Оказание первой медицинской помощи при синдроме длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (СДС) - один из наиболее тяжелых видов травм, возникающих при различных катастрофах и стихийных бедствиях в результате завалов, разрушений зданий, оползней. Известно, что после атомного взрыва над Нагасаки около 20% пострадавших имели более или менее выраженные клинические признаки синдрома длительного сдавления или раздавливания. Развитие синдрома, аналогичного синдрому сдавления, наблюдается после снятия жгута, наложенного на длительный срок.

Высвобождение находившейся под завалом конечности, без предварительного наложения кровоостанавливающего жгута или закрутки, часто приводит к резкому ухудшению состояния пострадавшего с падением артериального давления, потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием. Такое состояние и получило название краш - синдром или синдром длительного сдавления.

При СДС развитие патологического процесса обусловлено:

- ишемией в сочетании с венозным застоем частей тела, подвергшихся

сдавлению;

- сдавлением и травматизацией нервных стволов;

- некрозом (омертвлением) и разрушением тканей с последующим освобождением токсических продуктов распада.

Основные компоненты патологического процесса при СДС начинают развиваться в процессе компрессии, и особенно интенсивно проявляются после освобождения частей тела от сдавления.

Синдром длительного сдавления развивается в результате выброса в кровь миоглобина и других токсических продуктов, которые образовались при некробиотических изменениях в сдавленных тканях (омертвение сдавленных мышц и других тканей). В результате такого выброса развивается тяжелый токсический шок. В дальнейшем миоглобин оседает в почечных канальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной недостаточности. Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в течение 3 - 10 суток - от почечной недостаточности.

Различают легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую степени тяжести синдрома длительного сдавления.

Тяжесть синдрома определяется степенью ишемии (нарушения кровоснабжения) тканей при сдавлении, которая независимо от площади и времени сдавления может существенно различаться. От степени нарушения кровоснабжения и ее правильного определения в момент оказания первой медицинской помощи во многом зависит судьба пострадавшего.

Перед высвобождением пострадавшей конечности от сдавления необходимо выше места сдавления наложить жгут (закрутку), как при временной остановке кровотечения. Крайне необходимо ввести обезболивающее средство (промедол, анальгин, седалгин и т. д.).

После высвобождения пострадавшего из-под завала необходимо определить степень нарушения кровоснабжения тканей, от которой в решающей степени зависит правильность дальнейших действий по оказанию медицинской помощи.

При синдроме длительного сдавления выделяют четыре клинических степени ишемии (по М.И.Кузину):

Первая степень – легкая (ишемия компенсированная).

Развивается при сдавлении сравнительно небольших объемов мягких тканей, чаще сегмента конечности с экспозицией, не превышающей 4 часов. В этом случае сдавление не приводит к нарушению кровообращения и обмена веществ в сдавленной конечности. При такой ишемии активные движения сохранены, т.е. пострадавший может самостоятельно двигать пальцами и другими частями сдавленной конечности, есть тактильная (чувство прикосновения) и болевая чувствительность. В этом случае жгут, наложенный перед высвобождением сдавленной конечности, после высвобождения необходимо срочно снять.

Вторая степень – средней тяжести (ишемия некомпенсированная).

Развивается при сдавлении нескольких сегментов конечностей или всей конечности в течение 6 часов. При такой ишемии тактильная и болевая чувствительность не определяется, активных движений нет, но пассивные движения сохранены, т.е. можно свободно согнуть и разогнуть пальцы и другие части поврежденной конечности легкими усилиями руки оказывающего помощь. Трупного окоченения мышц сдавленной конечности нет. Жгут так же нужно срочно снять, так как его пребывание на конечности опасно продолжением ишемии от сдавления жгутом, что может привести к гибели конечности. Сроки лечения составляют 1,5 – 3 месяца. Летальность не превышает 30%.

Третья степень – тяжелая (ишемия необратимая).

