Понятие дизартрии

Дизартрические расстройства речи наблюдаются часто при самых различных в топическом плане очаговых поражениях мозга (коры левого, а также правого полушарий, проводящих систем семиовального центра, подкорковых ганглиев, диэнце-фальной области, четверохолмия, варолиева моста, продолговатого и спинного мозга). Однако клиницисты уделяют этому вопросу сравнительно мало внимания. Нозологическая и топическая дифференциальная диагностика форм дизартрии проводится обычно по совокупности сопутствующих неврологических симптомов (это положение подчеркивал, например, М.С. Маргулис, 1926).

Хорошо известно, что семиотика расстройств речи чрезвычайно многообразна. С уверенностью можно утверждать, что понимание ее и умение пользоваться сю значительно увеличивают диагностические возможности невропатолога.

Для того чтобы дизартрическая семиотика могла быть использована в повседневной работе врача, имеющего дело с очаговыми поражениями мозга, нужно четко определить, что такое дизартрия. В неврологической литературе такого четкого понятия нет, и, как отметил Grewell (1957), этот вопрос в руководствах обсуждается случайно и поверхностно.

Рассмотрим, как формировались представления о сущности понятия дизартрии и о ее месте среди других речевых расстройств.

В одной из первых классификаций речевой патологии (Kussmaul, 1879) все расстройства артикуляции были выделены в отдельную группу и обозначены термином «дизартрия». Но уже в 1888 году Cowers подразделил такие дизартрические расстройства речи на церебральную и бульварную формы. В дальнейшем не раз делались попытки дать более подробные нейро-

анатомические классификации дизартрии. Примером может служить классификация Froeschels (1943), который выделял четыре формы дизартрии: пирамидную, экстрапирамидную, лоб-но-понтинную и церебеллярную.

Однако малая изученность вопроса привела к тому, что ней-роанатомический принцип классификации форм дизартрии не всегда строго выдерживался. Так, Brain (1948) наряду с дизартрией, обусловленной очаговыми поражениями центрального двигательного нейрона, периферического двигательного нейрона и полосатого тела, выделяет также координаторную и миопа-тическую дизартрию.

Одной из самых подробных классификаций форм дизартрии преимущественно по нейроанатомическому принципу является классификация Peacher (1948), согласно которой выделяются следующие формы дизартрии:

— корковая;

— субкортикальная (при хорее, атетозе, поражении бледного шара, поражении головки хвостатого тела, постэнцефалити-ческом паркинсонизме, болезни Паркинсона);

— педункулярная;

— супрануклеарная (псевдобульбарная);

— бульбарная нуклеарная;

— церебеллярная;

— диэнцефальная;

— мезэнцефальная;

— периферическая, связанная с поражением черепных нервов;

— дизартрия, связанная с расстройствами глубокой чувствительности;

— дизартрия при диффузных поражениях мозга (токсикозы, постконтузионные состояния);

— дизартрия при эпилепсии;

— дизартрия при миастении;

— дизартрия при субкортикальной экспрессивной афазии (ап-раксическая).

Автор этой классификации отдает себе отчет в ее несовершенстве, что обусловлено в первую очередь нечеткостью самого термина «дизартрия». Клиническое понятие дизартрии значительно шире значения самого термина. Термин должен означать только дефекты артикуляции при периферическом или центральном поражении нервной системы, однако в клиниче-

ской практике он применяется ко всем моторным нарушениям речи (Peacher, 1950).

Не все перечисленные этим автором формы дизартрии относятся к расстройствам артикуляции, нередко они оказываются дефектами голосообразования, речевого дыхания, просодической организации речи: ритмической, темповой, мелодической и пр. В строгом смысле слова эти нарушения следовало бы назвать дисфонией, диспневмией, диспросодией. Однако в клинической литературе эти термины употребляются мало, и врач, как правило, пользуется неточным, но устоявшимся термином «дизартрия». При этом диагностика отдельных форм дизартрии основывается на описательных характеристиках речи больных («смазанная» речь при бульбарной дизартрии, скандированная эксплозивная при церебеллярной дизартрии, слабая и невыразительная при болезни Паркинсона и др.).

Peacher считает, что все эти описательные характеристики речи больных полезны для диагноза, но они субъективны и не позволяют поставить проблему дизартрии на научную основу.

