Недостаточность кровообращения

ХСН – это синдром, проявляющийся при различных заболеваниях ССС, приводящий к снижению насосной функции сердца (не всегда) и/или дисбалансу между гемодинамическими потребностями организма и возможностями сердца. Синдром обусловлен гиперреактивностью нейрогуморальных систем. Он проявляется одышкой и избыточной задержкой жидкости в организме.

 

Причины ХСН:

1. Миокардиальная недостаточность (больные с ИБС)

a. Первичная – ДКМП, последствия миокардита

b. Вторичная – постинфарктный кардиосклероз

2. Гемодинамическая перегрузка (объемом или давлением)

3. Нарушение расслабления – рестриктивные кардиомиопатии, адгезивный перикардит, артериальная гипертензия

 

Патогенез:

Основная роль в формировании ХСН отводится хронической гиперактивации условно-негативных нейрогормонов, которые в условиях падения сердечного выброса на начальных этапах выполняют адаптивную роль. В дальнейшем их действие приобретает хронический дезадаптивный характер. Эффекторы симпатоадреналовой системы – адреналин и норадреналин; эффекторы ренин-альдостероновой системы – альдостерон, ангиотензин. Им противодействуют эффекторы каллекреиновой системы – натрийуретические гормоны. Подъем их уровня – пуск механизмов ХСН.

Условием формирования звеньев патогенеза является локальный необратимый выброс условно-негативных нейрогормонов, что запускает развитие ремоделирования сердца и сосудов.

 

 

Стадии ХСН:

I - начальная стадия (поражение сердца). Гемодинамика не нарушена, скрытая сердечная недостаточность, бессимптомная дисфункция желудочков.

IIА – клинически выраженная. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения выражено умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов, акцент II тона, возможны отеки, увеличение печени, одышка

IIБ – тяжелая стадия. Выраженное изменение гемодинамики в обоих кругах, дезадаптивное ремоделирование

III – конечная стадия. Тяжелые структурные изменения органов-мишеней, финальная стадия ремоделирования

 

Функциональные классы ХСН:

I ФК – ограничения физической нагрузки отсутствуют. Привычные нагрузки переносятся без одышки и утомляемости. Повышенные нагрузки – одышка. 400-500 метров за 6 минут.

II ФК – незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют, привычная нагрузка сопровождается утомляемостью, одышкой. 300-400 метров.

III ФК – заметное ограничение физической активности. В покое симптомы НК отсутствуют, меньшая, чем обычно физическая нагрузка сопровождается одышкой. 150-300 метров.

IV ФК – любая физическая активность вызывает чувство дискомфорта, симптомы ХСН проявляются и в покое. Менее 150 метров.

 

Келип-классы НК (для экстренных состояний):

I класс – застойные хрипы менее 1/3 легочных полей

II класс – застойные хрипы 30-50% легочных полей

III класс – застойные хрипы >50% легочных полей. Отек легких. Коллапс.

 

Отделы поражения сердца:

1. Левожелудочковая – застой в малом круге

2. Правожелудочковая – отеки, асцит, выпот в плевральную полость и перикард

3. Тотальная (застойная)

 

Диастолическая дисфункция – ригидность миокарда в диастолу. Нагрузка на ЛП с возможной гипертрофией и повышением давления в легочных венах. Чаще доклиническая стадия, выявляется на ЭХОКГ. Показаны бета-блокаторы.

Систолическая дисфункция – снижение сократимости и выброса, что ведет к включению механизмов компенсации – выброс катехоламинов, снижение клубочкового кровотока

 

Клиника:

1. Повышенная утомляемость, слабость, положение ортопноэ

2. Инспираторная одышка, связанная с застоем в малом круге, нарушение ФВД, накопление в крови молочной кислоты и углекислого газа

3. Ночной кашель и удушье, тахипноэ, укорочение перкуторного звука и крепитация в нижних отделах (признак застоя)

4. Тахикардия. Поначалу связана с физической нагрузкой, а затем и в покое. Является следствием рефлекса Бейбриджа (растяжение устья полых вен – поддержание МОК). Ритм галопа (III тон), акцент II тона на легочной артерии, низкое АД.

5. Акроцианоз, холодный цианоз

6. Отечный синдром. На ранних этапах скрытые отеки до 5 л.

7. Подъем венозного давления – набухание шейных вен, не связанное с фазами дыхания, извитость вен

8. Застойный гастрит, энтероколит с атрофией желез – диспептический синдром, возможен асцит, гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлекс

9. Снижение диуреза, никтурия, повышение плотности мочи, протеинурия, микрогематурия

10. Синдром сердечной кахексии – феномен растраты питательных веществ

 

Лечение:

1. Диета – калорийная, легкоусваиваемая, бессолевая

2. Физическая реабилитация

3. Основные препараты

a. Ингибиторы АПФ – Каптоприл, Налоприл, Капотен

b. Диуретики – Гипотиазид

c. Сердечные гликозиды – Дигоксин, Строфантин – при систолической дисфункции

d. Бета-блокаторы – Бесопролол, Метапролол, Корвиделол – при диастолической дисфункции

e. Антагонисты альдостерона – Альдоктон

4. Дополнительные препараты

a. Антагонисты ангиотензина II – Лазортан, Казоар

b. Ингибиторы вазопептидаз – Омопатрилат

5. Вспомогательные препараты

a. Нитраты – при стенокардии

b. Антиаритмические – Кордарон, Соталол

c. Аспирин – при ИБС

d. Кортикостероиды – при упорной гипотонии

e. Непрямые антикоагулянты

f. Статины

g. Цитопротекторы – Редуктал, Рибоксин