На современном этапе

Развитие сосудистой хирургии в 80-90-е гг. характеризовалось дальнейшим прогрессом, но вместе с тем положение в стране с хирургическим лечением больных сосудистыми заболеваниями оставалось сложным: это вынуждены были отметить в Министерстве здравоохранения СССР (1989). Ощущался дефицит специализированных коек и рентгеновской аппаратуры, аппаратов ультразвуковой диагностики, инструментов, шовного атравматического материала, сосудистых протезов и т.д. В результате ежегодно в стране выполнялось лишь немногим более 64 000 операций на брахиоцефальных

артериях, около 14 000 реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей, менее 300 операций при аневризмах брюшной аорты, в то время как потребность в проведении подобных операций составляла около 280 000 операций в год.

Организационно-методическое руководство по развитию сосудистой хирургии в различных регионах страны было возложено на крупные научные центры хирургического профиля - Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Всесоюзный научный центр хирургии. В республиканских и областных больницах организовывались сосудистые центры, определялись районные и городские больницы, в которых должны были осуществляться сосудистые операции и восстановительное лечение.

Определенные успехи были достигнуты, в частности, в хирургическом лечении заболеваний и поражений брахиоцефальных артерий. Использовались операции как в каротидном, так и в вертебрально-базилярном бассейне - все они оказались эффективными при лечении сосудистой недостаточности головного мозга. Одним из основных методов хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения при стенозе сонной артерии оставалась каротидная эндартерэктомия. Эту операцию А.В. Покровский (1985) в Институте хирургии им. А.В. Вишневского производил под местным обезболиванием.

показано 131 из 147

На экстракраниальных ветвях аорты выполнялись прямые - эндартерэктомия без заплат, протезирование, шунтирование и реплантация устья артерии - и экстраанатомические реконструктивные операции: их производили с использованием аутовены и синтетических протезов сосудов. Хирурги использовали (в эксперименте и в клинике) новые сосудистые протезы. Формирование экстра-интракраниальных анастомозов осуществлялось между поверхностной височной артерией и передней височной ветвью средней мозговой артерии, а также между затылочной и задне-нижней мозжечковой артериями по типу конец в бок. Накладывались микроанастомозы (по комбинированному способу с применением биологических склеивающих материалов), а для улучшения микроциркуляции и предотвращения тромбообразования иногда имплантировали постоянный эластичный магнитный элемент (Я.В. Волколаков, 1985). В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии при поражении проксимальных сегментов брахиоцефаль-

ных артерий производили (1985-1997) протезирование брахиоцефального ствола и реконструкции общей сонной и подключичных артерий, а также сложные реконструкции двух и более бассейнов. У тяжелобольных методом выбора хирургической коррекции поражений стала транслюминальная баллонная ангиопластика брахиоцефальных артерий.

Что касается лечения острых артериальных тромбозов, то здесь в 80-х гг. ощутимого прогресса не наблюдалось, летальность сохранялась на уровне 25-30%. При этой патологии, по мнению хирургов В.С. Савельева, А.А. Шалимова, Б.А. Королева, Л.И. Клионера, В.И. Францева и других, лучшие результаты могла дать активная хирургическая тактика, использование реконструктивно-восстановительных операций.

Одной из самых новых и перспективных направлений сосудистой хирургии стала рентгеноэндоваскулярная хирургия, суть которой заключается в проведении внутрисосудистых чрескатетерных диагностических исследований и лечебных манипуляций под рентгенологическим контролем. Иначе говоря, этот быстро развивавшийся раздел так называемой интервенционной медицины, возникший на стыке хирургии и рентгенологии, позволил, используя пункционные (катетерные) методики, выполнять почти бескровные, не сопровождавшиеся рассечением тканей операции под контролем рентгеновского экрана.

показано 132 из 147

Рентгенохирургические вмешательства не ограничиваются лечением сосудистых расстройств, а включают комплекс диагностиколечебных приемов на артериях всех зон, венах, клапанах сердца, печени, желчных путях, пищеводе, трахее, бронхах, маточных трубах, мочевых путях и т.д.

