Лекция 17: ПСИХОАНАЛИЗ КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ.
Вопросы лекции:
1. Основные принципы психоаналитического исследования.
2. Исследование ошибочных действий.
3. Исследование сновидений.
Основные принципы психоаналитического исследования. В рамках данной темы мы рассмотрим методы исследования психики, разработанные З.Фрейдом. Они основаны на основных принципах, определяющих своеобразие психоаналитического подхода в выборе объекта и метода исследования:
Пандетерминизм. Фрейд не раз подчеркивал в своих работах, что любое человеческое поведение неслучайно. Психоанализ отрицает непредсказуемость поведения человека. Для того чтобы объяснить те аспекты нашего поведения, которые выходят за рамки здравого смысла и сознательного понимания, психоанализ апеллирует к бессознательному. Бессознательное в психоанализе представляет собой область причин; невидимого “задатчика целей”, определяющего поведение личности. Соответственно метод в психоанализе – это преимущественно редукция, т.е. движение от явного (поведения, сновидения, художественного творчества) к скрытому (бессознательному смыслу). Обратим также внимание на тот факт, что Фрейд фактически сводит все причины поведения человека в рамки отдельной личности.
Апелляция к опыту. Фрейд неоднократно также заявлял о том, что его метод исследования имеет глубокие корни в его клинической практике. Собственно, апеллируя к опыту, Фрейд обосновывал истинность своего метода (и всего психоанализа).
Объектом исследования в психоанализе является бессознательное. Но бессознательное недоступно прямому изучению в силу действия механизмов психической защиты. Поэтому психоанализ изучает материал, в котором (и через который) проявляет себя бессознательное: 1) ошибочные действия, описки, оговорки; 2) сновидения; 3) фантазии и произведения художественного творчества.
Основной метод исследования вышеназванного материала – метод свободных ассоциаций. Этот метод является, по сути, единственным методом получения и анализа информации от анализанда. Напомним вкратце основные правила метода свободных ассоциаций.
Анализ осуществляется в затемненной, изолированной от внешних воздействий комнате. Клиент полулежит на кушетке, аналитик располагается за его спиной таким образом, чтобы оставаться невидимым для клиента. Клиенту предлагается подумать о чем-либо, связанным с темой анализа, и произносить все, что приходит ему в голову, не задумываясь и не анализируя свои слова. По форме метод свободных ассоциаций является трансовым, т.е. представляет собой переведение фокуса восприятия с внешних стимулов на внутренние. Содержание же свободных ассоциаций не случайно, а детерминировано бессознательными импульсами, более того, Фрейд полагал, что свободно возникающие мысли всегда связаны с аффективно значимым материалом. Таким образом Фрейд предполагал исследовать, прежде всего, скрытое содержание сновидений, однако, метод может быть также применен для изучения других проявлений бессознательного в тех случаях, когда эти проявления неясны и требуют дополнительного анализа.
Исследование ошибочных действий. Ошибочное действие определяется Фрейдом как действие, соответствующие трем основным условиям:
1) оно должно находиться в границах нормального поведения;
2) должно носить характер временного, преходящего расстройства;
3) имеется склонность объяснять его случайностью, невнимательностью и т.п.
Таким образом, к ошибочным действиям относятся оговорки, описки, очитки, Забывание имен, фраз, намерений, ошибки в моторных действиях. Традиционно причинами ошибочных действий считаются психофизиологические - усталость, волнение, головная боль и т.п. Фрейд заметил, что такие объяснения недостаточны, так как ошибочные действия могут проявляться и без психофизиологических факторов. Согласно Фрейду, ошибочное действия есть столкновение двух противоборствующих намерений.
Первое намерение (нарушаемое) – всегда осознанное намерение сделать что-либо. Второе намерение (нарушающее) может быть разной степени осознанности, но главное – это намерение признается недопустимым и поэтому подавляется. Однако подавленное, оно все же изменяет поведение человека. Таким образом, ошибочное действие представляет собой полуудачу двух намерений, поскольку ни одно из них не реализовалось полностью.
Оговорки, как правило, легки для толкования, так как в них нарушающее намерение проявляется наиболее ярко. Например, председатель на открытии собрания произносит фразу: “Разрешите объявить собрание закрытым”. Очевидно, что по каким-то причинам председатель действительно не хочет начинать собрание, что и проскальзывает в его речи.
Таким образом, в случае оговорки говорящий не хочет допустить выражения определенных мыслей в речи. Тем не менее, подавленное содержание все-таки проявляется, смешиваясь с допущенным содержанием, или полностью заменяя его.
Встречаются случаи, когда можно говорить только о существовании другого намерения, которое не проявляется в речи. Это те случаи, когда говорящий произносит последние слова раньше времени или отдельные слоги произносятся более растянуто. В первом случае проявляется нетерпение, желание поскорей закончить фразу, во втором – желание говорить подольше.
Описка во многом аналогична оговорке. Случаи, когда последние слова появляются раньше первых, свидетельствуют опять же о нежелании писать или о нетерпении. Как и в случае
с оговоркой, нарушающее намерение может прямо, непосредственно проявиться при письме или исказить запланированное содержание.
Очитка. Особенностью очитки является то, что читаемый материал, как правило, не является продуктом субъекта. В одних случаях очитка никак не связана с содержанием текста, а определяется мыслями, занимавшими человека. Так часто происходит с чтением вывесок и объявлений: испытывая потребность отыскать что-то, человек склонен видеть нужное название в похожих. В других случаях сам текст активизирует нарушающую тенденцию, ассоциативно связываясь с нежелательным или неприятным содержанием (чтение таблички в музее: “сексуальный кот” вместо “саксаульный кот”).
Забывание наиболее тесно связано с вытеснением, более того, оно и есть вытеснение бывшего сознательным знания, намерения. Причина вытеснения – другое, нарушающее намерение, которое связано в вытесняемым содержанием прямо или косвенно. Забывается, как правило, то, что связано с социальным долгом или обязанностью. Личное сопротивление им проявляется в забывании. В другом случае забывание какого-либо знания или желания связано с тем, что его восстановление в памяти может привести к актуализации других вытесненных впечатлений.
Действия, совершаемые по ошибке представляют собой нарушение других, преднамеренных действий под предлогом неловкости. Эти действия выполняют желания, отражают мысли субъекта, которые не могут быть выражены иначе. Например, разбивание чего-либо отражает желание избавиться от этого предмета (надоел сам предмет или его даритель), случайные самоповреждения на самом деле не случайны, а вызваны желанием самонаказания, сильным чувством вины и т.д.
Симптоматические или случайные действия близки по смыслу к выше рассмотренным действиям. Симптоматические действия – это действия, которые совершаются “сами по себе”, “чтобы руки куда-нибудь деть”, в них нет конфликта намерений. К таким действиям можно отнести позвякивание ключами, монетами, приглаживание волос и т.п. Симптоматические действия выражают то, что не желает сообщить действующий, как бы дополняют его речь. Например, потери могут отражать желание избавиться от предмета, поигрывание с обручальным кольцом – проблемы в браке и готовность к разводу и т.д.
Исследование сновидений. Однако главным предметом исследования психоанализа являются сновидения. Известно, что Фрейд называл сновидения “via regia”- королевской дорогой к бессознательному. Сновидения как психологический феномен имеют определенный смысл, невидимый с первого взгляда. Фрейд выделяет явное и скрытое содержание сновидения. Явное содержание сновидения – это непосредственно то, что приснилось. Скрытое содержание – это истинное значение сновидения. Явное содержание сновидения представляет собой искаженное выражение скрытого смысла. Что же является этим смыслом? – Первоначально Фрейд считал смыслом любого сновидения удовлетворение желаний. Позднее он смягчил эту формулировку, сказав, что сновидение является попыткой исполнения желаний. Фрейд делит сны на сновидения желания, страшные сновидения и сновидения наказания. Все эти сновидения являются исполнениями желаний. Страшные сновидения – это сновидения, в которых желание проявляется без достаточного искажения. Страх связан с угрозой наказания со стороны Супер-Эго. Сновидения наказания и есть исполнения желания Супер-Эго. Таким образом, в образовании сновидения принимает участие инстанция, порождающая желания, и инстанция, оценивающая и подвергающая их цензуре, из-за действия которой выражение желания подвергается искажению. Следовательно, сновидение может быть рассмотрено как компромисс, возникающий в результате соединения двух психологических сил. Источником желаний является Ид (за исключением сновидений наказания). Желания Эго, по мнению Фрейда, могут выразиться в сновидении только тогда, когда они затрагивают бессознательное. В отношении исполнения желания сновидения можно разделить на:
1) сновидения, выражающие желания в неискаженном виде;
2) сновидения, представляющие собой замаскированное удовлетворение желания.
