Вмешательства на артериях и венах

В 50-60-е гг. сосудистая хирургия взялась за оперативное лечение еще одной распространенной патологии - заболеваний экстракраниальных артерий головного мозга. Первую успешную эндартерэктомию из внутренней сонной артерии произвел (1953) американский хирург Де Беки, опубликовавший, однако, сообщение о ней только в 1975 г. В связи с этим официально приоритет первой успешной подобной операции получили английские хирурги Г. Исткот, Д. Пикеринг, К. Роб (1949). [Но технику операции тромбэндартерэктомии (на артериях нижних конечностей) разработал в 1951 г. португальский хирург Д. Дос Сантос.]

Операции на брахиоцефальных сосудах делали в ряде хирургических клиник. При поражении общих сонных артерий неспецифическим аорто-артериитом производили резекцию с протезированием, а при поражении обеих сонных артерий - одновременное бифуркационное протезирование. Реконструкцию окклюзированного проксимального сегмента подключичной артерии осуществляли путем резекции с протезированием или при помощи прямого анастомоза конец в бок с общей сонной артерией из надключичного доступа. При проксимальной окклюзии подключичной артерии применяли каротидно-подключичное шунтирование с использованием аутовены.

С конца 50-х - начала 60-х гг. стали производить хирургическое лечение сосудистой недостаточности головного мозга - реконструкцию стенотических поражений экстракраниальных сосудов у определенного контингента больных (американский хирург Д. Томпсон, 1957). При этом осуществляли каротидную эндартерэктомию (атеросклеротическую бляшку удаляли путем эндартерэк-

показано 123 из 147

томии) с наложением во время операции временного обходного шунта.

В нашей стране при проксимальном поражении брахиоцефальных артерий первая операция обходного шунтирования из дуги аорты в правую подключичную и общую сонную артерии была выполнена Б.В. Петровским (1960). Первую в стране успешную резекцию безымянной артерии с протезированием выполнил В.С. Савельев (1961). Позднее, в конце 60-х - начале 70-х гг., шунтирование в области дуги аорты с помощью синтетических протезов сохраняло свое значение, хотя все чаще стали производить эндартерэктомию, особенно на сонных и позвоночных артериях. Лучшие результаты были получены при транзиторных симптомах церебральной ишемии. Для защиты мозга хирургами использовалась краниоцеребральная гипотермия. Имелся также первый и весьма обнадеживающий опыт проведения таких операций в условиях гипербарической оксигенации. В начале 70-х гг. хирурги полагали, что, возможно, эти методы позволят постепенно расширить показания к срочным вмешательствам в острой стадии ишемического инсульта.

Основой современной сосудистой хирургии, подчеркивалось на XXIX Всесоюзном съезде хирургов (1975), является профилактика и лечение ишемии в различных сосудистых системах: головного мозга, почек, кишечника, миокарда, конечностей. Ишемические инсульты головного мозга составляли 44% всех цереброваскулярных нарушений, половина из которых была обусловлена поражением экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий. Основной операцией при стенозе этих артерий должна была быть эндартерэктомия. В общем, оперативное лечение экстракраниальных поражений головного мозга становилось прямой задачей сосудистой хирургии.

Семидесятые годы ознаменовались становлением и развитием хирургии сосудистых заболеваний мозга. Эта новая отрасль характеризовалась оперативным лечением геморрагических и ишемических инсультов, различных аневризм и патологических соустий сосудов головного мозга. Позднее появилась эндоваскулярная нейрохирургия. Разработанные в Институте нейрохирургии методы катетеризации и внутренней окклюзии пораженных сосудов мозга с помощью баллон-катетеров (Ф.А. Сербиненко) позволили излечивать считавшиеся ранее инкурабельными формы сосудистой

показано 124 из 147

стр. 124

из 147

патологии, не прибегая к классическим оперативным вмешательствам.