Рентгеноэндоваскулярная хирургия возникла в 60-70-х гг. на основе ангиографии и в результате разработки таких ее селективных методов, как фармакоангиография и артериосканирование. Первые исследования были посвящены дроблению и растворению тромбов в легочной артерии. Затем долгое время изучали длительные регионарные инфузии лекарственных препаратов, а после этого - лечебную окклюзию сосудов с целью остановки кровотечений, перекрытия сосудистых шунтов и т.д. Логическим продолжением последнего стали исследования в области расширения сосудов (рентгеноэндоваскулярной дилатации).

Основными в рентгеноэндоваскулярной хирургии являются методы восстановления адекватного просвета сосудов (реканализации) и стойкого закрытия их просвета на поврежденном участке, а также методы протезирования. Проводить дилатацию сосудов первыми предложили американцы Ч. Доттер и М. Юдкинс (1964), но особенно перспективной она стала с появлением принципиально новой конструкции баллонного катетера (А. Грюнтциг, 1974-1976).

Новые рентгенохирургические вмешательства быстро получили распространение в разных странах и в том числе в нашей стране. Их начали использовать при вмешательствах на самых различных сосудах, прежде всего на сосудах нижних конечностей и таза (Ч. Доттер и М. Юдкинс, 1964; И.Х. Рабкин и др., 1979; А.А. Шалимов, 1979), а затем уже на коронарных сосудах (А. Грюнтциг, 1977; Б.В. Петровский и И.Х. Рабкин, 1982; Ю.Н. Соколов и др., 1982), на почечных сосудах (А. Грюнтциг и др., 1978; И.Х. Рабкин и др., 1981; В.В. Кухарчук, 1981), на брахиоцефальных ветвях (K. Матиас и др., 1980; И.Х. Рабкин и др., 1982; Ю.С. Петросян и др., 1982), на висцеральных ветвях брюшной аорты (Р. Уфлакер и др., 1980; И.Х. Рабкин, 1982; Ю.С. Петросян и А.П. Литвинов,

показано 133 из 147

1982).

Большинство эндоваскулярных дилатаций в нашей стране впервые были проведены в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин и др.), положительный лечебный эффект при этом наблюдался в

70-80% случаев.

Сущность рентгеноэндоваскулярной дилатации заключалась в расширении либо восстановлении проходимости стенозированного или окклюзированного сосуда с помощью специальных баллонных катетеров. В разных клиниках этот метод начали широко использовать для лечения не только атеросклеротических, но и других окклюзионных поражений артерий многих органов и систем организма. Рентгеноэндоваскулярную дилатацию сосудов применяли при ограниченных сегментарных окклюзиях и стенозах сосудов, сопровождающихся тяжелой ишемией органов и тканей, в тех случаях, когда проведение реконструктивных оперативных вмешательств было менее предпочтительным.

Правда, первоначально высказывались самые разные мнения о возможностях и границах применения рентгеноэндоваскулярной хирургии. Считалось, что она может либо сочетаться с оперативным вмешательством, либо предшествовать ему, а также про-

водиться как дополнительное пособие после операции или быть вполне самостоятельным методом лечения. Однако клинический опыт очень быстро подтвердил, что это вполне самостоятельный метод лечения, причем сфера его действия достаточно широка.

Пионеры нового метода в нашей стране - специалисты рентгенорадиологического отдела Научного центра хирургии - с успехом осуществляли рентгеноэндоваскулярную дилатацию коронарных артерий при ишемической болезни сердца, брахиоцефальных ветвей аорты, при нарушениях мозгового кровообращения и «болезни отсутствия пульса», при повреждениях почечных артерий, при реноваскулярной гипертензии и стенозах артерий трансплантированной почки, висцеральных ветвей брюшной аорты, при так называемой брюшной ангине, а также подвздошных артерий и артерий нижних конечностей при перемежающейся хромоте и при стенозах послеоперационных шунтов. Успешные результаты были получены при закрытии аневризм сосуда, перекрытии патологических артериовенозных соустий, функциональном выключении почки при хронической почечной недостаточности, сопровождающейся гипертензией и альбуминурией, а также перед трансплантацией почки, в случаях функциональной спленэктомии при гематологических заболеваниях и гиперспленизме и при закрытии приводящих артерий с целью искусственной ишемизации новообразований.

