ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Этиологическая структура вирусных гепатитов
• НАV - вирус гепатита А (РНК - содержащий, семейство пикорнавирусов).
• HВV - вирус гепатита В (ДНК - содержащий, семейство гепаднавирусов).
• НDV - вирус гепатита Д (РНК - содержащий дефектный вирус).
• НСV - вирус гепатита С (РНК - содержащий вирус, семейство флавивирусов).
• НЕV - вирус гепатита Е (РНК - содержащий, близок к семейству калицивирусов).
• HFV - вирус гепатита F (РНК - содержащий вирус).
• HGV - вирус гепатита G (РНК - содержащий вирус, семейство флавивирусов).
Эпидемиология ВГА
• Источники - больной человек (типичные, стертые, инаппарантные формы).
• Механизм заражения - фекально-оральный.
• Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой, гемо-контактный (наркоманы).
• Сезонность - осенне-зимняя.
• Возрастная поражаемость - дети, молодой возраст.
• Цикличность - подъемы с периодичностью 3-5, 7-10 лет.
• Иммунитет – стойкий.
Эпидемиология ВГВ и ВГС
• Источники - больные острым и хроническим течением, вирусоносители
• Пути передачи – парентеральный, половой, вертикальный (пери- и постнатальное инфицирование), кровяно-контактный.
Эпидемиология ВГД
• Источники - больные острым и хроническим течением, вирусоносители.
• Пути передачи - парентеральный, половой, вертикальный.
• Восприимчивость - лица, не болевшие ВГВ (не имеющие анти-НВs), здоровые носители HВsAg, хронический ВГВ с HBs-антигенемией.
Эпидемиология ВГЕ
• Источники - больной желтушной и безжелтушной формами.
• Механизм заражения - фекально-оральный.
• Пути передачи - водный (ведущий), алиментарный, контактно-бытовой (редко).
• Сезонность – летняя.
• Поражаемость - чаще мужчины 15-30 лет, у беременных дает тяжелое течение. Регистрируется на фоне высокого коллективного иммунитета к ВГА (у лиц с анти- НАV).
Клиническая классификация ВГ
• По этиологии - ВГА, ВГВ, ВГС, ВГД, ВГE, ВГF , ВГG.
• Выраженность клинических проявлений.
А) клинические - желтушные, безжелтушные, стертые.
Б) субклинические (инаппарантные) варианты.
• Течение – острое, затяжное, хроническое.
• Тяжесть - легкая форма, среднетяжелая, тяжелая, молниеносная.
• Осложнения - ОПЭ, обострение и рецидивы (клинические, ферментативные), функциональные и воспалительные заболевания желчных путей, внепеченочные.
• Исходы - выздоровление, остаточные явления, затяжной гепатит, вирусоносительство, хронические гепатиты, цирроз печени, первичный рак печени.
Синдромы преджелтушного периода
• Катаральный.
• Диспептический.
• Артралгический.
• Астено-вегетативный.
• Смешанный.
• Латентный.
Клиника печеночной комы
• Предвестники комы - нарастание интоксикации (усиление головной боли, слабости, рвоты, зевота, периодически глубокие вздохи, стереотипность ответов), боли в области печени, сокращение размеров печени, нарастание желтухи, «печеночный» запах, тахикардия, склонность к лейкоцитозу, ДВС-синдром.
• Прекома Ι - дальнейшее нарастание токсикоза, «печеночный» запах выраженный, проявления энцефалопатии: нарушение ориентации в месте и времени, стереотипность ответа, речь растянутая, голос тихий. ДВС-синдром прогрессирует; печень уменьшается. Лейкоцитоз, тромбопения, резкое снижение протромбинового индекса, высокие показатели билирубина, трансферазы высокие или снижаются.
• Прекома II – сопор, периодически возбуждение, симптом «звона реберной дуги».
• Кома Ι - сознание отсутствует, произвольная двигательная активность отсутствует, рефлексы сохранены.
• Кома II - рефлексы отсутствуют, ДВС-синдром развернутый.
Выделяют раннюю печеночную кому (первые 2 недели болезни) и позднюю (3-я неделя и позже).
Биохимические исследования
• Билирубин и его фракции.
• АЛТ, АСТ.
• Тимоловая и сулемовая пробы.
• Протромбиновый индекс.
Ранняя маркерная диагностика ВГА
• НА-Аg в фекалиях.
• Анти-НАV Ig М (сыворотка крови).
• РНК-НАV (сыворотка крови).
Ранняя маркерная диагностика ВГВ, ВГС и ВГД
• ВГВ - НВs Аg, HВe Ag, ДНК- НВV, ДНК-полимераза, анти-НВс Ig М.
• ВГС - РНК-НСV, анти-НСV Ig М.
• ВГД - НD-Аg, РНК-HDV, анти-НDV Ig М.
Лечение легких форм ВГ
• Диета 5 а, 5.
• Полупостельный режим.
• Дезинтоксикация пероральная - глюкосолан, цитратный раствор.
• Витамины растительного происхождения.
• При легком течении ВГВ с высокой концентрацией НВsАg, наличием НВеАg и недостаточным иммунным ответом (угроза хронизации) препараты α-интерферона.
а) Реаферон, роферон, интрон А – в/мышечно 2-3 млн МЕ/сут 3 дня, затем через 1 день 3 недели. Виферон по 1 свече per rectum 2 раза в день 3 дня, затем через день 3 недели.
