ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Повреждения мочевого пузыря бывают двух видов: внебрюшинные и внутрибрюшинные. Механизм закрытых повреждения мочевого пузыря: 1) для внебрюшинного разрыва - перелом костей таза, тракция стенок пузыря фиксирующими его связками или перфорация стенки пузыря костными отломками, 2) для внутрибрюшинного - прямой удар в живот при переполненном мочевом пузыре, что приводит к внезапному повышению внутрипузырного давления.

Разрыв мочевого пузыря легче происходит при истончении его стенки (вследствие длительно существующей инфравезикальной обструкции и перерастяжении мочевого пузыря).

Типичной клинической картины при разрывах мочевого пузыря нет. Основными симптомами являются нарушение или прекращение мочеиспускания, боли внизу живота, болезненные позывы на мочеиспускание, кровь в моче.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря тенезмы могут и отсутствовать, если моча свободно изливается в брюшную полость. Но в этом случае появляются признаки раздражения брюшины, а через 10-12 часов после травмы развивается клиники перитонита.

Так как разрыв мочевого пузыря часто сопровождает перелом костей таза, то наряду с перечисленными выше симптомами отмечаются симптомы перелома таза. При всех переломах таза следует выяснить, нет ли одновременно повреждения мочевого пузыря или уретры.

Наиболее простой способ диагностики разрыва мочевого пузыря – проба Зельдовича. По катетеру в мочевой пузырь вводят 300 мл жидкости и затем точно измеряют объем выделившейся по этому же катетеру жидкости. При разрыве пузыря выделившейся объем жидкости значительно меньше введенного. Вместе с тем иногда при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря количество выделившейся по катетеру жидкости в 2-3 раза превышает количество введенной. Это бывает при проникновении катетера через дефект в стенке пузыря в брюшную полость и по катетеру начинает выделяться моча ранее попавшая в полость брюшины. Эта ситуация также свидетельствует в пользу разрыва мочевого пузыря.

Мы комбинируем пробу Зельдовича с ультразвуковым исследованием брюшной полости и мочевого пузыря. При этом после наполнения пузыря в случае разрыва его стенки четко определяется жидкость в околопузырном пространстве, а иногда даже видно как жидкость поступает за пределы пузыря. При внутрибрюшинном разрыве пузыря УЗИ брюшной полости показывает наличие жидкости в брюшной полости.

При подозрении на повреждение органов брюшной полости может быть выполнена лапароскопия. При лапароскопии может быть выявлен и разрыв мочевого пузыря по значительному содержанию в брюшной полости геморрагического содержимого.

По-прежнему основным документирующим разрыв мочевого пузыря исследованием является ретроградная цистография. Исследование позволяет установить факт разрыва пузыря, определить вид разрыва (внутри- или внебрюшинный) и локализацию мочевых затеков. Необходимо строго соблюдать правила выполнения цистографии у пациентов при подозрении на разрыв мочевого пузыря:

1) выполняется обзорный снимок брюшной полости с максимальным захватом таза; 2) в пузырь необходимо ввести концентрированный раствор контрастного вещества (не менее 35%) и в объеме не менее 300 мл; 3) снимки нужно сделать в прямой и боковой проекциях; 4) после опорожнения пузыря необходимо сделать еще один снимок.

Цистоскопия при подозрении на разрыв мочевого пузыря может быть выполнена в случае отсутствия возможности выполнить УЗИ или цистографию. При возможности выполнения этих исследований цистосокпия в случаях подозрения на разрыв мочевого пузыря не показана.

Если диагностирован разрыв мочевого пузыря, то необходима экстренная операция.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря необходимо выполнить лапаротомию с ревизией брюшной полости и эвакуацией содержимого. Мочевой пузырь ушивается 2-х рядными кетгутовыми или викриловыми швами с оставлением выведенной внебрюшинно эпицистостомой. При этом необходимо провести ревизию мочевого пузыря или через разрыв его стенки или, если разрыв небольшой, через дополнительное цистотомическое отверстие на его передней стенке. Ревизия мочевого пузыря обязательна, поскольку мы встречались со случаями сочетанных множественных разрывов пузыря: вне- и внутрибрюшинных. В таких случаях внебрюшинный (второй) разрыв диагностируется только при внимательном осмотре внутренней поверхности пузыря.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря необходимость лапаротомии возникает в случаях подозрения на повреждение органов брюшной полости. Мочевой пузырь ушивают и дренируют аналогичным способом, но кроме того необходимо дренировать паравезикальное пространство через переднюю брюшную стенку или через запирательные отверстия справа и слева (по Мак-Уортеру – Буяльскому).

Переломы костей таза, сочетающиеся с разрывом мочевого пузыря, не являются противопоказанием к дренированию околопузырной клетчатки. Опасение, что этот вид дренирования переводит закрытый перелом таза в открытый, не обосновано. Дренирование тазовой урогематомы, наоборот, резко снижает процент тазовых остеомиелитов.

Во всех случаях разрыва мочевого пузыря в сочетании с переломом костей таза лечебные мероприятия должны быть направлены не только на ликвидацию разрыва пузыря, но и на лечение перелома костей таза.

В случае разрыва лонного сочленения целесообразно его сшить нейлоновой тесьмой, свободно лежащие отломки костей должны быть удалены, острые концы костных отломков надо скусить кусачками для предупреждения повреждения тазовых органов, по показаниям выполняется первичный металло-остеосинтез. Для остановки интенсивного кровотечения из мест переломов костей таза может быть выполнена двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий.