Лечение

Выбор методов лечения РПЖ, последовательность их применения и прогноз зависит от таких факторов как стадия заболевания, уровень ПСА, степень дифференцировки по Глиссону, наличие периневральной инвазии и общее состояние больного.

Для лечения локализованных форм РПЖ применяют три метода, сравнимые по эффективности: радикальная простатэктомия, дистанционная ЛТ и интерстициальная ЛТ (брахитерапия).

Радикальная простатэктомия – обшепризнанный метод лечения РПЖ в стадии Т1-Т2N0M0. Из позадилобкового внепузырного доступа удаляются регионарные лимфоузлы, затем простата с семенными пузырьками и окружающей клетчаткой. Если при срочном гистологическом исследовании определяет два и более ЛУ, пораженные метастазами, то операция обычно дальше не продолжается так как только 50-60% больных живут 5 лет, а тяжесть и травматичность операции существенны. Одним из показаний является вероятность прожить после радикальной простатэктомии не менее 15 лет. Осложнениями операции являются несостоятельность анастомоза между мочевым пузырем и уретрой, его стенозирование (до 10%), недержание мочи (3-7%) и импотенция (более 50%). Выполнение операции по нервосберегающей методике позволяет снизить риск развития эректильной дисфункции. В последнее время внедряется лапароскопическая операция, которая отличается меньшей инвазивностью и более низким количеством осложнений. После радикальной простатэктомии перестает определяться ПСА. Его регулярные контрольные исследования способствуют своевременному выявлению рецидива заболевания.

 

Дистанционная ЛТ, при ней 15 летняя выживаемость составляет 75-78% у больных со стадией Т1-Т2. При радикальной простатэктомии 80-85%. Высокая доза – 70-85 Гр должна подводиться очень точно по современной методике на современных линейных ускорителях – для повышения эффективности лечения и уменьшения риска развития лучевых циститов, простатитов, уретритов, ректитов.

Облучение сочетают с применением антиандрогенов или тазовой лимфодиссекцией. После курса ЛТ лечения, при снижении уровня ПСА от применения лекарственной терапии воздерживаются. Его нарастание говорит о малой чувствительности опухоли к ЛТ либо о рецидиве заболевания.

 

Интерстициальная ЛТ (брахитерапия) – внедрение в простату с помощью специальной иглы, под контролем УЗИ и специальной компьютерной программы множества закрытых источников излучения в виде микрокапсул, содержащий изотопы йода-125 или палладия-103. Особенность – возможность подведения к опухоли очень высоких доз излучения – 120-160 Гр. Мочевой пузырь дренируют катетером на 4-6 часов. Срок госпитализации 2-4 дня. Сочетают с антиандрогенами или дистанционной ЛТ зоны регионарных ЛУ. Лучевых осложнений меньше.

 

Монотерапия антиандрогенами применяется в порядке исключения у больных, которым радикальная терапия не проводится из-за тяжести общего состояния или по социальным причинам. Применяют флютамид (750 мг/сут.) или касодекс (150 мг/сут.).

 

Динамическое наблюдение рекомендуется больным РПЖ с высокодифференцированным РПЖ, опухолью стадии Т1-Т1а, уровнем Пса ниже 10 нг/мл., показателем Глиссона менее 6, когда имеется низкий риск прогрессирования заболевания. При повышении ПСА в 2 раза по сравнению с начальным уровнем рекомендуют один из видов радикально лечения.

 

Лечение местнораспространенных форм РПЖ основано на использовании гормонотерапии. Эстрогенотерапия в настоящее время не используется оставлена из-за высокой летальности от их применения и высокой частоты осложнений.

Билатеральная орхэктомия используется там, где невозможно регулярное наблюдение за больным и гарантированное обеспечение его лекарственными препаратами или если возможности других методов лечения исчерпаны. При этом целесообразно рекомендовать 2-3-кратное введение аналога рилизинг – гормона в качестве теста перед выполнением орхэктомии.

Современную гормонотерапию составляют антиандрогены и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. Стероидные (ципротеронацетат – андрокур) и нестероидные (флутами – флюцином, нилутамид, бикалутамид) антиандрогены блокируют андрогенные рецепторы и влияние андрогенов на уровне предстательной железы.

