І. Анатомия матки.
1. Развивается из двух мюллеровых протоков. На 8 неделе образуется шейка и перешеек, к 26-28 нед. формируется дно и тело матки.
Стенка из 3-х слоев - серозная оболочка, мышечная и слизистая.
Миометрий: наружный слой, срединный (васкулярный) и внутренний.
Наружный - продольные и косорасположенные мышцы - переходят в круглые связки, перешеек и крестцово-маточные связки.
Срединный - обеспечивает основную сократительную силу, пронизан, к тому же кровеносными сосудами, состоит из сетчатого коллагенового каркаса. Толщина его максимально выражена в верхних отделах матки. Основная масса волокон располагается продольно, а в нижнем сегменте и шейке матки - поперечно.
Внутренний слой состоит преимущественно из поперечных мышечных волокон.
Мышечные волокна передней стенки матки соединены более рыхло, поэтому растяжение матки во время беременности происходит, в основном, за счет передней стенки.
Механизм сокращения волокна - деполяризация мембраны → калий - натриевый насос → переход ионов Са2+ внутрь клетки и блокирование белка тропонина → актин соединяется с миозмином ← использование энергии АТФ; эстрогены усиливают синтез РНК, прогестерон - синтез сократительных белков.
2. Иннервация: поясничный, нижний подчревный и крестцовый отделы симпатического ствола.
Тело матки - симпатическая иннервация.
Шейка матки - парасимпатическая иннервация.
Двойная иннервация имеет исключительно важное значение в обеспечении тонкой и точной регуляции матки, направленной на осуществление единой функции (сохранить беременность, либо изгнать плод из матки). Соответственно, в матке 2 типа адренорецепторов. Стимуляция α-адренорецепторов повышает возбудимость, усиливает тонус и сократительную активность матки. Они образуются при участии эстрогенов и на них оказывают воздействие простагландины, окситоцин, серотонин, гистамин, питуитрин, карбохолин.
Активация β-рецепторов снижает тонус, возбудимость и сократительную активность, образуются под воздействием прогестерона и релаксина.
Сократительная активность регулируется 3 типами регуляции:
1) миогенная - основана на особенностях структуры миометрия;
2) нейрогенная - медиаторов ЦНС и вегетативной н.с.;
3) эндокринная - воздействие на специфические адренергические рецепторы соответствующих гормонов.
3. Кровообращение.
Осуществляется из 2-х источников: а. uterina- ветвь внутренней подвздошной артерии и а. ovarica, отходящая от брюшной аорты, опускающейся с мочеточниками в малый таз, по воронко тазовой связке подходит к воротам яичника и отдает ветви к матке. Вены сопровождают артерии и образуют венозные сплетения. В венах матки отсутствуют клапаны. Во время беременности образуются многочисленные анастамозы. Спиральные артерии проходят через миометрий и базальную мембрану и достигают межворсинчатого пространства, где теряют мышечные и эластические волокна. Сосудистое сопротивление во время беременности снижается на 25%. Перед родами миометральный контур содержит до 1000 мл крови. При повышении внутриматочного давления свыше 30 мм/рт.ст. прекращается кровоток в интравиллезном пространстве, что может наблюдаться при тяжелой гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки и при длительных потугах.
II. Физиология родовой деятельности
1. Концепции биомеханизма родов:
а) контракция - ретракция - дистракция;
б) тройной-нисходящий градиент;
в) гидравлический клин;
г) гемодинамическая (дискретно-волновая) теория.
2. Подготовительный период (прелиминарный):
а) влияние эстрогенов, кортизола и простагландинов на матку и шейку матки;
б) созревание шейки матки (шкала Бишопа): незрелая, недостаточно зрелая и зрелая;
в) собственно предвестники родов.
3. Развитие родовой деятельности (плод-инициатор начала родов).
Основные нейро-эндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических родов, возникают в системе эпифиз-гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода. Плод является инициатором начала родов (см. схему Ligginsg. C. - 1976-1993 гг.).
4. Роды - процесс изгнания (извлечения) плода и элементов плодного яйца после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.
Процесс физиологических родов включает в себя:
1) развитие автоматической сократительной деятельности;
2) изменение структуры шейки матки;
3) растяжение нижнего сегмента (образование контракционного кольца);
4) раскрытие шейки матки до 10-12 см;
5) продвижение плода;
6) отделение и выделение плода.
