Перелом диафиза бедренной кости

Перелом диафиза бедренной кости является тяжелой травмой, нарушающей правильную жизнедеятельность всего организма человека и нередко приводящей к инвалидности. Данный вид перелома наиболее часто происходит в средней трети бедра и наблюдается у лиц различного возраста. При консервативном лечении переломов бедра методом выбора является скелетное вытяжение с иммобилизацией нижней конечности с помощью шины, обеспечивающей наиболее благоприятный функциональный результат. Менее широкие показания имеет лечение переломов бедренной кости наложением гипсовой повязки. В ряде случаев производится открытая репозиция и фиксация (остеосинитез) с помощью пластинки, штифта или аппаратом Г.А. Илизарова (рис.3.2). Длительность периода иммобилизации 1,5-2 месяца.

Основными задачами лечебной физкультуры при переломе диафиза бедренной кости являются следующие:

- предупредить осложнения со стороны деятельности внутренних органов и в первую очередь органов дыхания (профилактика гипостатических пневмоний) и органов пищеварения (предупредить возникновение запора);

- способствовать процессу костеобразования (консолидации отломков);

- добиться сохранения подвижности в суставах поврежденной конечности и восстановления ее опорной функции;

- обеспечить профилактику атрофии мышц.

В методике лечебной физкультуры (А. Ф. Каптелин, 1954) при переломе диафиза бедренной кости различают два основных этапа, соответствующих периоду скелетного вытяжения и периоду после прекращения иммобилизации нижней конечности. При наличии скелетного вытяжения с первых дней применяются упражнения, улучшающие функцию дыхания, в связи с тем, что вынужденное положение больного на спине с приподнятыми ногами может повести к развитию гипостатических явлений в легких.

Так же, как и при переломе шейки бедра, больному рекомендуется несколько раз в день приподнимать туловище, опираясь па руки или придерживаясь за подвесную трапецию. В число упражнений общеукрепляющего характера (имеющих особенно большое значение при переломах бедра в связи с массивностью травмы и влиянием ее на общее состояние больного) включают повороты корпуса, движения в суставах неповрежденной нижней конечности, приподнимание таза. С целью улучшения условий кровообращения и предупреждения трофических нарушений больной производит активные движения пальцами стопы и стопой пораженной нижней конечности, напрягает (через попытки к выполнению активных движений) различные мышечные группы на бедре. Нерационально в период скелетного вытяжения добиваться повышения тонуса приводящих мышц, сгибателей коленного сустава, пояснично-подвздошной и ягодичных мышц, так как их напряжение может вызвать смещение отломков. Наиболее целесообразно систематически напрягать четырехглавую мышцу, вначале через попытку разгибания в коленном суставе, а затем путем активного разгибания голени. Кроме того, надо иметь в виду, что интенсивность изометрических мышечных сокращений не должна быть одинакова на различных этапах заживления перелома. В ближайшее время после травмы целью мышечных напряжений является улучшение условий кровообращения, а не повышение тонуса мышц, и поэтому сокращение мышц следует производить без большого усилия. В период консолидации отломков (третья—пятая неделя после перелома) мышечные напряжения должны способствовать взаимодавлению отломков («функциональному раздражению») и в связи с этим быть более интенсивными.

Через 2—3 недели после перелома (в зависимости от уровня перелома и положения костных отломков) в случаях проведения спицы через нижний метафиз бедра приступают к движениям в коленном суставе. для этого гамак со шнуровкой, поддерживающей голень, заменяют съемным гамаком (на крючках), и больной вначале при поддержке голени методистом, а затем с самопомощью (пользуясь шнуром) производит активные движения в коленном суставе.

Для профилактики образования сгибательной контрактуры следует, помимо сгибания ноги, производить ее разгибание в коленном суставе (выше уровня шины). На протяжении первого месяца после перелома в коленном суставе еще не успевают возникнуть вторичные изменения, поэтому при осторожном выполнении упражнений опасность смещения отломков меньше, чем в момент «разработки движений» при уже образовавшейся контрактуре.

В том случае, если объем движений в коленном суставе превышает размах движений, который допускает шина, на нее ставят специальную лесенку с выемками на различном уровне, куда вставляют перекладину — валик; движения в коленном суставе, крайне важные для сохранения его функции, больной повторяет 4—5 раз на протяжении дня. При несоблюдении этого правила у больного развивается стойкое ограничение движений в суставе, требующее длительного консервативного, а в части случаев и хирургического лечения.

Физиотерапевтические процедуры также занимают важное место в лечении и реабилитации при переломах костей. В иммобилизационном периоде, чтобы уменьшить боль, применяют УФО выше места перелома в форме манжетки, УВЧ слаботепловой интенсивности через гипс (10-15 мин. ежедневно), индуктотерапию на область перелома. Со 2-й, 3-й недели назначают ультразвук на область перелома, а также электрофорез кальция в чередовании с электрофорезом фосфора.

Далее приводится комплекс основных упражнений при переломе бедра в период скелетного вытяжения.

