ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

 

Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), соз­данные во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов. Задачами КИЛИ являются:

1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации боль­ницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечеб­но-диагностического процесса, ведение медицинской докумен­тации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.

2. В лечебно-профилактических учреждениях догоспитально­го этапа (поликлиники, амбулатории, медико-санитарные части) на заседаниях КИЛИ анализируются:

- все случаи летального исхода больных на территории, об­служиваемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учрежден нем, вне зависимости от того, про­изводилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа.

- все случаи летального исхода больных в стационарах, ес­ли в данное догоспитальное лечебно-профилактическое уч­реждение поступила информация о допущенных в нём дефек­тах лечебно-профилактического процесса.

Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома, является:

а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документа­ции, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного,

б) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям,

в) качество поликлинической медицинской документации, в том числе и качество оформления документов - направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование,

г) дефекты лечебно-профилактического процесса, выяв­ленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием: своевременность и достоверность прижиз­ненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального ЛПУ, своевременность на­правления больного на госпитализацию.

3. В стационарах предметом анализа летальных исходов являются:

а) соответствие заключительного клинического диагноза, диагнозу, установленному патологоанатомическим или судеб­но-медицинским исследованием,

б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ свое­временности установления основного заболевания и его важ­нейших осложнений, адекватности проводившегося лечения, качества ведения медицинской документации,

в) при наличии расхождений клинического и патологоанато-мического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.

4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, невроло­гические, урологические и другие).

5. Председателем КИЛИ назначается соответствующим при­казом главного врача наиболее авторитетный и квалифициро­ванный врач-клиницист данного лечебного учреждения или на­учный сотрудник клинической кафедры, базирующейся в дан­ном лечебном учреждении.

6. Приказом главного врача данного лечебного учреждения назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа вра­чей-клиницистов. В его обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени её очередного засе­дания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируются даты заседаний КИЛИ, пер­сональный состав её участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю летального исхода, об­суждавшемуся на данном заседании.

7. В состав КИЛИ входят её постоянные члены - заведую­щие отделениями данного лечебного учреждения, участие ко­торых в работе КИЛИ обязательно

8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализи­рующих и докладывающих результаты анализа секционных на­блюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обяза­тельным. На заседаниях КИЛИ, при необходимости и с согла­сия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений, кафедр учебных медицинских институтов, сотруд­ники медицинских научно-исследовательских учреждений.

9. Приказом главного врача устанавливается фиксирован­ный день и час работы ПИЛИ, изменение которых допускается с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части.

10. Участие в работе КИЛИ всех приглашённых на его засе­дание врачей данного лечебного учреждений строго обязатель­но.

11. Ответственность за своевременность и качество прове­дения заседаний КИЛИ возлагается на его председателя.

Порядок работы КИЛИ.

1. Председатель КИЛИ не позднее, чем за 10 дней до за­седания, передаёт в соответствующие лечебные отделения ис­тории болезни больных, умерших в этих отделениях за уста­новленный период времени.

2. Заведующий отделением проводит с врачами данного от­деления обсуждение историй болезней умерших больных, пе­реданных ему председателем КИЛИ. Результаты этого обсуж­дения фиксируются в специальных картах разбора и вклеи­ваются в соответствующие истории болезни.

3. Истории болезни с картами разбора передаются внеш­нему для данного отделения рецензенту не позднее 7 дней до дня заседания КИЛИ.

4. Рецензент в специальной "карте рецензента" оформляет результаты проведенного им анализа истории болезни, в резю­ме отмечает свою точку зрения на особенности течения, диаг­ностики, лечения, вносит предложения, направленные на уст­ранение выявленных им дефектов. При наличии грубых дефек­тов диагностики и лечения, допущенных на предшествующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры для уста­новления учреждения, в котором были допущены эти дефекты, внести эти данные в карту рецензента.

5. На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об основных особенностях данного наблюдения, установлен­ных им дефектах ведения больного и медицинской документа­ции.

6. При наличии ошибок прижизненной диагностики, её несвоевременности, рецензент излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, её категорию.

7. Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения на оценку качества диагностики и лечения совпадают, если у членов КИЛИ не имеется аргументирован­ных возражений по этому вопросу, обсуждение случая завершается фиксированием принятого решения в журнале КИЛИ и клинико-патологоанатомическом эпикризе

8. При несовпадении точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения, при наличии аргументиро­ванных возражений членов КИЛИ возможны следующие вари­анты

8.1. На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и, в случае согласования точек зрения, - совместное решение фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-патологоанатомическом эпикризе

8.2.Если согласия сторон достигнуть не удается - материа­лы разбора данного наблюдения передаются для повторного анализа в клиническое и патологоанатомическое отделения и вновь рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.

8.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разбо­ре на заседаниях КИЛИ, рассмотрение спорного случая ле­тального исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ и клинико-патологоанатомическом эпикризе делается соответствующая запись

9. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, все случаи витально опасных ятрогенных ослож­нений после их обсуждения на заседаниях КИЛИ, передаются в ЛКК, что также фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-патологоанатомическом эпикризе

10. Резюме о результатах обсуждения каждого случая ле­тального исхода, проведенного на заседании КИЛИ, вклеивает­ся секретарем КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале КИЛИ

11. Председатель КИЛИ представляет администрации ле­чебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы каждого заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.

Основные задачи клинико-патологоанатомических конференций:

а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных;

б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, включая недостатки организационного характера;

На клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются:

а) все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

б) все наблюдения, представляющие научно-практический интерес;

в) редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания;

г) случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;

д) случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям.

е) острые инфекционные заболевания;

ж) случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения.

з) случаи, оставшиеся недостаточно ясными, или спорными после их обсуждения на КИЛИ.

На одной из конференций обсуждается доклад о работе за предыдущий год заведующего патологоанатомическим отделением, в котором представляются данные о больничной летальности и проводится анализ качества клинической диагностики и дефектов медицинской помощи.

Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несёт главный врач (директор) дан­ного лечебного учреждения. Участие в работе клинико-анатомических конферен­ций входит в функциональные обязанности всех врачей данно­го лечебного учреждения.

Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить категорию расхождения клинического и анатомического диагнозов.

Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где умер больной.

На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах.

Клинико-патологоанатомические конференции проводятся по плану в рабочее время, не реже одного раза в месяц.

В крупных больницах, кроме общебольничных конференций должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений.

Подготовка клинико-патологоанатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим патологоанатомическим отделением.

Повестка очередной клинико-патологоанатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее, чем за 7 дней до конференции.

Для проведения клинико-патологоанатомической конференции руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (клиницист и заведующий патологоанатомическим отделением), а также рецензент из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург; патологоанатом и др.). При наличии на базе данного лечебного учреждения лечебных кафедр, их сотрудники привлекаются к подготовке и проведению клинико-анатомических конференций в качестве сопредседателя, рецензента или докладчика.

Для ведения протокола конференции назначаются два постоянных секретаря из состава врачебного коллектива. Они регистрируют в журнале засе­даний клинико-анатомических конференций дату проведения конференции, её повестку, состав участников, сопредседателей, основных положений всех выступающих, заключительного резюме, принятого кон­ференцией. Протокол конференции визируется сопредседателями, журнал хранится у главного врача или его заместителя по медицинской части.

Целесообразно не перегружать повестку конференции обсуждением более чем двух наблюдений.

Заседание проводится по общепринятому плану. После вступительного слова председателя, подлежащий разбору случай докладывается лечащими врачами, которым участники конференции задают вопросы. Представленные клинические данные дополняются результатами патологоанатомического исследования. Они демонстрируются производившим вскрытие патологоанатомом, также отвечающим на возникшие вопросы. После доклада патологоанатома выступает рецензент, анализирующий по данным истории болезни качество обследования, лечения больного и оформления медицинской документации. Следующим этапом является обсуждение, в процессе которого все участники могут высказать свое мнение и внести предложения по разбираемым на конференции вопросам. На этом этапе сотрудник кафедры, врач-клиницист или патологоанатом представляют обзор современной литературы по анали­зируемой проблеме. Завершает конференцию председатель (сопредседатели), которые подводят итог проведенного обсуждения и вносят предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса. Руководство лечебно-профилактических учреждений на основании материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомических конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным.

Если в результате клинико-анатомической кон­ференции достигнуть единства мнения участников не удаётся, данный случай передаётся на рассмотрение независимой экспертной комиссии, до получения выводов которой за правильную принимается точка зрения патологоанатома.