Дифференциальная диагностика заболеваний брюшной полости у детей, вызывающих острую хирургическую патологию

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний живота должна проводиться как между группами, то есть, между воспалительными, механическими и травматическими процессами, так и внутри них. Сразу оговоримся, что добиваться точной нозологической диагностики, особенно за счет потери времени, следует лишь в тех случаях, когда установление точного диагноза влечет за собой изменение тактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Например, ошибка в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и острым неспецифическим мезоаденитом может привести к пролонгации предоперационного периода и возникновению осложнений либо, наоборот, к эксплоративной лапаротомии. В другом случае достаточно установить точный синдромальный диагноз, а клинический диагноз выставляется уже после основного (оперативного) этапа лечения. Примером сказанному может служить ситуация, когда у больного с тупой травмой живота возникает профузное внутрибрюшное кровотечение. Здесь уже не столь важно, повреждение какого органа или органов брюшной полости вызвало кровотечение, так как сам факт профузного кровотечения требует проведения экстренной лапаротомии.

Травматическое повреждение органов живота сопровождается возникновением перфоративного или гемоперитонита, иногда – их сочетанием, и характеризуется собственно упоминанием травмы в анамнезе. Поэтому особое значение имеет проведение дифференциальной диагностики между острыми воспалительными заболеваниями органов живота и синдромом кишечной непроходимости.

Характеристика общего состояния и самочувствия при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота.

При неосложненном течении острых воспалительных заболеваний живота, т.е. при своевременном обращении больного в стационар, общее состояние и самочувствие страдают значительно меньше, чем у больных с кишечной непроходимостью. Лишь в случае прогрессирования патологического процесса и развития осложнений (перфорация, перитонит, инфильтрат и т.п.) состояние ребенка соответствует тяжелому и более того, а самочувствие характеризуется как плохое и очень плохое. Выраженное ухудшение состояния при кишечной непроходимости объясняется теорией абдоминального шока, в основе которого лежит каскадное нарастание эндотоксикоза, а также значительно более выраженный, чем скажем при остром аппендиците, болевой синдром. Иногда боль у детей с кишечной непроходимостью настолько интенсивна, что у них возникает первичный болевой (травматический) коллапс. Общее состояние и самочувствие больных с травмой живота зависят от характера повреждающего фактора, места, силы и продолжительности его действия, а также от индивидуальной реактивности организма ребёнка.

Жалобы на боли в животе при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота.

У детей с острыми воспалительными заболеваниями живота боль средней интенсивности, склонная к стабилизации, локализованная, не иррадиирует. Иногда боль может мигрировать, как это бывает при остром аппендиците, когда у ряда больных боль изначально появляется в собственно эпигастральной или околопупочной области, а уже потом "опускается" в правую подвздошно-паховую область. Исключение составляют пациенты с острым неспецифическим мезоаденитом, у которых характеристики боли зависят от характера дискинезии кишечника. При атонической форме дискинезии боль средней интенсивности, постоянная, достаточно локализованная. При спастической форме дискинезии боль в животе более выраженная, может быть схваткообразной, зачастую мигрирует.

У детей с синдромом кишечной непроходимости боль в животе очень интенсивная, склонная к нарастанию. За счет этого боль нелокализованная, носит схваткообразный (периодический) характер. Объяснить этот факт можно следующим образом. Чрезвычайно сильная боль вызывает запредельное торможение центральной нервной системы, поэтому выделяются эндорфины, которые временно блокируют болевой центр головного мозга. Наступает период временного "благополучия", когда же концентрация эндорфинов снижается, вновь возникает болевой приступ. Достаточно часто у пациентов с механической кишечной непроходимостью, особенно при странгуляции, боль иррадиирует в наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, под лопатку. Миграция боли у этой категории больных, в связи с отсутствием четкой локализации, не характерна.

Дети с травмой живота обычно указывают локализацию боли в месте воздействия травматического агента на живот, что особенно характерно при повреждении паренхиматозного органа – селезенки, печени или почки. Боль в таких случаях достаточно интенсивная, постоянная, иногда может иррадиировать. У детей с комбинированной травмой органов живота или повреждением полого органа боль обычно очень интенсивная и нелокализованная. При сочетанной травме, особенно у пациентов с повреждением органов грудной полости и ЦНС, болевой синдром в животе может быть вообще не выражен за счет превалирования конкурентного поражения или угнетения сознания.