Однако желания Ид и Супер-Эго всегда сталкиваются в процессе образования сновидения еще с одним желанием – желанием спать. Сновидение по мере возможности охраняет сон субъекта, например, “встраивая” в него звонок будильника или иные раздражающие воздействия. Сновидение, по мнению Фрейда, выполняет две функции:
1) является галлюцинаторным удовлетворением желания;
2) должно сохранить сон.
Рассмотрим процесс образования сновидения. Материал, из которого образуется сновидение – это, прежде всего, данные памяти, впечатления двух предшествующих дней, а также ранние детские воспоминания. Если сновидение обращается к событиям более отдаленным, чем происшедшие два дня назад, то, согласно Фрейду, это связано с тем, что мы накануне вспоминали об этом событии. Другой важный источник образов в сновидении – это символика. Для толкования во фрейдизме символа не требуется обращения к личному опыту сновидца (как, например, в юнгианской аналитической психологии), так как символ имеет закрепленное в данной культуре значение. Для понимания символики сновидения Фрейд предлагает узнать эти значения (из сказок, преданий и т.п.). Вот некоторые символы и их толкование во фрейдистской традиции: император и императрица обозначают родителей, отъезд – умирание, человека в общем символизирует дом. Но подавляющее количество символов у Фрейда имеет отношение к сексуальности. Это неудивительно, так как преимущественно сексуальные влечения подлежат вытеснению (по мнению Фрейда). Заметим здесь, что все символы являются одним из способов маскировки истинного значения сновидения.
Кроме символов Фрейд выделяет типичные сны или сюжеты, которые, по его мнению, также имеют определенные значения. Например, сновидения о наготе с сопутствующими чувствами стыда и смущения удовлетворяют эксгибиционистские желания, сновидения полета связаны с удовлетворением сексуальных желаний и т.д.
Для того чтобы из скрытого содержания сновидения возникло его явное содержание, необходимо, чтобы была произведена определенная работа по переработке материала, его организации и замещении ряда понятий символами. Этот процесс называется работой сновидения. Он осуществляется при помощи нескольких специфических механизмов:
1. Механизм сгущения представляет собой способность сновидения выражать в концентрированном виде скрытое значение. Скрытые элементы, одинаковые или имеющие нечто общее в сновидении сливаются в один и замещаются единым символом. Следствием работы механизма сгущения является нарушение прямого соответствия явного элемента скрытому. Явный элемент сновидения может соответствовать нескольким скрытым элементам и наоборот.
2. Механизм смещения заключается в перенесении психического напряжения со значимого материала на индифферентный. Смещение всегда происходит по ассоциативному ряду. Таким образом в сновидении появляются элементы, незначимые для сновидца, но ассоциативно связанные с аффективно заряженными.
3. Превращение мыслей в зрительные образы – еще один механизм сновидения. Сновидение преимущественно наглядно. Одним из способов создания визуальных картин в сновидении является использование оборотов речи и переносных значений слов. Например, сновидение может представить человека, “потерявшего голову от любви” действительно безголовым. Наличие логической связи между скрытыми элементами может найти свое отражение в сближении этих элементов или их символов в пространстве и времени сновидения. Противоречащие друг другу элементы отражаются весьма необычно (как и сходные элементы): они заменяются одним элементом. Абсурдность сновидения обозначает издевку, насмешку в скрытых мыслях.
4. Вторичная обработка – последний механизм в образовании сновидения. Цель вторичной обработки – сделать сновидение более понятным, приблизить к привычному нам способу мышления. В весь набор зрительных образов, появившихся в результате действия других механизмов работы сновидения вносится подобие упорядоченности. Вторичная обработка может отсутствовать, в таком случае сновидения трудно вербализовать.