Новым разделом сосудистой хирургии стало оперативное лечение патологии почечных артерий. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения (особенно контрастная ангиография), проведенные в 40-60-х гг., позволили установить роль поражения сосудистой системы почек, в особенности патологии главных почечных артерий, в генезе реноваскулярной (вазоренальной) или окклюзионной почечной гипертонии, которая не поддавалась консервативному лечению. Это послужило основанием для разработки хирургических методов лечения этого заболевания. Были использованы уже освоенные сосудистой хирургией на почечной артерии реконструктивные вмешательства, такие как резекция суженного участка артерии, операция эндартерэктомии, различные переключающие операции, а также операции обходного шунтирования, которые позволяли восстановить магистральный кровоток по почечной артерии, устранить ишемию почки и тем самым воздействовать на причину заболевания.

В нашей стране эту проблему начали изучать научные коллективы под руководством А.Н. Бакулева и Б.В. Петровского. Одними из первых оперативные вмешательства по поводу этого заболевания выполнили в 60-е гг. Б.В. Петровский, А.Я. Пытель, А.В. Покровский, Н.А. Лопаткин, В.С. Савельев, В.С. Работников, В.С. Крылов, М.Д. Князев. Б.В. Петровский (1960) впервые у больного с вазоренальной гипертензией произвел операцию реконструкции стенозированной почечной артерии. А.Я. Пытель (1960) первым в стране наложил прямой артериальный спленоренальный анастомоз. В 1961 г. Б.В. Петровский у 14-летнего больного с неспецифическим аорто-артериитом и стенозом обеих почечных артерий успешно выполнил мезентерико-ренальный анастомоз справа. При такой же патологии у больного 26 лет А.В. Покровский (1965) впервые в стране успешно произвел бифуркационное аортопочечное шунтирование синтетическим протезом.

показано 125 из 147

В середине 70-х гг. в нашей стране было выполнено несколько сотен успешных операций по поводу реноваскулярной гипертонии. Больше всего подобных операций проводилось в НИИ клинической и экспериментальной хирургии, Институте сердечнососудистой хирургии, клинике урологии.

Операции на сосудах использовались и при хирургическом лечении больных с портальной гипертензией. Эти операции были направлены в основном на создание новых путей оттока крови из портальной системы в кавальную с помощью наложения различных видов портокавальных анастомозов. Использовались такие сосудистые операции, как создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, портокавальные анастомозы), уменьшение притока крови в портальную систему (перевязка ветвей чревной артерии и т.д.), прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (гастрокавальный анастомоз, тромбирование вен желудка и пищевода и т.д.), а также операции, направленные на усиление процессов регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения.

Мысль о создании таких анастомозов была высказана и осуществлена еще в начале ХХ в.: российский хирург Н.А. Богораз (1912) предложил, а немецкий хирург П. Розенштайн (1912) произвел портокавальный анастомоз, соединив верхнюю брыжеечную вену с нижней полой веной. По сути, это было видоизменение впервые созданного в эксперименте Н.В. Экком (1877) анастомоза между боковой поверхностью нижней полой вены и концом воротной вены. Затем появились и другие модификации этой операции портокавального анастомоза. Такой метод лечения в 50-е гг. и в последующем широко применяли отечественные хирургии Ф.Г. Углов, М.Д. Пациора, К.Н. Цацаниди и др.

При лечении портальной гипертензии важен был поиск оптимального метода вено-венозного анастомоза. Хотя было предложено около 200 различных видов оперативного лечения этого патологического процесса, поиск новых методов продолжался. Совершенствовались способы декомпрессии портальной системы посредством создания прямых венных анастомозов и одновременно совершенствовались различные операции создания органных портокавальных анастомозов (оментоорганопексии).