Схема развития родовой деятельности
Эпифиз плода
Плодовый фактор
 |  |
Блокада выработки надпочечники
эпифизом мелатонина усиление синтеза кортизола и ДГЭАС
 |
гипоталамус каскадный синтез простагландинов Е2
выброс релизинг-гормонов и F2a в матке
 |
гипофиз синтез и дискретный выброс
стимуляция выработки окситоцина
ФСГ; ЛТГ; ЛГ
яичники плацента-превращение
активация синтеза эстогенов коньюгированных эстрогенов
в свободные (эстриол)
Роды физиологические и оперативные. Размеры плода, сроки родов, признаки жизни плода (пульсация сосудов пуповины, отдельные мышечные подергивания, дыхательные движения, отдельные сердечные сокращения).
Роды: стремительные до 2 ч.; быстрые до 4 ч.; затяжные - более 12 часов.
Периоды родов:
· Раскрытие шейки матки (схватки):
а) латентная фаза;
б) активная фаза;
· Изгнание плода (схватки+потуги).
· Отделение и выделение последа (механизмы: центральный и периферический).
5. Оценка сократительной деятельности матки. В латентную фазу систола схватки больше, чем в диастолу, по мере прогрессирования раскрытия шейки (активная фаза родов) появляется другой тип сокращения, при котором диастола более длительна, чем систола.
Сила сокращения зависит от базального тонуса, толщины миометрия, префузионного кровяного давления в матке. Чем выше базальный тонус, тем меньше амплитуда сокращения. При гипертонусе матки (дискоординация родовой деятельности) схватки могут быть частыми, болезненными, но слабыми по силе (низкая амплитуда сокращений матки).
В оценке сократительной деятельности матки в родах имеют значение следующие показатели:
1. Возбудимость - отражает степень синхронизации матки к сокращению.
2. Тонус - длительное общее напряжение матки.
3. Базальный тонус - (тонус покоя) напряжение миометрия в паузу между схватками (10-12 мм рт.ст.). Кровоток через матку обратно пропорционален базальному тонусу миометрия.
4. Систола схватки - длительность 40-60 с, кривая сокращения матки в схватку напоминает конфигурацию колокола.
5. Диастола схватки - период расслабления, составляет 2/3 продолжительности всего сократительного процесса - 80-120 с.
6. Амплитуда (сила) сокращения (30-120 мм рт.ст.) - разница между базальным тонусом и величиной пика сокращения.
7. Маточный цикл - время от начала одной схватки до начала следующей = 120-180 с. Количество циклов в родах от 180 до 300.
8. Частота схваток определяется числом сокращений матки за 10 мин. - при нормальных родах от 3 до 5. Частота схваток больше или меньше этого интервала относится к патологии.
9. Порог болевой чувствительности определяется величиной внутриматочного давления и находится выше предела 25-30 мм рт.ст. Болезненность сокращения матки является следствием гипоксии на клеточном уровне, ишемии и ацидоза в миометрии.
10. Внутриматочное давление (ВМД) в родах составляет от 25-30 до 120 мм рт.ст.
Большое значение в диагностике характера патологии схваток имеет распространение волны сокращения. Волна чаще начинается в одном из трубных углов и распространяется с убывающей силой вниз. Скорость распространения составляет 2-5 м/сек.
Координированное сокращение матки - это сложное взаимодействие различно ориентированных гладкомышечных волокон и слоев матки, определяющее согласованную деятельность верхнего и нижнего отделов матки, обуславливающее постепенное и нетравматичное раскрытие шейки матки, изгнание плода и последа.
Влагалищное исследование в родах проводится не реже 1 раза в 4 часа (ВОЗ, 1993г.).
Показания к обязательному влагалищному исследованию в родах:
- при поступлении;
- при отхождении вод;
- с началом родовой деятельности;
- при аномалиях родовой деятельности через 2 часа;
- перед проведением обезболивания;
- при появлении кровянистых выделений из родовых путей;
- при изменении состояния плода;
- после рождения I плода при двойне;
- перед проведением оперативного родоразрешения.
III. Аномалии родовой деятельности
1. Классификация (Х-МКБ, ВОЗ-1995г.) шифр - 062.