Работа сновидения является лишь переработкой скрытых мыслей, в этом отношении работа сновидения ничего не создает. Любые умозаключения, критика в сновидении являются фрагментами скрытых мыслей, перенесенных в сновидение, которые могут быть только искажены. Работа сновидения не создает также и диалогов. Любой диалог в сновидении представляет собой комбинацию фраз, которые реально слышал или произносил сновидец.
Толкование сновидений – процесс, обратный работе сновидения, то есть, анализируя явное содержание сновидения, исследователь должен понять его скрытое содержание. Для достижения скрытого содержания сновидения необходимо разделить сновидение на элементы, и по поводу каждого элемента получить ассоциации по всем правилам техники свободных ассоциаций. Необходимо отметить, что ассоциации не являются скрытыми мыслями сновидения. Они содержат гораздо больше рационализации, связки. Кроме того, ассоциации зачастую останавливаются непосредственно перед скрытым содержанием, касаясь его лишь намеком. Поэтому толкование сновидений в значительной степени определяется способностью аналитика работать с материалом ассоциаций.
В процессе толкования сновидений аналитик неизбежно выходит на работу с подавленным материалом. Здесь он сталкивается с противодействием цензуры, которая старается не допустить этот материал в сознание. Это противодействие обозначается термином “сопротивление” и выражается в отсутствии или в непомерной сложности и запутанности ассоциаций. Как аналитик может работать с сопротивлением клиента, мы узнаем на следующей лекции.
Лекция 18: ПСИХОАНАЛИЗ КАК МЕТОД ТЕРАПИИ.
Вопросы лекции:
1. Болезнь и здоровье с точки зрения психоанализа.
2. Аналитическая ситуация.
3. Перенос и контрперенос.
4. Сопротивление.
5. Лечебный альянс.
6. Негативная терапевтическая реакция.
7. Отреагирование.
8. Интерпретация.
9. Инсайт.
Болезнь и здоровье с точки зрения психоанализа. Психоанализ возник в рамках медицины и является детищем медика. По мнению Фрейда, определенные симптомы, черты характера и манеры поведения, совокупность которых принято именовать “неврозами”, не являются “заболеваниями”, обусловленными соматическими патологическими процессами, а представляют собой результат особой психической переработки интрапсихических конфликтов. Психодинамика, лежащая в основе невротической симптоматики, а также соответствующие защитные механизмы в известной степени характерны и для “нормального” человека в обычных условиях. Между “нормальными” и “патологическими” состояниями невозможно провести четкую демаркационную линию, поскольку они не являются “полярными” противоположностями. Более того, причина неврозов – невротический конфликт – является универсальным способом выражения противоречий индивида и общества.
Невротический конфликт. С самого возникновения психоанализа конфликт был основной темой исследований. С точки зрения Фрейда, конфликты с самого начала оказывают влияние на развитие человека. Конфликты и сопровождающие их неизбежные разочарования вызывают у ребенка неудовольствие. Таким образом “ненависть” к миру становится движущей силой процесса личностного развития, формирования представлений о себе и мире.
Невротическим конфликтом считается, прежде всего, конфликт бессознательный, точнее, конфликт между полностью или частично бессознательными устремлениями. Несмотря на то, что многие подобные устремления возникают под влиянием внешнего мира, невротический конфликт носит интрапсихический характер. Если на уровне индивидуальной психологии конфликт выражается в виде более или менее явных противоречий между потребностями и условностями, то на уровне метапсихологии речь идет о конфликте между различными инстанциями. (между Эго/Супер-Эго и Ид) или влечениями (между сексуальными влечениями и влечениями Эго). Прототипом невротического конфликта является противоречие между естественными сексуальными или агрессивными потребностями и неписаными и писаными законами общества. В контексте метапсихологии речь идет о противоречии между Эго/Супер-Эго и Ид. Таким образом, невротический конфликт изначально нельзя назвать патологией, так как он представляет собой универсальный способ выражения противоречий индивида и общества. Наличие подобного конфликта указывает на то, что интересы и потребности индивида не исчезают без остатка в ходе социализации.
Согласно Фрейду, ключевой конфликт в жизни индивида происходит в детском возрасте на этапе перехода от двусторонних отношений к трехсторонним отношениям. Фрейд называл этот конфликт “Эдиповым комплексом” и считал его “стержневым комплексом”, то есть конфликтом, лежащим в основе невроза. Возникновение адекватного невротического конфликта является существенной предпосылкой нормального психологического развития, поскольку косвенно способствует дальнейшей дифференциации структурных и динамических элементов психики.