показано 126 из 147

Были применены новые варианты портокавальных анастомозов, направленных на локальную декомпрессию портальной системы (дистальный спленоренальный анастомоз, гастрокавальный анастомоз и т.д.) с сохранением печеночного кровотока. Ташкентский хирург М.Н. Ханин разработал в эксперименте портокавальный анастомоз в сочетании со спленопортальным артериовенозным

анастомозом. При этом достигалась тотальная декомпрессия портальной системы через портокавальный анастомоз, одновременно внутрипеченочное кровообращение компенсировалось тотальной артериализацией печени путем анастомозирования селезеночной артерии с пупочной веной или культей воротной вены. Этот метод использовали и в клинике. Новым вариантом операций по созданию органных портокавальных анастомозов стала операция перемещения декапсулированной селезенки в забрюшинное пространство в сочетании с перевязкой селезеночной артерии.

В конце 60-х гг. были разработаны различные сосудистые портокавальные анастомозы (Б.В. Петровский, М.Д. Пациора, 1968; Г.Л. Ратнер, 1969 и др.). Наиболее эффективными оказались прямые портокавальные анастомозы. Использовались при операциях сложные аутовенозные трансплантаты и полубиологические протезы.

Сосудистые хирургии взялись за лечение еще одной патологии - хронических нарушений висцерального кровообращения, при которых обусловленное эстра- и интравазальными причинами нарушение проходимости висцеральных артерий вызывало ишемию органов брюшной полости. Солидный опыт операций при этой патологии был накоплен в Институте сердечно-сосудистой хирургии: только А.В. Покровский (1979) сделал 125 операций. При экстравазальной компрессии чревной артерии производили декомпрессию из срединной лапаротомии, а при ее атеросклеротическом стенозе из торакофренолюмботомического доступа выполняли трансаортальную эндартерэктомию. При этом в случае реконструкции чревного ствола использовалось не шунтирование, а более физиологичное восстановление прямого антеградного кровотока по артерии путем резекции с протезированием или эндартерэктомии. Для хирургического лечения одновременного поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии А.В. Покровский (1971) разработал новый вид операции - одномоментную трансаортальную эндартерэктомию. При одновременном протезировании (после резекции) чревной и верхней брыжеечной артерий использовался бифуркационный протез. Для реконструкции нижней брыжеечной артерии применяли методику трансаортальной эндартерэктомии или ее реплантацию в протез аорты.

показано 127 из 147

В патологии вен и венозного кровообращения немалую роль играли коммуникантные анастомозы, были разработаны хирурги-

ческие методы прерывания патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, что способствовало разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди многих методов наибольшее признание получила операция Р. Линтона (1953), когда выделялась большая подкожная вена на всем протяжении, вскрывалась и отделялась от мышц фасция голени, последовательно перевязывались прободающие ветви, варикозно-расширенные вены удалялись и восстанавливалась целостность фасциальных листков.

Для улучшения условий гемодинамики подкожных вен нижних конечностей, которые лишены «мышечного насоса», использовали методы перемещения вен и образования фасциального бандажа. Так, дагестанский хирург Р.П. Аскерханов (1965) предложил перемещать расширенные подкожные вены голени под собственную фасцию или под икроножную мышцу: эта операция стала методом выбора. В 50-е гг. хирургическое лечение начали производить у ранее безнадежных больных с эмболией легочной артерии - им делали эмболэктомию через легочный ствол из трансстернального доступа. Типичным вмешательством была дезобструкция легочного сосудистого русла, которую выполняли в условиях искусственного кровообращения.

Первым о возможности хирургического лечения тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии заявил немецкий хирург Ф. Тренделенбург (1908): ему принадлежат и первые попытки эмболэктомии при этом заболевании. Первую успешную операцию произвел его ученик М. Киршнер (1924), но затем долгие годы она не применялась хирургами. Прогресс грудной хирургии вновь актуализировал проведение подобных операций. В 60-е гг. эмболэктомию, проводимую в условиях искусственного кровообращения, начали применять и за рубежом (Шарп, 1961, Кули и др., 1961), и в нашей стране (В.С. Карпенко, 1965; Н.Н. Малиновский, 1967). Большой опыт был накоплен в клинике, руководимой В.С. Савельевым, и оптимальным методом оставалась эмболэктомия с использованием искусственного кровообращения.