Некоторые авторы полагают, что при современном состоянии проблемы не следует идти по линии выделения большого числа форм дизартрии на основе еще плохо изученных клини-ко-анатомических корреляций. Этим авторам кажется более важным подчеркнуть некоторые другие стороны вопроса. Так, Euziere, Terracol et Lafon (цит. по Grewell, 1957) различают чистую дизартрию и дизартрию ассоциированную, при которой моторные расстройства речи комбинируются с нарушениями процессов внимания и памяти. Среди чистых форм дизартрии ими выделяют лишь три подгруппы, обусловленные поражением периферического двигательного нейрона, поражением центрального двигательного нейрона и различные другие формы дизартрии, в основе которых лежат дистония, координаторные расстройства и пр.

Grewell (1957) подчеркивает первостепенную важность умения отличать прежде всего языковые расстройства (афазию) от расстройств говорения или, другими словами, от расстройств технических функциональных средств, с помощью которых категории языка реализуются в акте речи. В своей классификации речевых расстройств Grewell указывает на место дизартрии среди других нарушений процесса говорения:

— дизартрия — нарушение, обусловленное органическими поражениями центральной или периферической нервной системы;

— дислалия — нарушение артикуляции в связи с анатомическими дефектами периферического речевого аппарата;

— физиологическое косноязычие — как задержка речевого

развития;

— вторичные расстройства говорения (в том числе артикуляции) в связи с тугоухостью;

— психические расстройства речи (заикание и др.). Таким образом, для Grewell дизартрия —это расстройство

говорения вследствие различных очаговых поражений мозга, поэтому она включает в себя расстройства не только артикуляции, но и речевого дыхания, голосообразования и просодии. Расстройства артикуляции, обусловленные факторами, лежащими вне моторного аппарата головного мозга, по мнению этого автора, к дизартрии не относятся.

Еще более ограничивает содержание понятия «дизартрия» Hazard-Hugot (1964). К дизартрии он относит нарушения артикуляции, обусловленные расстройствами общей моторики пирамидного, экстрапирамидного или церебеллярного характера. Расстройства специальной речевой моторики, развивающейся у человека параллельно с формированием категорий языка, автор исключает из числа дизартрических и называет

анартрией.

В советской литературе вопрос о дизартрии также мало разработан. М.С. Маргулис (1926) относил к дизартрии все двигательные расстройства речи за исключением тех, которые связаны с поражением «кортикальной области двигательных образов слова» и которые клинически проявляются в виде моторной афазии и апраксии. Все формы дизартрии он подразделял на буль-барную и церебральную, при этом церебральная делилась им на кортикальную и субкортикальную. К последней М.С. Маргулис относил разные варианты капсулярных, экстрапирамидных и мозжечковых форм дизартрии. Кортикальная дизартрия, по мнению автора, тождественна субкортикальной капсулярной дизартрии и клинически проявляется псевдобульбарными расстройствами.

Л.Б. Литвак (1959) заостряет внимание на локально-диагностическом значении дизартрических расстройств речи. Под дизартрией автор понимает расстройства артикуляции, которые, однако, трактуются им нечетко: в их число включаются различные нарушения темпа, ритма и интонации речи. Специфические особенности невнятного произношения звуков авто-

ром упоминаются только при избирательных поражениях двигательных черепно-мозговых нервов. При других формах дизартрии симптом невнятной «смазанной» речи остается непроанализированным.

Логопеды детских учреждений используют термин «дизартрия» чаще всего по отношению к сложным расстройствам речи у детей с остаточными явлениями детского церебрального паралича. Такой диагноз указывает на невнятную речь детей, но мало говорит о ее патогенезе и фонетической специфике.

Оживление интереса к дизартрии наметилось в середине XX века, но лишь в 1982 г. состоялась первая тематическая научная конференция, посвященная клиническим аспектам проблемы дизартрии (Berry, 1983). Используя материалы этой конференции, можно сказать, что первым результатом такого возросшего интереса к проблеме дизартрии стали работы Darley, Aronson и Brown (1969, 1975), Aronson (1981) относительно специфики звуковых синдромов при различных клинических формах дизартрии.