показано 134 из 147

В развитии методов эндоваскулярной окклюзии важную роль сыграло появление методов катетеризации сосудов и полостей сердца (В. Форсманн, 1929) и эмболизации артерии (Б. Брукс, 1930), а в последующем - появление катетеров различных модификаций, в том числе с надувными баллонами (Б. Норденстрём, 1954; Г. Гаруси, 1961), которые были прототипами используемых и сейчас катетеров Фогарти (1969), Грюнтцига (1974) и Ф.А. Сербиненко (1974).

В нашей стране первые эмболизации бронхиальной артерии в связи с легочными кровотечениями были осуществлены в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин, Л.И. Готман, 1977) и в Институте хирургии им. Вишневского (М.И. Кузин, Ю.Д. Волынский, 1977). В институте сердечно-сосудистой хирургии Ю.С. Петросян (1985) предложил и впервые в мире успешно произвел закрытие коронарных свищей с помощью рентгеноэндоваскулярной окклюзии. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, как показал опыт

отечественных хирургов, имели важные преимущества, главными из которых были высокая эффективность, простота и атравматичность.

Развивая исследования в области рентгеноэндоваскулярной хирургии, отечественные ученые обратились к проблеме эндоваскулярного протезирования сосудов (правда, первым экспериментальную технику эндоваскулярного протезирования разработал американец Ч. Доттер (1969, 1983). Он же и А. Грэгг в эксперименте впервые использовали нитиноловую (нитинол - сплав никеля и титана) спираль для сохранения просвета сосуда. Решения поставленных хирургами задач удалось добиться в сотрудничестве с металлургами благодаря использованию сплавов, обладавших свойством «запоминать» форму (в основе этого явления лежало так называемое термоупругое мартенситное превращение, открытое Г.В. Курдюмовым, 1948-1949). Экспериментальные исследования, проведенные в Научном центре хирургии (Б.В. Петровский, И.Х. Рабкин и др., 1983-1984), подтвердили возможность применения чрескатетерного рентгеноэндоваскулярного протезирования с помощью нитиноловой спирали. Эта спираль, подобно пористым шунтам, допускала ионный обмен между сосудистой стенкой и просветом и служила своеобразным каркасом для последующей эндотелизации и образования новой интимы. Успех в эксперименте позволил впервые в мире осуществить (И.Х. Рабкин, 1984) эндоваскулярное протезирование подвздошной артерии в клинике.

показано 135 из 147

стр. 135

из 147

Рентгеноэндоваскулярное протезирование сосудов открыло новые возможности для лечения сосудистых и других заболеваний. Успешное использование эффективных эндоваскулярных протезов (эндопротезирование, стентирование) позволило сформировать в нашей стране новое приоритетное направление - рентгеноэндопротезирование (И.Х. Рабкин). Появились такие разделы рентгеноэндопротезирования, как эндоваскулярное, эндобилиарное, эндобронхиальное, эндоэзофагеальное, эндоуретральное.

Сфера применения рентгеноэндоваскулярной хирургии при неотложных состояниях постоянно расширялась. Ее использовали при эмболиях легочной артерии, инфаркте миокарда, легочных, желудочно-кишечных, почечных кровотечениях. Эффективность подобных вмешательств была достаточно высокой. Например, при желудочно-кишечных кровотечениях непосредственные результаты катетерного эндоваскулярного гемостаза достигали 100%; при

легочных кровотечениях после эмболизации бронхиальных артерий хорошие результаты были получены в 85-92% случаев. Тромболизис при тромбозе коронарных артерий, проведенный в первые шесть часов, приводил к реканализации окклюзированного сосуда у 77% больных. Частичное или полное восстановление проходимости ветвей легочной артерии после тромболизиса было отмечено у 93% пациентов.

В экстренной рентгеноэндоваскулярной хирургии использовались такие вмешательства, как эндоваскулярная эмболизация и дилатация, эмболэкстракция, удаление инородных тел, имплантация кава-фильтра, септостомия, регионарные инфузии различных лекарственных средств. Чаще приходилось использовать комбинации различных эндоваскулярных вмешательств.

