Митральная недостаточность

Вследствие недостаточности клапана часть крови из полости левого желудочка во время его системы возвращается обратно в левое предсердие. В основном тяжесть гемодинамических нарушений обусловлена величиной регургитации в митральном клапане. При небольшом количестве регургитирущей в левое предсердие крови порок может клинически проявляться только наличием систолического шума у верхушки. Общее состояние и трудоспособность больных не страдает.

В случаях выраженной недостаточности клапана объем регургитирующей крови может превысить объем крови, выбрасываемой в аорту. Работа левого предсердия и желудочка с избыточным наполнением их кровью влечет за собой гипертрофию с последующим расширением полостей.

В компенсации порока имеет большое значение функциональное состояние миокарда левого предсердия. При дилатации полости, особенно при возникновении мерцательной аритмии, эвакуаторная функция левого предсердия падает. Компенсаторные возможности левого желудочка очень велики, поэтому митральная недостаточность может быть очень долго компенсирована. Расширение полости левого желудочка и ослабление его сократительной функции влекут за собой недостаточность его опорожнения во время систолы. Увеличение остаточного количества крови вызывает подъем диастолического давления в нем с застоем крови и ретроградным повышением давления в левом предсердии, венозном русле легких и капиллярах. Таким образом, нарушения легочной гемодинамики при этом пороке служат признаком недостаточности кровообращения. С увеличением мышечной слабости левого желудочка декомпенсация порока начинает сравнительно быстро нарастать.

В типичных случаях недостаточности митрального клапана боль­ные жалуются на одышку, сердцебиение, слабость. Главным и наиболее постоянным аускультативным признаком недостаточности митрального клапана является систолический шум.

Митральная недостаточность отличается от митрального стеноза отсутствием выраженных рентгенологических признаков нарушения легочной гемодинамики. Несоответствие между неизмененной или малоизмененной картиной малого круга кровообращения и часто значительным увеличением полостей сердца помогает в дифференциальной диагностике между митральным стенозом и недостаточностью.

Рентгенологические признаки венозного застоя в легких появляются уже в поздней стадии эволюции порока, при тяжелых дистрофи­ческих изменениях в миокарде левого желудочка. В этой стадии встре­чаются и признаки легочной гипертензии в виде выбухания второй дуги на левом контуре сердца.

Несмотря на то, что размеры сердца при каждом пороке могут быть увеличены в различной степени в зависимости от стадии заболевания, степени выраженности порока и состоянии миокарда, недо­статочность митрального клапана по сравнению с митральным стенозом отличается большими размерами сердца. Особенно увеличивается в размерах левое предсердие. Принято даже говорить об аневризматическом расширении левого предсердия при недостаточности митрального клапана. При митральном стенозе аневризматическое расширение левого предсердия встречается редко.

При митральной недостаточности, как и при митральном стенозе, характерно отсутствие талии сердца, однако при митральной недостаточности форма сердца отличается значительно боль­шим разнообразием, может быть резкое выбухание третьей дуги левого контура сердца, возможно лишь выравниванием талии или незначительное выбухание третьей дуги. Резкое увеличение левого предсердия преимущественно вправо образует добавочную дугу на правом контуре, которая отличается от таковой при митральном стенозе большим размером и гораздо большим проступанием в правое легкое.

При митральной недостаточности контрастированный пищевод в 1-ом косом положении отклоняется кзади по дуге большого радиуса. Величина его колеблется от 7 до 12 см и лишь в редких случаях бывает меньше 7 см.

Признаки увеличения левого желудочка при митральной недос­таточности не столь резко выражены, а в отдельных случаях совсем отсутствуют.

Увеличение поперечника сердца влево всегда имеет место, хотя иногда наряду с ним характерно количественно превосходящее его увеличение вправо.

Признаки увеличения левого желудочка во 2-м косом положении определяются всегда, но по степени выраженности нередко уступают признакам увеличения левого предсердия.

Аорта хорошо заполняется кровью, очертания ее дуги при митральной недостаточности не изменены.

Отсутствуют резко выраженные признаки гипертрофии путей отто­ка правого желудочка. В 1-м косом положении нет резкого выбухания дуги conus pulmonalis. Во 2-м косом положении определяется увели­чение правых полостей сердца (контур их отчетливо проступает кпереди, увеличина протяженность их в вертикальном направлении). Рентгенологические функциональные признаки недостаточности митрального клапана – систолическая экспансия левого предсердия (обусловлена возвратом крови из левого желудочка в левое предсердие).

При рентгеноскопии на левом контуре сердца мы видим движения рычага с центром вращения на границе 3 и 4 дуг, в то время как контур левого желудочка в систолу смещается в медиальном направлении, контур левого предсердия смещается латерально (полость левого предсердия расширяется в фазе систолы левого желудочка). Этот симптом образно называется «симптом коромысла» (это прямой признак регургитации крови в левое предсердие). Из функциональных признаков еще отмечается глубокая амплитуда сокращений левого желудочка при митральной недостаточности (увеличение ударного объема).