Особенности физической реабилитации при хирургическом лечении отдельных заболеваний.

Острый аппендицит - острое воспалительное заболевание червеобразного отростка слепой кишки. По степени патоморфологических изменений в отростке различают: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. Лечение больных оперативное - удаление отростка (аппендэктомия). Обычно делают косой разрез в 5-7 см в правой подвздошной области. До 50% всех хирургических вмешательств, выполняемых в отделениях абдоминальной хирургии являются операции, выполненные по поводу острого аппендицита.

Особенности методики ЛФК при аппендэктомии определяются характером воспаления червеобразного отростка.

При катаральном аппендиците в первые же часы после операции рекомендуются повороты на бок. При хорошей физической подготовке больного и неосложненном течении послеоперационного периода разрешается сесть и перейти в исходное положение стоя в первые 8-10 часов после операции. Постоять в течение 3-5 минут больной может в присутствии врача или методиста ЛФК. Затем, опираясь на стул, больной садится на кровать и переходит по той же схеме как встал (см. порядок подъема больного из положения лежа на спине в положение стоя в разделе предоперационный период), в исходное положение лежа. На 6- 7 день больному снимают операционные швы и выписывают из стационара.

При флегмонозном и гангренозном аппендиците местные перитониальные (перитонит – воспаление брюшины) явления выражены значительно больше, чем при катаральной форме. Поэтому при выраженных перитониальных симптомах в первые 3-4 дня делают лишь дыхательные упражнения и упражнения для дистальных суставах конечностей. Сроки вставания и расширение двигательной активности зависят от стихания перитониальных процессов в брюшной полости и нормализации общего состояния больного.

При прободном аппендиците, осложнившемся гнойным перитонитом, состояние больных тяжелое, что является временным противопоказанием для занятий ЛГ. После стихания процесса и улучшения общего состояния больного занятия лечебной гимнастикой проводятся по методике, принятой для физической реабилитации больных при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, которая описана выше.

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря; чаще развивается на фоне желчно-каменной болезни. В развитии острого холецистита ведущую роль играет застой желчи, усугубляющийся присоединением инфекции на фоне нарушения химического состава желчи. Операция заключается в удалении желчного пузыря - холецистэктомии.

Своеобразие методики ЛФК после холецистэктомии характеризуется следующими моментами. Чаще всего при оперативных вмешательствах на желчном пузыре разрез делают вдоль реберной дуги, при этом рассекают прямую и косую мышцы живота. В связи с этим, при значительном напряжении мышц брюшной стенки в первые 7-8 дней следует опасаться расхождения швов. Кроме того, для улучшения прохождения желчи в желчный проток после холецистэктоми вставляется дренажная трубка, конец которой выводится наружу. Поэтому при ее наличии при выполнении упражнений необходимо следить .чтобы она не выпала. В первые 7-8 дней нельзя поворачивать больного на левый бок и применять упражнения, связанные с усиленным растяжением передней брюшной стенки, которые могут способствовать смещению дренажа и затеканию желчи в брюшную полость.

После холецистэктомии наблюдается снижение желчнопродуцирующей функции печени. Для активизации образования и оттока желчи физиологически обоснованным является выполнение упражнений в исходном положении лежа на правом боку или на спине в сочетании с напряжением и расслаблением мышц брюшного пресса, дыхательных упражнений с акцентом на диафрагмальное дыхание. Эти упражнения приводят к своеобразному массажу печени, активируют тем самым желчепродукцию. Их применяют с 3-4 ого дня после операции.

С 4-5 дня больному после холецистэктомии разрешают на 5- 10 минут садиться 2-3 раза в день, с 6-8 ого дня вставать, а спустя 1-2 дня в занятия включается дозированная ходьба. Рекомендуется ходить сначала в пределах палаты З-4 раза в день по 5-10 минут, а позже по коридорам отделения 4-5 раз по 10 -20 минут. Больным с наружным дренажем общего желчного протока активируют двигательный режим на 2-3 дня позже. В день удаления дренажа из общего желчного протока нагрузка в занятиях уменьшается.

Примерный перечень физических упражнений для больных после холецистэктомии, применяемых со2-3 дня по 4-5 день после операции.

Исходное положение : лежа на спине.

1. Одна рука на груди, другая на животе. Статические дыхательные упражнения 4-6 раз.

2. Руки вдоль туловища. Поочередное поднимание прямых рук вперед-вверх –вдох, и.п. –выдох.4-6 раз каждой рукой.

3. Руки вдоль туловища. Одновременное сгибание рук в локтевых суставах, ног в коленных суставах. 6-8 раз.

4. Руки в упоре на локтях. Прогибание грудной клетки. 6-8 раз.

5. Руки вдоль туловища. Сгибание ноги в колене и подтягивание ее обеими руками к животу - выдох, и.п.- вдох. 4-6 раз каждой ногой.

6. Руки вдоль туловища. Поочередное отведение прямых ног по плоскости кровати. 4-6 раз каждой ногой.

