферии. Для выработки двигательной программы имеют значение не только импульсы с проприоцепторов, заложенных в мышцах, синовиальных оболочках, связках, суставах, но и от других рецепторов, исходящих из окружающей среды (звук, свет, тепло, холод), а также с рецепторов кожи и слизистых оболочек (боль, чувство давления, веса, влажности и пр.). Эти импульсы информируют выше лежащие отделы ЦНС о необходимости изменения движения, его амплитуды, мышечной силы, включения других мышечных групп или изменении положения конечностей. Подкорковые образования, в частности гипоталамус в комплексе с лимбико-ретикулярной системой обеспечивают вегетативную «окраску» любого двигательного акта: изменение кровоснабжения, скорости сосудистых реакций, метаболизма, появление болевых компонентов, чувства жжения и пр. Таким образом, в регуляции двигательной активности сложно переплетаются двигательные, чувствительные, когнитивные и другие функции. Все это свидетельствует о том, что подходы к восстановлению двигательных расстройств могут опосредоваться через разные системы. Следовательно, должны быть использованы различные методы, предусматривающие общий системный эффект.

Если в рутинном исполнении процедур по восстановлению двигательной функции основной упор делается в первую очередь на восстановление силы в конечностях и координированности их движений, более-менее видимой, то при системном подходе предполагается, не отказываясь от приоритета восстановления силы и мышечной координации, еще и восстановление реципрокности движений, стремление восстановить естественную согласованность и гармонию во взаимодействии мышц, выполняющих в одном двигательном акте различные задачи и использующие различные типы сокращения.

Восстановление двигательных функций наиболее активно происходит в первые 6 месяцев после инсульта, опережая восстановление глубокой чувствительности (Кадыков А.С. с соавт., 1999) и проходит те же стадии, что и раннее психо-моторное развитие младенца (Варлоу Ч.П. ,1998; Г.Е.Иванова, 2003). Все это определяет первоочередную направленность ранней реабилитации на двигательную сферу. В процессе онтогенеза функциональной системы движения формируются стойкие проприоцептивно – моторные связи в организме, использование которых возможно только с учетом онтогенетических закономерностей развития функциональной системы движения. Реализация этих механизмов у больных с церебральным инсультом может стать базой для создания программы восстановительного лечения.

Развитие движений в онтогенезе проходит следующие этапы: поднимание головы в положении на животе, поворот со спины на живот, поднимание верхней части туловища вначале на согнутые, а затем на вытянутые руки, ползание на животе, поднимание туловища на вытянутых руках и согнутых ногах, ползание на четвереньках, свободное стояние и перемещение на коленях, свободное стояние и ходьба на разогнутых ногах с сохранением равновесия. В этой последовательности развития движений отражается закон краниокаудального (нисходящего) направления развития [25], в основе которого лежит сложный рефлекторный механизм, обеспечивающий функцию сохранения равновесия при различных положениях тела. Этот механизм состоит из группы автоматических реакций, называемых реакциями равновесия. Их функция зависит от взаимодействия базальных ганглиев, ядер субталамической области, мозжечка и коры больших полушарий. Реакции равновесия считаются наиболее высокой формой развития автоматических двигательных реакций. Они появляются и нарастают в период, когда последовательные реакции выпрямления уже полностью установились и начинают видоизменяться, тормозиться, реформироваться. Имеется взаимосвязь между реакциями равновесия и двигательными возможностями. Реакции равновесия на спине и животе становятся выраженными, когда ребенок уже сидит без поддержки, в положении сидя они появляются, когда ребенок уже может стоять, и в положении стоя, когда ребенок уже ходит. Усовершенствование реакций равновесия не имеет места до тех пор, пока ребенок не продвинулся на более высокую стадию развития выпрямляющих реакций.

Функциональная система движений высокочувствительна к воздействию таких отрицательных факторов, как гиподинамия, которая приводит к снижению или нарушению функциональных связей и толерантности к физическим нагрузкам, или как попытка обучения движениям более высокого порядка, в результате чего формируются «нефизиологичные», «нефункциональные» связи, нарушается воздействие мышечных тяг на суставы конечностей и туловища, т.е. формируются патологические позы и движения. В связи с этим при проведении реабилитационных мероприятий у больных с церебральным инсультом, необходимо постоянная, ежедневная оценка состояния двигательного компонента и функционального состояния пациентов.