Однако наиболее значительными формами генеза психических расстройств Фрейд считает детские травматические переживания, которые сразу наносят вред незрелому Эго ребенка и психическим структурам, находящимся на стадии становления. Согласно последнему варианту фрейдовского определения, психическая травма – это неожиданное чрезмерное раздражение, под влиянием которого привычные способы функционирования психического аппарата оказываются бессильными и Эго становится абсолютно беспомощным (эмоциональные потрясения, пережитые индивидом и не подлежащие психической переработке, равно как и сопровождающие их непреодолимые аффекты страха, стыда, вины и т.п.).
Аналитическая ситуация. “Базисная модель” психоанализа может быть представлена в следующем виде. Как правило, знания пациента, касающиеся личности психоаналитика, незначительны. Сохраняя этот дефицит информации о себе, аналитик поощряет больного как можно откровеннее высказываться о себе, относительно мыслей (свободные ассоциации), которые приходят ему в голову во время сеансов, какими бы нелогичными они ему не казались.
В то же время, пациенту предоставляется как можно меньше возможностей удовлетворения своих симптомов. То есть аналитик принципиально отказывается удовлетворять требования пациента и выполнять ту роль, которую пациент ему навязывает. Участие аналитика ограничивается вопросами, интерпретациями, конфронтациями и реконструкциями.
В результате своих ассоциаций пациент начинает избегать определенных тем и оказывать сопротивление выражению определенных мыслей и самой процедуре сеанса. При этом могут (и должны) проявляться скрываемые мысли и отношения пациента к самому аналитику, которые, как правило, отражают реальность опосредованно (перенос или трансфер). Рабочие отношения между аналитиком и анализандом в значительной степени зависят от желания последнего выздороветь и самому принять участие в своем выздоровлении. Лечебный альянс предполагает стремление со стороны анализанда к продолжению анализа, несмотря на испытываемое чувство протеста против подобной процедуры (почему?).
Порой ощущения, испытанные в прошлом и переживаемые в настоящем, всплывают в сознании, выражаясь в невербальной форме, в определенных поступках. Такое поведение может иметь место не только в консультационном процессе, но и за его пределами. Это явление получило название отреагирования.
Интерпретации, предлагаемые аналитиком, необязательно обеспечивают немедленное улучшение состояния пациента. Необходим период проработки, в ходе которого исследуются и прорабатываются различные варианты, как самих интерпретаций, так и материала, связанного с ними. Иногда, когда создается впечатление, что состояние анализанда значительно изменилось, с ним может произойти кажущееся на первый взгляд неожиданным резкое ухудшение состояния. Такое ухудшение может быть результатом так называемой негативной терапевтической реакции, которая первоначально объяснялась действием бессознательного чувства вины пациента.
Если анализанд сумел понять и сохранить понимание связей между сознательными и бессознательными мотивами своей психики, равно как и между настоящим и прошлым, то говорят, что он достиг определенной ступени инсайта, или внутреннего прозрения, или самопостижения.
В процессе анализа аналитик сталкивается с необходимостью непрерывно анализировать свои реакции по отношению к пациенту с тем, чтобы выявить препятствия, порождаемые собственной психикой при попытке расшифровать получаемый в процессе анализа материал. Подобный самоанализ помогает аналитику глубже заглянуть в происходящее в психике пациента. Для описания отношений аналитика к пациенту может быть использовано понятие контрпереноса (контртрансфера).
Перенос и контрперенос. Понятие переноса/трансфера считается одним из центральных в терапевтическом методе психоанализа. Впервые это понятие употребил Фрейд, хотя соответствующее явление описывалось уже в связи с работами магнетистов. Фрейд отмечал, что в ходе лечения в отношении пациента к своему врачу происходят изменения, вызывающие сильную эмоциональную реакцию, которая может помешать процессу образования свободных ассоциаций. “Переиздание или факсимиле импульсов и фантазий, вызванное в ходе анализа и имеющее ту особенность, что в них когда-то знакомое пациенту лицо замещается личностью психоаналитика. …Оживляется целая серия психологических переживаний, но не как переживаний, относящихся к прошлому, а как переживаний настоящего момента, связанных с личностью аналитика, проводящего лечение” (1905).