1-е упражнение. И. п. — лежа; рука вдоль тела. Поднимание прямых рук вперед вверх — вдох, опускание — выдох. Темп медленный (3—4 раза).

2-е упражнение. И. п. — то же. Подтягивание неповрежденной нижней конечности к животу со сгибанием ее в коленном и тазобедренном суставах — выдох, выпрямление — вдох. Темп медленный (4 раза).

3-е упражнение. И. п. — то же. Попеременное тыльное сгибание левой и правой стоп. Темп средний (5—7 раз).

4-е упражнение. И. п. — лежа; руки согнуты в локтях, ладони опираются на постель. Приподнимание туловища с опорой на руки — выдох, возвращение н и. п. — вдох. Темп медленный (2—3 раза).

5-е упражнение. И. п. — руки на затылке. Разведение полусогнутых рук — вдох, сведение — выдох. Темп мед ленный (3—4 раза).

6-е упражнение. Напряжение четырехглавой мышцы бедра на больной и здоровой конечности (попеременно и одновременно) в медленном темпе (6—10 раз).

7-е упражнение. И, п. — лежа; руки разведены в стороны. Попеременный поворот корпуса вправо и влево (руки при повороте соединяются) — выдох, возвращение в и. п.— вдох (2—З раза в каждую сторону).

8-е упражнение. И. п. — руки вдоль тела ладонями вверх. Сгибание рук в локтевых суставах с самосопротивлением в медленном темпе. дыхание произвольное, без задержки (4—5 раз).

9-е упражнение. И. п. — съемный гамак, голень поддерживается методистом. Сгибание и разгибание в коленном суставе поврежденной конечности (с поддержкой голени методистом). Темп медленный, дыхание произвольное (4— 8раз).

10-е упражнение. И. п. — то же. Одновременное сгибание пальцев рук и ног в среднем темпе (10—15 раз).

11-е упражнение. И. п. — руки перед грудью. Разведение рук в стороны — вдох, сведение — выдох. Темп медленный (3—4раза).

Постиммобилизационный (функциональный) период.

При клинических и рентгенологических признаках консолидации отломков (наступающей через 50—60 дней после перелома) обычно вытяжение прекращают, удаляют шину и соответственно изменяют методику применения лечебной гимнастики. Больной производит группу упражнений облегченного характера, вначале лежа на спине, а затем лежа на животе и сидя, чередуя их с общеукрепляющими упражнениями. К числу специальных упражнений относятся следующие: сгибание ног в коленных суставах со скольжением стопой по поверхности постели, поднимание прямых ног с поддержкой методиста, сгибание больной ноги в коленном суставе с самопомощью. Особенно выгодно при разработке движений в коленном суставе исходное положение больного лежа на животе, обеспечивающее покойное положение бедра. Больной в этих условиях сгибает ногу в коленном суставе с помощью здоровой ноги или с помощью методиста. Постепенно больного приучают сидеть, свесив ноги с края постели, производить в этом положении движения в коленных суставах больной и здоровой ног. После проведения комплекса лечебной гимнастики больного полезно уложить на живот с согнутым коленным суставом, с опорой голени на специальную шину или валик для закрепления функционального результата, достигнутого лечебной гимнастикой. На данном этапе лечения показан массаж мышц бедра и коленного сустава. При замедленной консолидации отломков бедра особенно показано, помимо интенсивных мышечных напряжений, легкое давление вдоль продольной оси конечности (давление стопой на руку инструктора).

При прочной консолидации отломков и достаточной степени укрепления в процессе применения лечебной гимнастики мышечно-связочного аппарата нижних конечностей больного переводят (к 2-2,5 месяцам с момента травмы) в вертикальное положение. Наиболее удобно при этом пользоваться следующим способом. Больной из положения сидя на краю постели, опираясь на спинки двух стульев, стоящих по бокам, поднимается, выжимаясь на здоровой ноге (при поддержке методиста). Вначале больной должен приобрести способность устойчиво стоять на здоровой ноге, придерживаясь руками за спинку кровати, опираясь на спинку стула, а затем на костыли. После этого приступают к обучению ходьбе с костылями, следя за правильной постановкой их и поддерживая больного с целью предупреждения от падения. Поврежденная нога служит больному на этом этапе обучения ходьбе не для опоры, а для сохранения равновесия. Ходьба с частичной нагрузкой на больную ногу допускается через 3-3,5 месяца после перелома бедра.

В ходе дальнейшей тренировки опорной функции нижних конечностей с использованием различных разгружающих приспособлений у больного постепенно восстанавливаются устойчивость, равновесие и способность преодолевать при ходьбе различные препятствия.

После снятия иммобилизации применяют парафиновые, грязевые и озокеритовые аппликации, проводят электростимуляцию ослабленных мышц. При развитии тугоподвижности суставов перед проведением ЛГ назначают ДДТ (диадинамические токи). В последующем в комплексе реабилитационных средств включаются различные ванны: хлорид-натриевыя, йодобромныя, скипидарныя и другие общие ванны.