7. Ноги в упоре на стопах. Руки на локтях. Поднимание и опускание таза. 4-6 раз.

8. Руки в стороны. Поворачиваясь вправо, соединить ладони; то же влево. 4-6 раз.

9. Глубокое диафрагмальное дыхание.4-6 раз.

Исходное положение: на правом боку.

10. Правая рука под головой, левая вдоль туловища. Статическое дыхание 4-6 раз.

11. Правая рука под головой . левая вдоль туловища. Подтягивание левой рукой колено к животу – выдох, и.п. – вдох. 3-5 раз.

12. Правая рука под головой, левая на животе. Статическое диафрагмальное дыхание. 4-6 раз.

13. Лежа на спине. Ноги согнуты, одна рука на груди, другая на животе. Глубокое полное дыхание. 3-6 раз.

В отдаленном послеоперационном периоде, после выписки из клиники, больные переводятся в поликлинику на диспансерное наблюдение и реабилитацию. Лечебная физкультура помимо обеспечения общетонизирующего, общеукрепляющего действия и адаптации функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам должна содействовать нормализации и активизации желчносекреторной и желчевыделительной функции печени.

В этом периоде используются следующие средства лечебной физкультуры: гимнастические упражнения без снарядов, со снарядами ( гимнастические палки, мячи). На снарядах (на гимнастической скамейке и стенке); упражнения в бассейне ,дозированная ходьба; подвижные игры. Методика проведения занятий в зале лечебной физкультуры в отдаленном послеоперационном периоде строится в соответствии с методами ,рекомендуемыми для больных с заболеваниями органов пищеварения.

В системе реабилитации больных после холецистэктомии значительное место занимает курортное лечение, в котором лечебной физкультуре отводится важная роль.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки чаще лечится консервативно. Длительно неподдающиеся консервативному лечению болезнь, а также осложненная язва (кровотечение, рубцовые изменения, прободение стенки, перерождение в опухоль) подлежит оперативному лечению. В большинстве случаев производится частичная или тотальная резекция желудка, иногда ваготомия (пересечение блуждающего нерва). При прободении язвы возможно ушивание отверстия на месте перфорации. Большинство операций плановые. Экстренные операции необходимы при перфорации язвы и кровотечениях. Операционный разрез обычно делают от мечевидного отростка до пупка.

Операция резекции желудка принципиально изменяет анатомические соотношения между желудком, двенадцатиперстной и тонким кишечником. Создаются новые условия для перемещения желчи и панкреатического сока в кишечный тракт и подавляется моторная деятельность двенадцатиперстной кишки и желудка, что приводит к застою содержимого в них и как следствие этого к нарушению процессов пищеварения.

ЛФК в послеоперационном периоде при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке строится по следующей схеме.

В первый день после операции больной делает дыхательные упражнения, откашливает мокроту, выполняет упражнения для дистальных отделов конечностей, для коленных и локтевых суставов, ему делают массаж грудной клетки. ЛГ проводят 5-8 раз в день по 3-5 минут в медленном темпе.

На 2- 3 - й день после операции больной совершает активные повороты на бок, продолжает занятия ЛГ 6-8 раз в день ,массаж грудной клетки 3-4 раза в день, активное откашливание мокроты.

На 3-4-й день после операции больной садится в постели , выполняет комплекс ЛГ 6-8 раз в день, активные повороты и наклоны туловища, проводят массаж грудной клетки.

На 5-6 день после операции больные встают с постели и начинают ходить по палате, продолжают занятия ЛГ и массаж грудной клетки..

На 8-9 - й день снимают швы. Больные осторожно выполняют уражнения для мышц брюшного пресса, конечностей. Нагрузку постепенно увеличивают, назначают упражнения с отягощением и сопротивлением, с гимнастическими снарядами, а так же дозированную ходьбу по коридору, лестнице, малоподвижные игры.

Примерный перечень физических упражнений для больных после резекции желудка на 2- ой день после операции.

Исходное положение: лежа на спине.

1. Сжимание и разжимание пальцев в кулак.10-12 раз.

2. Сгибание и разгибание стоп в голеностопных суставах .10-12 раз.

3. Вдох носом, выдох с кашлевыми толчками.4-5 раз.

4. Ноги согнуты в коленных суставах, наклоны ног в стороны по 6-8 раз.

5. Согнуть левую ногу в коленном суставе – вдох, выпрямить – выдох. Повторить 6- 8 раз каждой ногой, темп медленный.

6. Медленные повороты туловища на бок .массаж грудной клетки.

7. Правая рука на грудной клетке, левая на ране. Углубленное дыхание 5-8 раз, темп медленный, откашливание мокроты.

8. Сгибание и разгибание рук в лучезапястных суставах.10-12 раз.

9. На 1- согнуть руки в локтевых суставах – вдох, на 2 – выпрямить – выдох. Повторить 10-12 раз.

10. Расслабить мышцы рук и ног, дыхательные упражнения. 4 – 6 раз.