Несколько позднее (1909) Фрейд говорит о том, что перенос может сыграть значительную положительную роль в процессе анализа: изначальный невроз пациента как бы заменяется “трансферентным” неврозом, связанным с личностью аналитика. Это новое состояние принимает все симптомы болезни, но это та болезнь, которая “создается” в процессе анализа, и поэтому аналитик имеет все возможности для врачебного вмешательства и излечения больного.
Сам Фрейд включает в понятие переноса различные явления: позитивный и негативный перенос, эротический перенос, перенос импульсов либидо, перенос защит и т.д.
Аналогично термину перенос понятие контрперенос, которое обозначает чувства аналитика и его отношение к пациенту. Фрейд рассматривал контрперенос как своего рода “сопротивление” аналитика по отношению к своему пациенту; сопротивление, вызываемое появлением бессознательных конфликтов, провоцируемых тем, что пациент говорит, делает или представляет аналитику. Аналитик должен сделать все возможное, чтобы распознать природу этих конфликтов и устранить их. Для этого Фрейд предлагал самим аналитикам проходить регулярные сеансы психоанализа у своих супервизоров.
После Фрейда в анализе контрпереноса произошли большие перемены. Стало общепризнанным, что контрперенос может оказать помощь в понимании исходящей от анализанда информации. Контрперенос стали рассматривать как своеобразный “бессознательный раппорт” аналитика и анализанда, который выходит в сознание аналитика через чувства и ощущения.
Сопротивление. В то время как перенос и контрперенос обычно рассматриваются как способствующие установлению нормальных лечебных отношений, понятие сопротивление относится к элементам и силам, препятствующим лечебному процессу. Фрейд считал сопротивление силой, препятствующей проявлению неприемлемого ментального содержания, а также искажающей бессознательные импульсы и воспоминания.
В 1926 г. Фрейд описывает несколько видов сопротивления: 1) сопротивление - подавление, которое можно рассматривать, как проявление потребности пациента защитить себя от болезненных импульсов, воспоминаний и ощущений; 2) сопротивление - перенос отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникают как перенос на аналитика; 3) сопротивление как результат преимуществ в болезни возникает из-за нежелания пациента расстаться с преимуществами, даваемыми ему своим положением; 4) Ид-сопротивление – сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения; 5) Супер-Эго – сопротивление проистекает из чувства вины пациента или его потребности в наказании.
Сопротивление тесно связано с защитными механизмами: однажды возникшие защитные механизмы повторяются в дальнейшем в виде сопротивлений во время лечения. Поэтому анализ сопротивлений в значительной мере можно рассматривать как анализ тех аспектов защит пациента, которые способствовали патологическому исходу его болезни.
Изначально сопротивление рассматривалось как сопротивление пациента воспоминаниям и свободным ассоциациям, однако вскоре это понятие расширилось и в него стали включаться все препятствия целям и процедурам лечения, исходящие от пациента. Считается, что сопротивление можно наблюдать во всех видах лечения, в обычной медицинской практике, например в форме “забывания” времени визита к врачу, или необходимости таких визитов, или, особенно, “забывания” необходимости оплаты за услуги врача.
Лечебный альянс. В клиническом анализе проводится различие между собственно переносом и другим аспектом отношения пациента к психоаналитику, которое различные исследователи называют “терапевтическим альянсом”, “лечебным альянсом”, “рабочим альянсом”, то есть таким союзом между пациентом и психоаналитиком, который необходим для успешного проведения психоаналитического процесса. Под данными терминами подразумевают одно и то же явление, а именно: “лишенное невротичности, рациональное разумное отношение, которое складывается у пациента во взаимоотношениях со своим психоаналитиком и которое позволяет последнему действовать целенаправленно в ходе аналитического процесса” (Р.Гринсон, Техника и практика психоанализа.)
Это не совпадает с простым посещением сеансов ради получения удовольствия. Лечебный альянс предполагает принятие пациентом необходимости преодолеть свои внутренние проблемы, и заниматься психоанализом, несмотря на внутреннее или внешнее сопротивление.