а) первичная слабость родовой деятельности:
- отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;
- первичная гипотоническая дисфункция матки;
б) вторичная слабость родовой деятельности:
- прекращение схваток в активной фазе родов;
- вторичная гипотоническая дисфункция матки;
в) другие виды слабости родовой деятельности:
- атония матки;
- беспорядочные схватки;
- нерегулярные схватки;
- слабые схватки;
г) стремительные роды;
д) гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки:
- контракционное кольцо;
- дискоординированная родовая деятельность;
- сокращения матки в виде песочных часов;
- гипертоническая дисфункция матки;
- титанические нарушения;
- дистоция матки;
е) затяжные роды.
2. Причины аномалий родовой деятельности:
- патология со стороны материнского организма;
- патология со стороны плода и плаценты;
- механические препятствия;
- асинфронная готовность организма матери и плода к родам;
- ятрогенные факторы;
- алементарные факторы.
Клинические признаки аномалий родовой деятельности:
- нарушение основных характеристик схваток и базального тонуса;
- асинхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода;
- парадоксальная ишурия.
3. Патогенез аномалий родовой деятельности.
- эстрогенная недостаточность;
- уменьшение образования и низкая плотность a и b-адренорецепторов;
- снижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов Е2 и F2a, изменение ритмичности выброса окситоцина;
- искажение действия главной регулирующей системы - вегетативной, которая координирует родовую деятельность;
- снижение скорости и взаимодействие процессов в миометрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки;
- изменение локализации «водителя ритма»;
- в конечном итоге - энергетическое истощение матки и всего организма женщины.
4. Патологический прелиминарный период (ППП) - 10-17%, отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки - фальшивые роды (false labour), очень часто сочетаются с преждевременным излитием вод.
ППП характеризуется следующими признаками:
- болезненные, нерегулярные дородовые схватки в течение 24-240 часов;
- отсутствие развертывания нижнего сегмента матки;
- не происходит «созревание» шейки матки;
- возбудимость и тонус матки чрезмерно повышены;
- предлежащая часть не прижимается ко входу в малый таз;
- сокращения матки долгое время носят монотонный характер;
- нарушается психо-эмоциональное состояние беременной;
- как следствие ППП переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схваток.
Лечение направлено на «созревание» шейки матки. Применяют электроанелгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию.
При утомлении женщины назначают медикаментозный сон-отдых, седативные препараты.
В зависимости от степени «незрелости» шейки матки создают глюкозо-кальциево-гормонально-витаминный фон, применяют спазмолитики, анальгетики. Для срочной подготовки к родам используют препараты ПГЕ2 (простин, пропедил-гель, палочки ламинарии).
Максимальная длительность лечения ППП 3-5 дней, затем:
а) при «зрелой» шейке матки - амниотомия;
б) при «незрелой» шейке матки - кесарево сечение.
5. Слабость родовой деятельности.
Группы риска по возникновению слабости:
- беременные, у которых в анамнезе есть указания на слабость родовых сил у ближайших родственников, дисменорею, воспалительные заболевания, инфантилизм;
- патология матки (миома, аденомиоз, хронический эндометрит;
- перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие);
- возраст беременной (после 30 и до 18 лет);
- наличие эндокринных нарушений;
- особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка);
- анатомические изменения таза;
- фетоплацентарная недостаточность.
Гипотоническая дисфункция матки в родах характеризуется наличием следующих признаков:
- возбудимость и тонус матки снижены. Тонус менее 10 мм рт.ст.;
- схватки (а затем и потуги) с самого начала слабые, короткие, редкие;
- структурные изменения шейки матки замедлены;
- медленные продвижения предлежащей части;
- нарушена синхронизация раскрытия шейки матки и продвижения головки;
- плоский плодный пузырь;
- нарушение процессов отделения и выделения последа.
Тактика, в первую очередь, зависит от состояния плода и плодово-плацентарного кровообращения.
Решение вопроса о методе родоразрешения обусловлено концепциями современного акушерства:
- ребенок должен родиться живым и здоровым без гипоксически-ишемических и травматических повреждений, особенно ЦНС и позвоночника;
- необходимо максимально снизить риск применения акушерских щипцов, насильственного извлечения плода с помощью вакуум-экстрактора или ручных приемов, поворотов и других операций;
- следует осознать опасность неблагополучных исходов для матери и плода при затяжных родах, длительной, многочасовой повторной родостимуляции;
- для каждой роженицы составляют индивидуальный прогноз родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска;
- число предыдущих родов не должно влиять на расширение показаний к кесареву сечению, производимому по показаниям со стороны плода.