б) Интерфероногены: циклоферон, неовир, амиксин.
в) Тимоген 100 мкг х 1 раз в день, в/мышечно, курс 5-7 дней.
Лечение среднетяжелых форм
• Диета 5а.
• Постельный режим.
• Дезинтоксикационная терапия – до 2,0 л в сутки в/венно капельно и внутрь.
• Энтеросорбенты – карбактин, полифепан. Полисорб 1 ст. л. в 100 мл воды 3 раза в день в промежутках между приемами пищи и медикаментов.
• Рибоксин 0,2 г х 4 раза в день внутрь, 10-14 дней.
• Цитохром С - 10 мг в/м, 10-14 дней.
• Кверцетин 0,04 г х 3 раза, внутрь, 10-14 дней .
Лечение тяжелых форм ВГ
• Диета 5а (ограничение белков).
• Строгий постельный режим.
• Дезинтоксикационная терапия - до 1,5-2,5 л 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, гемодез, плазма, альбумин в/в капельно. Энтеросорбенты (полисорб, полифепан, карбактин).
• Коррекция КОС и электролитного баланса.
• Интрон А 3 млн ЕД х 3 раза в неделю 12 недель (только при ВГС).
• Рибоксин 0,2 г х 4 раза в день внутрь, 10-14 дней.
• Цитохром С - 10 мг в/мышечно 10-14 дней.
• Кверцетин 0,04 г х 3 раза, 10-14 дней.
• При отсутствии эффекта и выраженном аутоиммунном характере процесса - преднизолон 10 мг х 4 раза в день внутрь (кроме ВГД).
Лечение печеночной комы
• Палата интенсивной терапии, реанимационное отделение.
• Строгий постельный режим.
• Ограничение, затем исключение белков.
• Дезинтоксикация - 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, гемодез, реополиглюкин, плазма, альбумин в/в капельно, повторные промывния желудка 5 % р-ром соды.
• Контроль и коррекция электролитного баланса.
• Коррекция КОС - 4% р-р соды, трисамин.
• Ингибиторы протеолиза - контрикал 100000 ЕД в/в, капельно, гордокс 500000 ЕД.
• Гиперкоагуляторная фаза ДВС-синдрома - курантил, трентал в/венно - 2% р-р 5-10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы.
• Гипокоагуляторная фаза ДВС-синдрома - дицинон - 12,5% р-р 4-6 мл в сутки в/мышечно или в/венно, викасол 1% 2-5 мл в/м. Ингибиторы фибринолиза - 5% р-р аминокапроновой кислоты 100,0 х 3-4 раза в/венно.
• Купирование психомоторного возбуждения - седуксен 0,5% р-р 2-4 мл в/венно, ГОМК 20%-ный 70-120 мг/кг массы тела в/венно, галоперидол 0,5% р-р 1 мл в/венно.
• Кортикостероиды - преднизолон 90-120 мг х 4 раза в/венно при ранней печеночной коме (кроме ВГД).
• Поздняя печеночная кома – препараты α-интерферона до 10 млн МЕ в/мышечно в сутки.
• Антибактериальная терапия - канамицин через зонд, цефалоспорины в/мышечно.
• ГБО – 1-2 сеанса в сутки, компрессия 1,6-1,8 АТА, экспозиция 30-45 минут.
• Плазмаферез (повторные сеансы).
• Обменное переливание одногруппной крови.
• Перфузия крови через взвесь гепатоцитов (гетеро- и гомо).
• ВГЕ – предупреждение прерывания беременности.
Выписка ВГА, ВГЕ
• Клиническое выздоровление.
• Печень - увеличение не более чем на 1-2 см.
• Билирубин крови – норма.
• Активность аминотрансфераз в 2-3 раза больше нормы.
Диспансеризация ВГА, ВГЕ
• Не позже чем через 1 месяц в КД или лечащим врачом. При отсутствии у реконвалесцента жалоб, клинических проявлений и биохимических отклонений снимаются с учета через 1 месяц.
• Реконвалесценты ВГА, ВГЕ с остаточными явлениями наблюдаются в КИЗе 1 раз в месяц. При исчезновении остаточных явлений снимаются с учета через 3 месяца.
Правила выписки реконвалесцентов ВГВ, ВГС, ВГД
• Выписка - клиническое выздоровление, увеличение печени не более чем на 1-2 см, билирубин в крови - норма, активность трансфераз в 2-3 раза больше нормы.
• Диспансеризация - первый осмотр не позже чем через 1 месяц после выписки в КД или лечащим врачом. При отсутствии объективных изменений и субъективных жалоб передаются в КИЗ для обследования через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Снятие с учета ВГВ - при отсутствии хронизации процесса и 2- кратного отрицательного результата на наличие НВs Аg с интервалом 10 дней. При хронизации процесса, продолжающейся НВs-антигенемии с учета не снимаются, решается вопрос о повторной госпитализации для углубленного обследования и выбора методов лечения.
Специфическая профилактика
• ВГА – Геп-А-ин-ВАК (Россия), Хаврикс 1440 (Смит Кляйн Бичем, Англия).
• ВГВ – Комбиотех (Россия), Хебербиовак (Куба), Н-В-Вакс (США), Энджерикс В (Бельгия).