Лечебный альянс “генетически” опирается на то, что Э.Эриксон назвал “имманентным” базисным доверием, то есть благожелательным отношением к людям и к окружающему миру вообще, что является результатом пережитого ребенком в первые месяцы жизни ощущения безопасности. Отсутствие такого доверия может привести к неспособности выработать прочный лечебный альянс рядом пациентов, которые страдают психопатией или испытали в детстве недостаток положительных эмоций.
Способность пациента к установлению лечебного альянса является существенным прогностическим фактором во всех случаях психоаналитической терапии. В прошлом психоаналитики часто отказывались работать с пациентами, неспособными, по их мнению, к установлению лечебного альянса. Позднее эта позиция изменилась; и в настоящее время аналитики говорят, скорее, о том, что пациента надо “побуждать” к установлению лечебного альянса. Одним из способов, помогающих пациенту в этой задаче, является постоянное обеспечение ему возможности коммуникации, а также раскрытие ему его собственных тенденций к сопротивлению. J. Sandler считает, что важным шагом в установлении лечебного альянса является своеобразная “передача” терпимости по отношению к неприемлемым бессознательным импульсам от психоаналитика пациенту, уважения к его личности в целом.
В связи с этим среди аналитиков становится все более популярной идея “гуманного отношения” со стороны аналитика, создания “атмосферы безопасности” во время сеанса. Признается, что отношение аналитика к пациенту должно способствовать появлению у него желания успешно пройти курс анализа.
Ряд аналитиков вводят понятие, противоположное лечебному альянсу. Так, например, Sodre говорит о бессознательном анти-терапевтическом альянсе, при котором бессознательный союз между пациентом и аналитиком строится на стремлении к идеальному бесконечному анализу и приводит к усилению негативных потребностей или тенденций. Langs вводит понятие терапевтический мезальянс, определяемый как осознание и бессознательные взаимодействия в рамках психоанализа, направленные на подрыв целей, стоящих перед психотерапией, но не конструктивные внутренние перемены. Novick описывает негативный терапевтический альянс, при котором мотивацией является бессознательное желание пациента пойти на анализ или психотерапию с целью добиться неудачи психоаналитика.
Данные понятия приближают нас к пониманию того, что психоаналитики называют негативной терапевтической реакцией (НТР). Давайте рассмотрим данное явление более подробно.
Негативная терапевтическая реакция. Явление НТР впервые было описано Фрейдом как проявление пациентом неудовольствия и последующее ухудшение состояния после того, как аналитик или кто-либо другой констатируют улучшение или выражают надежду на его успешное излечение. Фрейд объяснял это явление наличием у пациентов бессознательного чувства вины (в данном случае болезнь как бы уменьшает чувство вины больного). Улучшение состояния здесь может неосознанно связываться с усилением чувства вины; реальное выздоровление может произойти после неудачного брака, финансового краха и т.п., которые символически “возьмут на себя” роль болезни как искупления чувства вины.
К.Хорни считала, что НТР присуща людям с особыми мазохистскими наклонностями, причем само явление может быть выражено в разных формах:
1) Пациент реагирует на положительную оценку хода лечения аналитиком тем, что вступает с ним в “соперничество”.
2) Пациент рассматривает положительную оценку лечения как удар по самолюбию: он больше не является ни совершенным, ни исключительным, он – обычный человек.
3) Пациент демонстрирует боязнь успеха и боязнь поражения одновременно. Если он выздоровеет, то станет объектом зависти окружающих, а если не выздоровеет, то окружающие его осудят.
4) Пациент воспринимает положительную оценку состояния как личное обвинение (в связи с наличием чувства самообвинения у пациента).
5) Пациент воспринимает раскрытие аналитиком его трудностей как выражение неприязни или пренебрежения. (Связано с наличием у пациента сильной потребности в любви со стороны окружающих и чувствительности к людскому равнодушию).
В каждом случае для возникновения НТР требуется участие второго лица – психоаналитика. В ответ на возникновение НТР у аналитика может происходить контрперенос. НТР может вызвать у психоаналитика чувство разочарованности и подвергать испытанию его психологическую нейтральность, и следовательно, может рассматриваться как один из способов вызвать ответную реакцию со стороны аналитика.