Тактика еще зависит от того, целы околоплодные воды или нет. Максимальный безводный период 10-12 часов, последний возможный срок оперативного родоразрешения 24 часа.
Родостимуляция является основным методом лечения гипотонической дисфункции матки - первичной или вторичной слабости родовой деятельности, которая проводится только при вскрытом плодном пузыре. Перед родостимуляцией необходимы следующие подготовительно-лечебные мероприятия:
- ускоренная подготовка шейки матки с помощью ПГЕ2 - 0,75 мл или пропедил-геля;
- амниотомия;
- насыщение организма беременной эстрогенами;
- применение препаратов энергетического комплекса и улучшающих маточно-плацентарно-плодовый кровоток.
При целых околоплодных водах возможно применение акушерского сна-отдыха, электроанальгезии по Э.М. Каструбину.
Для родостимуляции применяются окситоцин и ПГ - чаще F2a.
Перед родостимуляцией необходимо исключить узкий таз, ту или иную степень диспропорции размеров головки и таза матери; несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.
Правила родостимуляции:
1. Родостимуляция должна быть осторожной, чтобы добиться физиологического темпа родов.
2. Начинают с минимальной дозировки препарата (8-10 капель в 1 мин.) Sol. Natrii chlor. 0,9 % - 400,0 + Oxytocini 1,0-5МЕ, подбирая каждые 15 минут оптимальную дозу (не более 40 кап. В 1 мин.), при которой за 10 мин. проходит 3-5 схваток.
3. Родостимуляцию окситоцином и/или ПГ-F2a проводят только при вскрытом плодном пузыре.
4. Длительность родостимуляции не должна превышать 3-5 часов.
5. Из-за опасности возникновения гипоксии плода и гипертонуса матки родостимуляция осуществляется не фоне введения спазмолитиков.
6. При недостаточной эффективности корригирующей терапии в течение 2-х часов дозу препарата можно увеличить вдвое.
7. Препарат выбирают в соответствии с естественным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом раскрытии шейки матки (до 4 см) - ПГ-Е2. При открытии более 6 см, а также во II периоде родов используют ПГ-F2a или окситоцин. Возможно их сочетание в половинной дозировке (потенциируют действие друг друга).
8. Внутривенный способ введения стимулирующих средств наиболее управляемый, контролируемый и эффективный.
9. При возникновении гипертонуса матки или дистресса плода инфузию прекращают до нормализации состояния пациентки и плода.
6. Быстрые и стремительные роды - вариант гипертонической дисфункции матки.
Различают:
1. «Уличные роды» - быстрые и безболезненные.
2. Стремительные роды из-за низкого сопротивления тканей шейки матки, что чаще всего обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью.
3. После периода нормального раскрытия маточного зева внезапно происходит стремительное движение плода через все плоскости малого таза.
4. «Судороги матки» - схватки носят спастический, судорожный характер, одна схватка наслаивается на другую.
Причины - чрезмерно сильное воздействие на миометрий биоактивных веществ, медиаторов, наличие истмико-цервикальной недостаточности, одномоментное излитие большого количества вод, ятрогения.
Лечение: Немедленная релаксация миометрия (в основном, b-миметики, таколитики), прекращение проводимой родостимуляции.
7. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки, некоординированные схватки, тетания матки).
Патогенез заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы.
Причины:
а) нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы:
- перевозбуждение центров гипоталамуса;
- ослабление ведущей роли центральной нервной системы;
- несвоевременное и неполное формирование доминантного очага в коре головного мозга;
- отсутствие симметричности расположения доминантного очага в коре головного мозга с односторонним расположением плаценты;
б) патологии эндометрия и шейки матки:
- пороки развития;
- воспалительные и рубцовые изменения стенки матки;
- «жесткая» шейка у возрастных первородящих;
в) наличие механического препятствия в родах:
- узкий таз;
- неправильные положения плода и вставления головки;
- низко расположенные миоматозные узлы;
г) перерастяжение матки;
д) фетоплацентарная недостаточность;
е) нейроэндокринные и соматические заболевания у матери;
ж) снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (эндорфины);
з) ятрогенные причины:
- неправильная помощь в родах;
- неправильное родовозбуждение или родостимуляция;
- недостаточное обезболивание;
- несвоевременная амниотомия при «плоском» плодном пузыре.