Другая группа препаратов – госерелин, лейпрорелин, бусерелин), под влиянием которых длокируется работа гипофиза и наблюдается стойкое снижение концентрации тестостерона до посткастрационных значений – так называемая медикаментозная химическая кастрация. Применяют в виде депо – иньекций 1 раз в 1 или 3 мес. По клинической эффективности они аналогичны двухсторонней орхэктомии, однако лучше влияют на качество жизни пациентов и не оказывают какого – либо серьезного побочного действия, что выгодно отличает их от эстрогенов. Однако они крайне дорогие для применения в РБ.

 

Антиандрогены и аналоги гонадотропин – рилизинг-гормона при распространенном РПЖ применяются в режиме монотерапии или в виде максимальной андрогенной блокады – это применение антиандрогенов в сочетании с медикаментозной или оперативной кастрацией.

У пациентов со стадией Т3 на фоне успешной гормонотерапии возможно проведение курса дистанционной ЛТ, что существенно улучшает результаты лечения.

Рано или поздно развивается резистентность РПЖ к гормонотерапии, что проявляется нарастанием уровня ПСА в крови и прогрессированием РПЖ на фоне гормонотерапии. Это объясняется существованием гормоно-независимых клеток РПЖ. Они активизируются при подавлении гормонозависимых клеток РПЖ. К лечению подключают применение глюкокортикоидов, эстрацит (комбинированный химио- и эстрогенный препарат), полихимиотерапию. Последняя имеет ограниченное применение из-за низкой чувствительности (17-30%) РПЖ к имеющимся химиопрепаратам.

 

Лечение больных с диссеминированным РПЖ тоже начинают с гормонотерапии. Симптоматическая терапия применяется для улучшения качества жизни пациентов. У больных с костными метастазами используются наркотические анальгетики, перидуральная анестезия и ЛТ на очаги наибольшей болезненности. В последнее время для уменьшения боли из-за костных метастазов используют хлорид стронция-89, который накапливается в метах наличия метастазов.

 

ОПУХОЛИ ЯИЧКА

 

Относятся к числу редко встречаемых (2% в структуре заболеваемости опухолями) и являются одной из основных причин смерти от рака среди мужчин молодого возраста (15-35 лет). Злокачественные опухоли диагностируются чаще.

Этиология. Доказано, что предрасполагающими факторами к возникновению опухоли является крипторхизм, синдром Клайнфелтера, посттравматическая и поствоспалительная атрофия яичка, воздействие микроволновой и ионизирующей радиации, эндокринные заболевания, воздействие химических факторов.

 

Различают опухоли герминогенной и негерминогенной природы (95:5 у взрослых, 76:24 у детей) и смешанные опухоли. Опухоль прорастает яичко, распространяется на придаток, оболочки яичка, семенной канатик. Регионарные метастазы для яичка –забрюшинные. Отдаленные метастазы яичка – чаще всего легкие.

 

1. Опухоли одного гистологического типа: семинома; сперматоцитарная семинома; эмбриональный рак; опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса); полиэмбриома; тератомы (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией); хорионкарцинома.

2. Опухоли более чем одного гистологического типа: любые комбинации из гистологических типов, представленных выше: семинома и тератома, эмбриональный рак и хорионкарцинома. Каждая из них может быть различной степени дифференцировки.

 

Кроме этого в яичке могут быть негерминогенные опухоли, происходящие из стромы полового тяжа, вторичные метастатические и паратестикулярные опухоли. Среди них выделяют хорошо дифференцированные опухоли: опухоль из клеток Лейдига, опухоль из клеток Сертоли, гранулезоклеточная опухоль. Смешанные формы. Не полностью дифференцированные опухоли.

 

Для практического использования имеется классификация по TNM.

 

Клиника. Частыми симптомами являются очаговое уплотнение в форме узла, с одной стороны, изменение формы яичка и вторичное гидроцеле (10%). Боль в ранних стадиях отсутствует. Затем появляется боль в яичке или семенном канатике. Другие симптомы – увеличение яичка, которое ранее было атрофированным, появление болей в животе или спине из-за увеличения забрюшинных лимфоузлов, появление одышки, боли в грудной клетке, пневмонии при метастазах в легких. При присоединении инфекции возникает сильная боль в яичке, отечность и гиперемия мошонки. Гормональная активность некоторых опухолей яичка вызывает изменения вторичных половых признаков. Герминогенные опухоли (хорионэпителиома) может проявиться гинекомастией, негерминогенные (лейдигома) – преждевременным половым созреванием, гирсутизмом у мальчиков. Без неотложного специфического лечения заболевание, как правило, бурно прогрессирует и приводит к смерти.