показано 128 из 147

Достижения сосудистой хирургии использовались в это время для лечения целого ряда «несосудистых» заболеваний. Так, совершенствование ангиографической аппаратуры и техники селективной катетеризации сосудов позволило применить методы регионарной внутриартериальной инфузионной терапии при остром панкреатите и гнойном перитоните. Основой для этого послужили

экспериментальные и клинические наблюдения, в результате которых выяснилось, что введение антиферментных и антибактериальных препаратов в артериальный сосуд, снабжающий кровью патологический очаг, увеличивает концентрацию лекарственного вещества в 3-8 раз, что, в свою очередь, повышает лечебные возможности. Такое лечение В.С. Савельев и другие (1976) осуществляли с помощью катетеризации брюшной аорты, затем чревной артерии (при остром панкреатите), а также бедренной и затем верхнебрыжеечной артерии (при гнойном перитоните). Регионарное введение антиферментных, антибактериальных препаратов и реологически активных медикаментозных средств создавало все условия для купирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и в брюшной полости.

К 60-70-м гг. относится становление микрохирургии, сочетавшей обычную хирургическую технику с новыми техническими приемами, связанными с использованием специального оборудования и инструментов. Микрохирургию использовали сначала в эксперименте, а потом и в клинике, в самых различных разделах хирургии: офтальмологии, отоларингологии, нейрохирургии, урологии.

В хирургии сосудов микрохирургический метод первыми применили Д. Якобсон и Е. Суарез (1960), в нейрохирургии - Р. Ранд (1967), который выполнил с помощью микротехники тромбэктомию из средней мозговой артерии. У. Лонгхид и Д. Пул (1966) использовали микротехнику в хирургии внутричерепных аневризм. Благодаря микрохирургической технике становилась возможной, например, реконструкция выводных протоков поджелудочной железы, облегчалась гипофизэктомия. Спленоренальное шунтирование у маленьких детей, а также реплантация пальца с восстановлением проходимости артерий имели успех только при микрохирургической методике.

показано 129 из 147

Экспериментальные и клинические исследования в области микрохирургии были проведены в НИИ клинической и экспериментальной хирургии. Сенсационными стали проведенные в клинике (Б.В. Петровский, Г.А. Степанов и др.) операции по реплантации пальцев, кисти, конечностей. Эти многочасовые оперативные вмешательства во многих случаях увенчались приживлением и функционированием реплантированных частей тела и представляли собой важное, с технической точки зрения, достижение хирургии.

Возможности микрохирургической техники позволяли выполнять реконструкцию сосудов на органе, временно изъятом из организма, например в ряде случаев поражения сосудов почки. Микрохирургия еще шире раздвигала границы так называемой атравматической хирургии, предоставляя возможность выполнять самые трудные этапы операции за счет стереоскопического увеличения в сочетании с хорошим освещением операционного поля и удобным для хирурга специальным креслом. Широкие возможности микрохирургии сосудов с очевидностью доказывал опыт специального отделения, созданного впервые в стране в НИИ клинической и экспериментальной хирургии (1976).

Время подтвердило ценность микрохирургических методов, которые к середине 90-х гг. применяли уже почти в 60 специализированных отделениях, созданных в разных городах страны. К этому времени удалось сформулировать стратегию и тактику развития микрохирургических методов, с помощью которых реплантируются пальцы и конечности после травматической ампутации, проводятся пластические операции и другие сложные реконструкции, лечится мужское и женское бесплодие, становится возможным лечение лимфопатологий, последствий ожогов и лучевых поражений. Эти пионерские технологии впервые были разработаны и применены в Научном центре хирургии. С использованием микрохирургической техники В.С. Крылов, Н.О. Миланов, Р.С. Акчурин, Е.И. Трофимов и другие хирурги выполнили здесь более 20 000 операций. И до сих пор этот метод, увеличивающий возможности хирургии и улучшающий функциональные результаты лечения, не исчерпал своих потенциальных возможностей.