Диспепсический и дисфагический синдром при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота.

К проявлениям дисфагического синдрома относятся тошнота, рвота, икота, отрыжка и изжога. У детей с острыми воспалительными (хирургическими) заболеваниями живота характерными проявлениями дисфагического синдрома являются тошнота и рвота. Обычно они возникают спустя некоторое время после появления боли в животе и поначалу носят рефлекторный характер. Рефлекторный характер тошноты и рвоты объясняется тенденцией организма к "физиологическому покою", который достигается путем опорожнения кишечной трубки от содержимого. В силу этого у некоторых пациентов на начальных этапах заболевания острым аппендицитом, дивертикулитом или первичным перитонитом может наблюдаться отрыжка. Чаще всего рвота немногократная, рвотные массы представлены содержимым желудка или двенадцатиперстной кишки. В случае прогрессирования заболевания и возникновения осложнений (перфорация полого органа, перитонит, инфильтрат) возникает парез кишечника, что приводит к многократной, изнуряющей рвоте. В этом случае, особенно у детей с распространенным перитонитом, рвотные массы представлены содержимым тонкой кишки – химусом. Рвотные массы зеленовато-желтого цвета, негомогенные, содержат обилие слизи.

У детей с механической кишечной непроходимостью тошнота и рвота поначалу также носят рефлекторный характер. Однако объем и кратность рвоты у этой категории больных значительно больше, чем у пациентов с острыми воспалительными заболеваниями органов живота. Кроме того, рефлекторный характер рвоты очень быстро сменяется морбидным, иначе говоря – застойным. Характер рвотных масс разнится в зависимости от уровня, на котором возникла непроходимость кишечной трубки. Если у ребенка пассаж пищевого комка нарушен на уровне желудка, что на практике наблюдается чаще всего в области пилорического отдела, рвотные массы представлены его содержимым, они водянистые, с характерным "кислым" запахом. При обструкции двенадцатиперстной кишки выше большого дуоденального сосочка рвотные массы представлены вторично ферментированным пищевым комком, однако, в отличие от непроходимости на уровне привратника желудка, в них присутствует значительное количество слизи, поэтому они густые, мутные, липкие на ощупь, со слабым "щелочным" запахом. В случае, когда двенадцатиперстная кишка обтурирована ниже большого дуоденального сосочка, рвотные массы содержат желчь, почему цвет их колеблется от жёлтого до жёлто-зелёного, они водянистые, могут содержать белесоватые комочки слизи, с "щелочным" запахом. У детей с синдромом кишечной непроходимости, который развивается на уровне тощей, подвздошной и толстой кишки, возникает рвота содержимым тонкой кишки. В этом случае рвотные массы зелёного цвета различных оттенков (от светлого до интенсивно зелёного, иногда с желтоватым окрашиванием), густые, липкие, содержат белесоватые и жёлто-коричневые включения в виде комочков и нитей, с щелочным запахом. В случае поздней диагностики и возникновении терминальной стадии низкой кишечной непроходимости рвотный секрет гомогенизируется, приобретает жёлто-коричневый цвет и дурной (сероводородный) запах – такая рвота носит название каловой.

У детей с травмой органов живота качественный и количественный характер рвоты во многом зависит от характера поражения и наличия сочетанных повреждений. Если у пациентов с геморрагическим перитонитом или гематомой забрюшинного пространства в основном наблюдается рефлекторная рвота содержимым верхних отделов желудочно-кишечного тракта, то при перфоративном перитоните рвотные массы носят "застойный" характер. При сочетанной травме, особенно при повреждении ЦНС, наблюдается многократная некупируемая рвота центрального генеза.