Развивается при сдавлении одной или нескольких конечностей конечности в течение 7 - 8 часов. Характеризуется выраженным шокообразным синдромом, острой почечной недостаточностью. Тактильная и болевая чувствительность пострадавших конечностей отсутствуют. Появляется главный признак – утрата пассивных движений, отмечается трупное окоченение мышц сдавленной конечности. В этом случае жгут снимать нельзя. Летальность 30 - 70%.

Четвертая степень – крайне тяжелая (некроз мышц и других тканей).

Развивается при сдавлении больших массивов мягких тканей (двух и более конечностей), с экспозицией 6 - 8 и более часов. Характеризуется быстрым развитием тяжелого шока, дыхательной и почечной недостаточности, приводящих к смерти в течение 2 - 3 суток. Быстро развивается гангрена. Выживают отдельные пострадавшие. В этом случае жгут так же снимать нельзя.

После освобождения от сдавления общее состояние большинства пострадавших, как правило, удовлетворительное. Гемодинамические показатели устойчивые. Пострадавших беспокоят боли в поврежденных конечностях, слабость, тошнота. Конечности имеют бледную окраску, со следами сдавления (вмятины). Отмечается ослабленная пульсация на периферических артериях поврежденных конечностей. Затем быстро развивается отек конечностей. Они значительно увеличиваются в объеме, приобретают деревянистую плотность, пульсация сосудов исчезает в результате отека мягких тканей и спазма артериол. Конечность становится холодной на ощупь. По мере нарастания отека состояние пострадавшего ухудшается. Появляются общая слабость, вялость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, артериальное давление падает до низких цифр. Пострадавшие ощущают значительную болезненность в суставах при попытках произвести движения.

Одним из ранних симптомов раннего периода синдрома длительного сдавления является олигоурия (уменьшение диуреза) - количество мочи в течение первых двух суток снижается до 50 -200 миллилитров в сутки. При тяжелых формах иногда наступает анурия (отсутствие мочи). Восстановление артериального давления не всегда приводит к увеличению диуреза. Моча имеет высокую плотность (1025 и выше), кислую реакцию и красную окраску, обусловленную выделением гемоглобина и миоглобина.

Первая помощь оказывается на месте происшествия. Устранение боли, уменьшение психоэмоционального напряжения у пострадавших в очаге катастрофы следует осуществлять при первой возможности еще до освобождения их от сдавливающего фактора. С целью обезболивания вводят 2% -1,0 раствор промедола, 50% - 2,0 анальгина, седативные средства. При отсутствии признаков повреждений органов брюшной полости дают выпить 40 - 70% алкоголь. Освобождение пострадавшего при возможности начинают с головы, туловища. Одновременно проводят борьбу с асфиксией (придание удобного положения, очистки верхних дыхательных путей, искусственная вентиляция легких). Осуществляют меры по остановке наружного кровотечения. Патологический процесс может развиться очень быстро, поэтому целесообразно кратковременное наложение жгута. Показанием для оставления жгута являются кровотечения из магистральных сосудов, разрушение или явный некроз конечности. Следует помнить о том, что длительное нахождение жгута способствует углублению патологических изменений в тканях конечности. После того, как вопрос со жгутом решен, необходимо наложить на имеющиеся раны асептические повязки и произвести иммобилизацию конечности с помощью стандартных шин или подручного материала. По возможности необходимо обложить поврежденную конечность пузырями со льдом или грелками с холодной водой, а самого пострадавшего согреть. При отсутствии тошноты и рвоты пострадавшему дают обильное питье. Желательно приготовить соле - щелочной раствор. Для этого берется 3 - 4 чайных ложки поваренной соли, полторы - две чайных ложки питьевой соды на 1 литр воды и размешивается. Можно давать теплый чай. Показана ингаляция кислорода. После оказания первой медицинской помощи необходимо принять все меры для быстрейшей эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение.

Эвакуация пораженных с СДС должна осуществляться в первую очередь, лежа на носилках, наиболее щадящим транспортом, целесообразно в сопровождении медицинского работника.