Расширение лечебных возможностей рентгеноэндоваскулярной хирургии привело к тому, что уже начиная с середины 80-х гг. ее стали применять при критических состояниях, обусловленных механической желтухой, холангитом, абсцессами печени, печеночно-почечной недостаточностью. Были разработаны доступы к воротной вене и ее притокам, обеспечивающие эмболизацию кровоточащих желудочных и пищеводных вен.

показано 136 из 147

Новые методики активно внедрялись в медицинскую практику. Так, уже в середине 80-х гг. в стране действовали 56 центров и пять клинических специализированных отделений рентгеноэндоваскулярной хирургии (в Москве, Ленинграде, Киеве, Иркутске, Туле). В 1992 г. в стране было уже 160 центров рентгенохирургии, в которых ежегодно выполнялось более 100 000 диагностических и рентгенохирургических вмешательств (правда, потребность в этих вмешательствах была в 10 раз больше). Нитиноловые эндопротезы и доставляющие их устройства выпускались серийно, в практику были внедрены кава-фильтры и боталл-окклютеры, но при этом отечественная промышленность так и не приступила к серийному производству ангиографических установок, высококачественных баллонных катетеров для коронарной и почечной ангиопластики, не был налажен выпуск механических реканализаторов, атерэктомических инструментов, лазерных световодов и т.д. Все это серьезно ограничивало возможности применения методов рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Однако, так или иначе, наука не стояла на месте. На вооружении рентгеноэндоваскулярной хирургии появились лазеры. Вообще-то

лазеры (оптические квантовые генераторы) появились в 60-х гг., а в начале 70-х начали внедряться в медицинскую практику (в эксперименте - Д. Чой, 1978; в клинике - Р. Гинсбург и др., 1984). Возникла лазерная хирургия, предусматривавшая применение светового скальпеля - лазера для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Сначала лазерная хирургия применялась преимущественно в офтальмологии (при операциях по поводу отслойки сетчатки, глаукомы, опухолей сосудистой оболочки), но потом она расширила сферу своего влияния. В рентгеноэндоваскулярной хирургии лазер использовали для туннелизации с целью реваскуляризации окклюзионных поражений различных анатомических зон.

показано 137 из 147

В конце 80-х - начале 90-х гг. в медицине применялось несколько видов лазеров: газовые - аргоновый, ксенохлоридный, окиси углерода, на парах меди; кристаллические - неодимовый, гранатовый; на основе полупроводников с разнообразным спектром излучения. Используемые в рентгеноэндоваскулярной хирургии гибкие волноводы передавали энергию лазера через катетер в отдаленные внутрисосудистые зоны. Определяющим оказалось свойство лазера радикально удалять атеросклеротические бляшки или тромбы из просвета сосудов: в течение нескольких недель после воздействия лазера наступало заживление стенки артерии за счет регенерации эндотелия.

В нашей стране лазерной туннелизацией занимались в Институте сердечно-сосудистой хирургии (Ю.С. Петросян, Н.Н. Кипшидзе, С.А. Питилин), в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин, З.Г. Нацвлишвили, З.А. Кавтеладзе, А.М. Бабунашвили), в Институте хирургии им. Вишневского (А.В. Покровский, Ю.Д. Волынский), а также в Рязанском медицинском институте и других клиниках. В Кардиологическом научном центре Р.С. Акчурин (1988) впервые в стране осуществил новые вмешательства - лазерную реканализацию и баллонную дилатацию левой почечной артерии при ее субтотальном стенозе на почве фибромускулярной дисплазии у больной с вазоренальной гипертензией и лазерную ангиопластику передней нисходящей ветви левой коронарной артерии при ее атеросклеротическом поражении. Обе операции прошли успешно. Крупным достижением явилась лазерная ангиопластика при окклюзии брахиоцефального ствола, которую впервые в мире

произвели в Институте хирургии им. Вишневского П.В. Мальцев и Д.Ф. Белоярцев (1989).