К проявлениям диспепсического синдрома относятся различные нарушения акта дефекации и нарушения отхождения газов. У детей с острыми воспалительными заболеваниями живота характерными проявлениями диспепсического синдрома являются диарея и запор. Проявление этих симптомов зависит от характера дискинезии толстой кишки, которая всегда возникает у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

У детей с механической кишечной непроходимостью на начальных стадиях болезни могут отходить стул и газы, вплоть до "парадоксальной" диареи, однако, вскоре после опорожнения отводящих отделов кишечника (т.е. ниже препятствия), стул и газы не отходят вовсе. Описанное явление закономерно для полной кишечной непроходимости, в случае возникновения частичной кишечной непроходимости экскременты и газы могут отходить в скудном количестве. При травме органов живота, с учетом ее "точки приложения" и развития осложнений, обычно возникает парез кишечника, что обусловливает склонность к запору и метеоризму.

Пальпация живота и оценка клинических симптомов при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота.

У детей с острым аппендицитом, дивертикулитом, первичным перитонитом в первые часы с момента возникновения заболевания живот при поверхностной пальпации мягкий, болезненный чаще всего в правой подвздошной области, реже – в околопупочной и надлобковой областях. Там же отмечается пассивная резистентность (дефанс) мышц передней брюшной стенки. У детей с острым неспецифическим мезоаденитом дефанс может отсутствовать либо быть слабо выраженным, носить активный характер. Проведение глубокой пальпации живота у этой категории больных нецелесообразно. В результате прогрессирования патологического процесса, возникновения осложнений, увеличивается зона болезненной пальпации и резистентности передней брюшной стенки. У детей с распространенными формами перитонита наблюдается разлитые (по всему животу) болезненность и дефанс. Диагностируются как положительные разнообразные симптомы раздражения брюшины.

Таким образом, боль и резистентность мышц передней брюшной стенки являются обязательными симптомами острых воспалительных хирургических заболеваний живота. Следует знать, что у детей с миастенией, которая часто развивается в результате детского церебрального паралича, спинальной травмы, сухотки и т.п., резистентность мышц живота настолько слабо выражена, что может не ощущаться куратором во время пальпации. Вообще, оценка пальпаторных данных определяется не только знаниями врача, но и его физиологическими возможностями, которые необходимо развивать путем постоянной практики, а также сопутствующими факторами.

У детей с синдромом приобретенной кишечной непроходимости на ранних этапах развития заболевания живот обычно мягкий во всех отделах, т.е. пассивной резистентности мышц передней брюшной стенки нет, чаще отмечается локальная болезненность – в случае пальпации инвагината или адгезивного (спаечного) инфильтрата, например. Реже, в основном при странгуляции, болезненность оценивается как разлитая. У пациентов с низкой кишечной непроходимостью оцениваются как положительные симптомы Валя, Склярова, Вильмса, Кивуля, Лотейзен, Обуховской больницы. С течением времени болезненность при пальпации становится разлитой, в случае развития осложнений, таких как некроз кишки и перфорация, появляются симптомы перитонита – резистентность мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

У детей с травмой органов живота и повреждением внутренних органов на первый план выступают явления геморрагического или перфоративного перитонита. На начальных этапах болезни максимальная болезненность при пальпации живота определяется "точкой приложения" травматического фактора. В случае политравмы, первичного травматического коллапса, болезненность обычно расценивается как разлитая, различной степени выраженности.

Следует помнить о том, что терминальная фаза любых острых хирургических заболеваний органов живота сопровождается общими симптомами, характеризующими деструкцию органа или органов, перитонит и кишечную непроходимость. Например, терминальная стадия перитонита, т.н. абсцедирующий перитонит, всегда сопровождается явлениями кишечной непроходимости. Точно так же, некроз и перфорация кишечника у детей с кишечной непроходимостью всегда сопровождаются клиническими проявлениями перфоративного перитонита.

Ректальный осмотр и его значение в дифференциальной диагностике воспалительных, деструктивных и травматических болезней живота.

Визуальный осмотр перианальной области и ректальное пальцевое исследование - один из наиболее важных компонентов общего исследования ребенка с острым хирургическим заболеванием органов живота, позволяющий выявить клинические признаки болезни, провести дифференциальную, синдромную и нозологическую диагностику.