Клиническая направленность этих работ в целом совпадает с направленностью наших работ по дизартрии, отраженных в предыдущих изданиях настоящей книги. Указанные авторы использовали метод экспертного ранжирования таких выявленных ими звуковых симптомов дизартрии, как неточная артикуляция согласных и гласных звуков, колебания темпа речи и наличие в ней ненормативных пауз, монотония, резкость и напряженность голоса, отсутствие колебаний громкости голоса или, наоборот, ее чрезмерные колебания, равноударенность слогов, подчеркнутая или ослабленная акцентуация речи и пр. Полученные шкалы соотносительной значимости отдельных симптомов для клинических форм дизартрии: бульбарной, псевдобульбарной, атаксической (церебеллярной), гипокинетической (при паркинсонизме) и других были положены в основу дифференциальной синдромологической диагностики. В отличие от этого в наших работах акцент был сделан на попытку патогенетического анализа, выявленных нейрофонети-ческих синдромов дизартрии и на связанный с таким анализом дифференциальный топический диагноз очаговых поражений мозга.

На Западе дальнейшее развитие исследований по проблеме дизартрии шло по линии все более широкого инструментально-

фонетического изучения дизартричной речи вообще, а потом и у отдельных клинических групп больных с последующей количественной статистической обработкой полученных результатов и развертыванием специальной медико-педагогической помощи (Rose, Espir, 1970; Netsell, 1973; Kent, Netsell, 1975; Rosen-bek, Lapointe, 1978; Darby, 1981; Jorkstone, Beukelman, 1981; Berry, 1983, и др.).

В последующих наших работах большее место занял слуховой метод фонетического анализа дизартричной речи с качественным анализом полученных результатов на основе современных психолингвистических и системных физиологических представлений.

По мере накопления фактов все исследователи дизартрии стали уделять все большее внимание диспросодическим компонентам клинических синдромов дизартрии. Появились дискуссионные работы относительно понимания терминов «суперсегментный» и «просодический»*; связи суперсегментных, просодических расстройств дизартричной речи с сегментными; первичного или вторичного генеза просодических расстройств речи и т.п.

Изучение природы дизартрии нашло известное отражение в практикаоборот, ее чрезмерные колебания, равноударенность слогов, подчеркнутая или ослабленная акцентуация речи и пр. Полученные шкалы соотносительной значимости отдельных симптомов для клинических форм дизартрии: бульбарной, псевдобульбарной, атаксической (церебеллярной), гипокинетической (при паркинсонизме) и других были положены в основу дифференциальной синдромологической диагностики. В отличие от этого в наших работах акцент был сделан на попытку патогенетического анализа, выявленных нейрофонети-ческих синдромов дизартрии и на связанный с таким анализом дифференциальный топический диагноз очаговых поражений мозга.

Изучение природы дизартрии нашло известное отражение в практике отечественной логопедии. Так, в учебнике О. В. Правдиной (1969) понятие дизартрии определяется уже с неврологических позиций и со ссылкой на наши работы представляются отдельные синдромы соответствующих звуковых расстройств. В работе И.И. Панченко (1972) делается серьезная попытка разобраться в патогенезе клинических проявлений дизартрии у детей с детским церебральным параличом и создать патогенетически обоснованную методику логопедической работы.

Несмотря на несомненные успехи в изучении проблемы дизартрии и основанное на этих успехах совершенствование диагностической практики и реабилитационной работы с больными с дизартрией, само это понятие остается еще довольно расплывчатым и мало определенным. Практические врачи по-прежнему понимают под дизартрией невнятную, смазанную, мало разборчивую речь,обусловленную стволово-подкорковыми очаговыми поражениями мозга. Такое распространенное пони-

В настоящей работе термины «суперсегментный» и «просодический» используются как синонимы.

11мание термина мы и положим в основу изложения наших материалов.

Приняв указанное рабочее определение дизартрии, попытаемся кратко описать анатомию аппарата речи и его центральный управляющий механизм. Некоторые закономерности его формирования и функционирования изложим в соответствии с фонетическими нормами языка, соблюдение которых делает речь человека внятной и произносительно четкой. Одновременно рассмотрим, по каким объективным фонетическим признакам дизартрическая речь больного может быть описана и подвергнута диагностической — патогенетической и топической — дифференциации.