Опыт Научного центра хирургии - применение лазера на парах меди с целью реваскуляризации периферических артерий - продемонстрировал перспективность этого метода, при котором разрушаются атеросклеротические бляшки и это не сопровождается заметным повреждением интимы. Метод оказался эффективным для больных с короткой (до 10-15 см) окклюзией сосуда при минимальном риске.

показано 138 из 147

Другой новинкой стала роторная туннелизация (К. Кенсей, 1987). Известно, что многие патологические процессы, приводящие к полной окклюзии сосуда, заканчиваются фиброзом и кальцинозом: использовать при этом баллонную ангиопластику нецелесообразно, так как необходима реканализация. С этой целью и используется роторный катетер. Совместный первый опыт роторной реканализации американских и российских специалистов (K. Кенсей, И.Х. Рабкин) показал перспективность этого метода, особенно в тех случаях, когда имелась протяженная окклюзия сосуда. Удалось осуществить реканализацию протяженных окклюзий до 60 см с последующей баллонной дилатацией с благоприятным эффектом реваскуляризации (появился пульс на стопе), удалось предотвратить травматичную операцию (подвздошно-бедренное, подколенное шунтирование). Однако общим мнением было, что биологический эффект этого вмешательства еще нуждается в изучении, так же, как и создание ротационного катетера меньшего диаметра (до 1,5 мм).

Еще одним нововведением оказалась чрескожная, чреспросветная атерэктомия, основанная на удалении атероматозных масс из просвета сосуда при сохраняющемся дистальном кровотоке. Этот метод (Д. Симпсон, 1988) принадлежит к чрезвычайно перспективной неинвазивной технологии рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Непрерывное совершенствование новых технологий позволяет добиваться отличных результатов. Так, в стадии клинической апробации находится интракоронарная ультразвуковая ангиопластика. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева разработан новый вид вибрационного катетера с турбинным эффектом действия с диапазоном работы, предусматривающим проведение тромбэктомии и региональной перфузии в сосудах

диаметром от 1 до 6 мм. Впервые на основе стендовых испытаний разработаны теоретические основы работы так называемой гибкой турбины. В экспериментах на собаках с предварительно тромбированными подвздошными и яремными венами и подвздошными артериями была произведена полная тромбэктомия с полным восстановлением проходимости сосудов. Первые эксперименты подтвердили возможность использования гибкой турбины в клинической практике (Л.А. Бокерия и др., 1998).

показано 139 из 147

Новым направлением стала эндоваскулярная хирургия печени. Получили распространение два основных метода эндоваскулярной окклюзии: эмболизация печеночной артерии при различных заболеваниях, травмах и ранениях печени и эндоваскулярная окклюзия левой желудочной вены и коротких вен желудка при портальной гипертензии. Производили также эмболизацию селезеночной артерии (у больных циррозом печени) и эмболизацию и эндоскопическую склеротерапию желудочно-пищеводных варикозно-расширенных вен (при циррозе печени и портальной гипертензии). Экспериментальные и клинические исследования доказали возможность лечебного воздействия на ткань печени через ее эфферентные и афферентные сосуды.

Все более широкое применение стала получать рентгеноэндоваскулярная дилатация коронарных артерий, со временем она выделилась в особый раздел интервенционной кардиологии, получивший название коронарной ангиопластики. «Отцом» нового метода стал уже упоминавшийся швейцарец А. Грюнтциг (1939-1985), работавший в Цюрихе. В 1977 г. он выполнил первую в мире коронарную ангиопластику. Пациент хорошо перенес вмешательство, и результат первой коронарной ангиопластики был отличным как с ангиографической, так и с клинической точек зрения. Повторное ангиографическое исследование через месяц после первой коронарной ангиопластики подтвердило успех вмешательств. В последующие годы пациент ни на что не жаловался, и тест, проделанный почти через девять лет после коронарной ангиопластики, подтвердил отсутствие ишемии миокарда при нагрузочной пробе.

Основоположник коронарной ангиопластики А. Грюнтциг разработал универсальные инструменты для устранения стенозов артерий. Это был (1976) короткий двухпросветный катетер с баллончиком из поливинилхлорида на конце: баллонный сегмент мог наполняться и опорожняться через один из просветов в катетере.