Выделяют три степени дискоординации родовой деятельности:
I степень характеризуется незначительным перевозбуждением вегетативной нервной системы, базальный тонус умеренно повышен (13-14 мм рт.ст.).
II степень - спастическая сегментарная дистоция матки (базальный тонус 14-20 мм рт.ст.).
III степень - спастическая тотальная дистоция матки, базальный тонус очень высокий - более 20 мм рт.ст., возникает несколько водителей ритма, матка как бы разделяется на несколько зон, отсутствует фаза расслабления и покоя.
Основные клинические симптомы, предшествующие и сопутствующие дискоординации родовой деятельности:
- незрелая шейка матки при доношенной беременности;
- наличие патологического прелиминарного периода;
- преждевременное излитие вод при незрелой шейке матки;
- изначально повышенный тонус матки;
- высокое стояние головки плода и отсутствие ее прижатия с началом родовой деятельности;
- наличие маловодия и фетоплацентарной недостаточности;
- схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности (систола > диастолы);
- высокий тонус матки между схватками;
- резкая болезненность схваток («разламывающие» боли в области крестца и поясницы);
- затрудненное мочеиспускание, парадоксальная ишурия;
- замедление раскрытия шейки матки и удлинение активной фазы родов;
- спастическое сокращение шейки матки;
- нарушение синхронности продвижения плода и раскрытия шейки матки;
- нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента;
- нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока;
- «шнурующее» сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки;
- преждевременные, ранние потуги;
- раннее образование родовой опухоли на головке плода;
- дистоция шейки матки (симптом Шекеле - в схватке возрастает плотность шейки матки);
- характерны вегетативные нарушения.
Лечение дискоординации родовой деятельности:
- родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и др. препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности противопоказана;
Дифференциальная диагностика при дискоординации
и слабости родовой деятельности
| Показатели сократительной деятельности матки | Дискоординация | Первичная слабость | Физиологиче- ские роды |
| Возбудимость миометрии | повышена | снижена | нормальные |
| Тонус матки (мм рт.ст.) | повышен 13-18 | снижен 9-6 | нормальный 10-12 |
| Ритмичность схваток | неритмичные | ритмичные | ритмичные |
| Частота за 10 мин. | различная | 1-2 | 3-5 |
| Продолжительность схватки (с) | 100-120 | 20-30 | 60-90 |
| Сила схватки (мм рт.ст.) | < 30 | < 30 | 30-35 |
| Длительность систолы (с) | 40 и > | < 30 | 30-40 |
| Длительность диастолы (с) | 40-60 | ||
| Отношение систолы к диастоле | 1-1,5 | 0,7 | 0,7 |
| Болезненность схваток | резко болезненные | мало болезненные | мало умеренные |
| Раскрытие шейки матки | резко замедлено | замедлено | прогрессирует |
| Продвижение плода | резко замедлено | замедлено | прогрессирует |
| Полноценность плодного пузыря | неполноценный | неполноценный | полноценный |
| Общее внутриматочное давление (ВМД, мм рт.ст.) | менее 40 | менее 40 | 40-60 |
- основными компонентами лечения дискоординации I ст. являются: спазмолитики, анестетики, токолитики, эпидуральная анестезия, средства, улучшающие тканевой метаболизм, седативные.
Надо помнить, что роды ведутся под обязательным кардиомониторным и гистерографическим контролем, с катетором в вене.
Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной и тотальной дистоции на плод и новорожденного - ведение родов через естественные родовые пути является нецелесообразным, в крайнем случае, надо попытаться перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия и при целых водах дать сон-отдых.
Влияние на плод.Аномалии сократительной деятельности матки в родах сопровождаются нарушением маточного, маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. Именно снижение кровотока в плаценте является ведущим фактором в развитии гипоксии плода, как следствие, нарушается мозговой кровоток и развиваются ишемически-гипоксические (в том числе, геморрагические) повреждения.
Лекция 12. Кровотечения во время
беременности
Акушерские кровотечения - это кровотечения из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции.
Они занимают одно из первых мест среди причин материнской и перинатальной смертности.
У женщин, перенесших массивные кровотечения в связи с родами, нередко развиваются эндокринопатии (нейроэндокринный синдром, синдром Шихана и др.)
Частота акушерских кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но остается еще достаточно высокой - 2-3% в настоящее время (5-10% в 60-е годы).