Вначале проводят общий осмотр, который дает представление о физическом развитии ребенка, помогает обнаружить те или иные отклонения. Учитывая характер жалоб, обращают внимание на особенно важные физикальные признаки. Например, при выделении венозной гемолизированной крови через прямую кишку, наличие симптоматики синдрома кишечной непроходимости позволяет предположить инвагинацию кишечника и провести целенаправленное исследование для подтверждения диагноза. Отсутствие признаков кишечной непроходимости, особенно на фоне боли в животе, выделение крови по типу "вишневого желе", побуждает к углубленному исследованию пациента для подтверждения кровоточащей язвы дивертикула Меккеля. У детей с терминальной стадией кишечной непроходимости обычно выявляют зияние анального отверстия.

Пальцевое ректальное исследование является необходимым дополнением к визуальному осмотру аноректальной области. Мизинец или указательный палец густо смазывают вазелином и вводят в заднепроходное отверстие. Очень осторожно и нежно рабочей поверхностью концевой фаланги исследуют стенку кишки во всех направлениях, обращая внимание на наполнение кишки, наличие патологических образований как внутри, так и в ее окружности. Важно уловить тонус наружного и внутреннего сфинктеров. Пальцевое исследование дает возможность поставить диагноз острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка, перитонита (ригидность и выпячивание передней стенки прямой кишки), кишечной непроходимости (можно пропальпировать растянутую петлю кишки), а также других заболеваний - стеноза прямой кишки, полипа, инородного тела, опухоли или кисты малого таза, уточнить характер патологии при травме живота.

Вспомогательные методы исследования в дифференциальной диагностике воспалительных, деструктивных и травматических болезней живота.

Отдавая безусловную дань уважения современным достижениям науки и ежедневно используя в практической работе возможности рентгенологии, эндоскопии, ультрасонографии и т.д., необходимо подтвердить основное правило клинической медицины: врач должен провести дифференциальную диагностику и поставить диагноз в санитарном пропускнике. После определения предварительного диагноза, по показаниям, используются те или иные инструментальные методы диагностики.

Ещё 20 лет назад рентгенологическим методам принадлежала ведущая роль в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости. В настоящее время применение рентгенографии значительно сократилось в связи с широким внедрением ультразвукового исследования и лапароскопии. Тем не менее, до сих пор широко используется рутинная бесконтрастная рентгенография для подтверждения кишечной непроходимости или перфорации полого органа с наличием свободного газа в брюшной полости. Основные рентгенологические симптомы: скопление газа в свободной брюшной полости, выявляемое по серповидной воздушной прослойке между диафрагмой и печенью, а также диафрагмой и желудком; выявление уровней жидкости в перерастянутых петлях кишок, отсутствие или выраженнаянеравномерность их газонаполнения; наличие патологических теней и т.д. Рентгенконтрастные методы используются гораздо реже - в основном пассаж сульфата бария по кишечной трубке для исключения тонко-тонкокишечной инвагинации, при этом рентгенологический контроль выполняется в случае отсутствия естественного выхода контрастного вещества через заднепроходное отверстие. Ранее довольно широко использовали радиоизотопное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно у детей с тупой травмой живота и подозрением на повреждение печени или почек.

Ультразвуковое исследование даёт возможность получать изображение тонких поперечных слоев организма. Визуализация анатомических структур достигается компьютерной обработкой затухания и отражения ультразвуковых волн при прохождении их через неоднородные ткани. Особое значение имеет ультрасонография в диагностике сочетанной и комбинированной травмы, а также послеоперационных осложнений, в частности – абсцессов и инфильтратов брюшной полости.

Всё большее значение в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей занимают эндоскопические методы исследования. Чаще всего используются фиброэндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта, цистоскопия, колоноскопия. Среди малоинвазивных методик ведущее место занимает лапароскопия. Опыт применения экстренной лапароскопии свидетельствует о том, что этот метод обследования высоко информативен и малотравматичен. Особое значение имеет тот факт, что в случае необходимости диагностические мероприятия могут сопровождаться инструментальными хирургическими манипуляциями. Показаниями к проведению ургентной лапароскопии служат подозрение на острый воспалительный или деструктивный процесс в брюшной полости (острый аппендицит, дивертикулит, апоплексия яичника и т.д.); травма живота с подозрением на повреждение внутренних органов; наконец, некоторые формы кишечной непроходимости.