показано 140 из 147

Еще через 10 лет Пюэль, опираясь на результаты опытов чрескожной имплантации металлических эндопротезов (стентов) в сосудах животных и затем в периферических артериях человека, произвел первую чрескожную имплантацию постоянного металлического стента в коронарную артерию у человека. Это вмешательство открыло новую эру дистанционного проведения постоянных коронарных эндопротезов-стентов с использованием техники коронарной ангиопластики.

Очень скоро (1986-1990) в клиническую практику были внедрены новые технологии коронарной ангиопластики - лазерная реканализация эксимерным лазерным излучением (Г. Ли и др.), прямая атерэктомия из просвета коронарной артерии с помощью оригинального катетера-ножа (Д. Симпсон), роторная реканализация и ротаблатация (К. Кенсей). В первое время коронарную ангиопластику применяли, как правило, в кардиохирургических учреждениях, что в определенной мере страховало специалистов по интервенционной кардиологии. Позднее и за рубежом, и в России (Центр эндохирургии и литотрипсии в Москве и другие клиники) коронарную ангиопластику стали выполнять без поддержки кардиохирургической службы. В США и Великобритании 30% клиник также используют эту методику без кардиохирургической поддержки. Однако, по мнению некоторых специалистов (А.М. Бабунашвили и др., 1996), этот вопрос выходит за медицинские рамки и имеет еще этическую и деонтологическую стороны. Ответ на этот вопрос даст только сравнительный анализ результатов работы разных клиник, где практикуется или не практикуется кардиохирургическая поддержка.

Специалисты отмечают, что хотя коронарная ангиопластика и имеет неоспоримые преимущества перед другими методами лечения, применение этой сложной методики связано с целым рядом условий технического и медицинского характера. К ним относится оснащение совершенной ангиографической аппаратурой, современным ангиографическим катетерным инструментарием.

показано 141 из 147

Коронарная ангиопластика широко используется в лечении ишемической болезни сердца. По данным американских врачей, в разных странах и, прежде всего в США, выполняются сотни тысяч подобных вмешательств (в 1997 г. - более 350 тыс.). Только в США их количество за 10 лет выросло в 22 раза, и в 1994 г. впервые превысило количество операций коронарного шунтирования.

Эти операции проводятся и в нашей стране, но, к сожалению, не во многих клиниках.

Основные преимущества коронарной ангиопластики - высокая эффективность, малая травматичность, быстрая реабилитация пациентов и дешевизна по сравнению с хирургической реваскуляризацией миокарда. Правда, рестеноз коронарных артерий в течение первых 3-8 месяцев после успешного вмешательства все еще представляет собой большую социальную и научную проблему. Однако, как считают А.М. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.А. Иванов (1996), коронарная ангиопластика предоставляет возможность многократного выполнения вмешательств с целью устранения новых поражений, возникающих в результате прогрессирования атеросклероза. Метод баллонной ангиопластики помогает также восстановить кровоток и в периферических артериях без выполнения различных шунтирующих операций на этих сосудах.

Начиная с 80-х гг. коронарную ангиопластику с успехом применяют в Центре эндохирургии и литотрипсии, Научном центре хирургии, Центральном военном госпитале им. Вишневского, в ряде других хирургических клиник. И в зарубежных, и в отечественных клиниках хорошо зарекомендовала себя весьма эффективная интракорпоральная имплантация металлического сетчатого стента для улучшения просвета коронарной артерии после баллонной дилатации.

Наметились новые методы и подходы к хирургическому лечению ишемической болезни сердца. Так, в Научном центре сердечнососудистой хирургии больным, которым невозможно было произвести операции аортокоронарного шунтирования или транслюминальной баллонной ангиопластики (коронарной ангиопластики), применяли трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию на работающем сердце с помощью высокоэнергетического лазера. Позже здесь же применили еще одну новую, комбинированную методику - минимально инвазивные операции по реваскуляризации миокарда и трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию миокарда. Эти операции, выполненные на бьющемся сердце с применением системы для регионарной стабилизации миокарда и использованием высокоэнергетического углекислотного лазера, синхронизированного с электрокардиограммой пациента, показали себя как эффективные и перспективные методы лечения (Л.А. Бокерия и др., 1998).