Склонность к НТР связана, по всей видимости, со свойствами характера индивида и не является ситуативной в психоаналитическом процессе. Эта реакция на перспективу выздоровления вполне возможна и в других клинических ситуациях; при этом может обнаружиться, что в прошлом у таких пациентов наблюдались подобные негативные реакции на собственные успехи и достижения.
Отреагирование. Отреагирование (нем. agieren) (англ. Acting out) в работах Фрейда рассматривалось для обозначения действий, воспроизводящих ситуацию из прошлого, но не в виде воспоминаний, а в виде актов деятельности. Он связывал отреагирование с сопротивлением: чем сильнее сопротивление, тем более интенсивно отреагирование будет заменять воспоминания.
В настоящее время в понятие отреагирование включают деятельность, не связанную непосредственно с процессом анализа. Fenichel отмечает, что тенденция к отреагированию есть свойство конкретного индивида; Greenacre предлагает считать отреагирование особой формой памяти, при которой воспоминания вновь проигрываются в поведении в слегка завуалированной форме.
Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что понятие отреагирование используется в психоанализе в двух основных смыслах:
1) как ментальное содержание, которое “выталкивается” на поверхность сознания как следствие оживления этого содержания во время лечения; причем объекты этого содержания не вспоминаются пациентом, а скорее, толкают его на определенные действия, проигрываются им;
2) как привычная модель поведения, являющаяся следствием индивидуального склада и/или личной патологии, связанная в большей степени с типом индивида.
Интерпретация. Предыдущие понятия были связана с получаемой от пациента информацией и факторами, которые либо способствовали, либо препятствовали свободной коммуникации и взаимопониманию. Сейчас мы рассмотрим возможное участие со стороны психоаналитика, которое имеет целью привести к качественным изменениям со стороны пациента.
Интерпретация занимает особое место в психоаналитической литературе. Фрейд считал, что вербальное участи аналитика должно ограничиваться помощью пациенту для облегчения процесса ассоциаций, интерпретацией этих ассоциаций и сновидений, а также передачей пациенту этой информации в нужное время. В постфрейдистском психоанализе возникла тенденция употреблять термин интерпретация для обозначения не только и не столько того, как психоаналитик понимает/толкует свободные ассоциации и сны, но, скорее, как он говорит об этом пациенту. Искусство интерпретации стало обозначать скорее искусство успешного вербального участия в анализе, нежели искусство понимания бессознательного материала, получаемого от пациента.
В настоящее время термин интерпретация используется как синоним почти всех видов словесного (а иногда – и несловесного) воздействия на пациента, с одной стороны, и как специфическое разнообразие вербального участия аналитика, с другой. Выделяют несколько видов интерпретаций в зависимости от того, что (какой материал) рассматривается аналитиком.
1. интерпретации содержания – “перевод” поверхностного материала в то, что психоаналитик понимает как раскрытие его более глубокого смысла, обычно с особым акцентом на сексуальных и агрессивных желаниях и фрагментах детства пациента;
2. интерпретации защиты имеют целью показать пациенту механизмы и маневры, которые он использует, чтобы справиться с болезненными ощущениями, связанными с тем или иным конкретным конфликтом, а если это возможно, то и показать происхождение этих механизмов.
Инсайт. Понятие инсайта – одно из тех, которое широко используется в психоанализе и системах психотерапии, на нем основанных, хотя смысл его отнюдь не очевиден.
В общей психиатрии термин “инсайт” был введен для обозначения “знания пациентом того, что симптомы его болезни указывают на патологические отклонения в психике”. В этом значении термин использовался в психиатрии с начала XX в. по настоящее время. В психоанализе это психиатрическое значение термина оказалось утраченным.
В 1895 г. Фрейд и Брейер описали, что истерические симптомы у пациента исчезли, когда врачам удалось вызвать у него воспоминания о том событии, которое вызвало эти симптомы и вызвать сопровождавшие это событие переживания. Воспоминания без переживаний, по мнению Фрейда, не приводят к излечению больного. Подобное “выздоровление через разрядку” (память о событии в контексте эмоционального переживания) было названо инсайтом.
Позднее последователи Фрейда предложили множество различных определений и типологий инсайта, выделяя, в частности, интеллектуальный/нейтральный и эмоциональный/динамической инсайты.