Грыжа- выхождение внутренних органов или их частей под кожу, через естественные или приобретенные отверстия. Воротами грыжи могут явиться нормально существующие у человека отверстия или щели, расширившиеся в определенных условиях (поднятие тяжестей, похудание, ослабление связочного аппарата), а также послеоперационные рубцы. Наиболее часто наблюдаются паховые (расширенное отверстие пахового канала), Бедренные (расширенный бедренный канал) и грыжи белой линии живота (дефект, образующийся при частичном расхождении белой линии живота). Операция заключается во вправлении содержимого грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот.

Нередко выходящие органы ущемляются в грыжевом отверстии- ущемленная грыжа, что может привести к омертвлению кишки или сальника и перитониту. В таких случаях оперативное вмешательство должно быть экстренным и производится резекция омертвевших участков кишечника.

Особенностью методики лечебной физической культуры приоперативномлечении грыж брюшной стенки в первые 7-10 дней является необходимость максимально щадить мышцы живота для предупреждения расхождения краев раны. Это достигается исключением в этом периоде упражнений, связанных с напряжением мышц живота, и резких выдохов. При кашле рекомендуется придерживать рукой послеоперационную рану. Кроме того, надо обучить больных технике щадящих поворотов на бок и переходу в положение сидя и стоя. Больным разрешается сидеть на 5-6 день, ходить на 8-10 день. Перед переходом в положении сидя накладывают повязку, поддерживающую брюшную стенку.

Методика ЛФК после резекции кишечника, выполняемая при ущемленных грыжах, отличается тем, что упражнения на укрепление мышц живота применяются на 2-3 недели позже. При условии благоприятного послеоперационного течения в этих случаях разрешается сидеть на 5- 6 день, а вставать на 12-14 день с поддерживающей повязкой.

После операций по поводу паховой и бедренной грыжи упражнения, вызывающие растягивание тканей в области оперативного вмешательства, следует выполнять очень осторожно, постепенно увеличивая амплитуду движений в тазобедренном суставе на стороне операции.

В отдаленном послеоперационном периоде особое внимание уделяют упражнениям для укрепления мышц живота и туловища, способствующим восстановлению их функции и формированию подвижных послеоперационных рубцов. Активное и длительное применение физических упражнений в домашних и поликлинических условиях направлено на укрепление мышц брюшного пресса и предотвращение рецидива заболевания.

Примерный перечень физических упражнений после грыжесечения

Рекомендовано через 3-4 месяца после операции

1. И.п.- лежа на спине, ноги согнуты, стопы расставлены чуть шире плеч. После глубокого вдоха на выдохе поочередно наклонять колени внутрь, доставая матрац. 15-20 раз.

2. И.п.- то же, стопы вместе. После глубокого вдоха наклонить колени то в одну, то в другую сторону.15-20 раз.

3. И.п.- то же ноги согнуты, слегка расставлены, руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на стопы, плечи и локти, после вдоха на выдохе приподнимать и опускать таз.6-8 раз.

4. И.п. – то же. Мешочек с песком на животе( то в верхней то в нижней части живота). На вдохе поднять его как можно выше, на выдохе опустить.8-10 раз при разных положениях мешочков.

5. И.п. – то же. После глубокого вдоха на выдохе попеременное поднимание прямой ноги с круговыми вращениями в тазобедренном суставе то в одну, то в другую сторону.8-10 раз.

6. И.п.- лежа на левом , затем на правом боку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. На выдохе отвести ногу назад, постепенно увеличивая амплитуду отведения ноги и уменьшая угол сгибания. 5-6 раз при каждом исходном положении.

7. И.п.- лежа на спине ,руки вдоль туловища , перекрестное движение прямых ног (правая над левой, левая над правой).6-8 раз.

8. И.п.- сидя, откинувшись на спинку стула, руками взяться за сиденье стула. После глубокого вдоха на выдохе, опираясь на руки и ноги , приподнять таз, вернуться в и. п. –вдох. 5-6 раз.

9. И.п. – сидя на стуле. После глубокого вдоха на выдохе подтянуть ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставе, к брюшной и грудной стенке.6-8 раз.

10. И.п.- то же. Полное разгибание туловища назад с последующим возвращением в и.п. (ноги фиксировать).6-8 раз.

11. И.п. сидя, руки вдоль туловища, ноги вместе. После глубокого вдоха попеременные наклоны туловища вправо и влево с поднятой вверх рукой ( противоположной наклону туловища).5-6 раз в каждую сторону.

12. И.п. – стоя, держась за спинку стула. После глубокого вдоха на выдохе попеременное отведение ног в сторону и назад.5-8 раз.

13. И.п.- стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Поворот туловища вправо и влево.6-8 раз.

14. И.п. – стоя. Ноги широко расставлены, руки за головой « в замке «Разведя плечи в стороны, отвести голову назад, максимально свести лопатки - вдох, на медленном выдохе опустить голову и наклонить туловище вперед и расслабиться. 5-6 раз.