Осуществление сестринского процесса в предоперационном периоде

IЭТАП. Обследование пациента

Сбор субъективных данных.

Если пациент не в состоянии отвечать на вопросы, то медсестра может проинтервьюировать его родственников. Алгоритм действий мед сестры:

а) Прежде всего, медсестра определяет наличие боли, дискомфорта или изменений функций органов у пациента в связи с наличием заболевания. Это необходимо для идентификации дискомфорта. Если пациент испытывает неудобства, медсестра должна по возможности их устранить для продолжения расспроса, с тем, чтобы пациент мог в полной мере участвовать в диалоге.

б) С целью определения информированности пациента о своем заболевании, медсестра расспрашивает его о причине хирургического вмешательства, о длительности существования заболевания.

в) Медсестра расспрашивает пациента о наличии других, не связанных с хирургическим заболеванием, проблем со здоровьем и перенесенных заболеваниях. Это позволяет уточнить историю болезни и в последующем более корректно составить план сестринского ухода.

Медсестра уточняет, когда и какие хирургические болезни пациент перенес в прошлом, наличие осложнений и других проблем, связанных с предыдущими хирургическими вмешательствами. Это необходимо для уточнения хирургического анамнеза, а также ориентирует медсестру на потенциальные проблемы пациента.

Медсестра тщательно собирает аллергологический анамнез, т.к. пищевые и медикаментозные аллергены могут ухудшить исход хирургического вмешательства.

М/с уточняет, какие лекарственные препараты принимает пациент, включая аспирин, оральные контрацептивы и другие лекарственные средства, отпускаемые без рецепта. Это идентифицирует потребность в дальнейшей лекарственной терапии и возможные осложнения во время операции ( при даче анестезиологического пособия) и послеоперационного периода.

М/с выясняет у пациента, принимает ли он лекарственные вещества с целью решения проблем, не связанных с лечением заболеваний. Это предупреждает м/с о возможности лекарственной зависимости и возможных осложнениях и проблемах, связанных с аналгезией.

М/с расспрашивает о питании, характере пищи, калорийности, качестве и количестве пищи, о пищевых привычках и пристрастиях, уточняет, находится ли пациент на специальной диете и с какой целью, а так же иные моменты, связанные с религиозными, социальными и культуральными особенностями приема пищи конкретным человеком. Целью является облегчение адаптации пациента к условиям стационара, определение для пациента и членов его семьи приемлемых и предпочтительных продуктов для употребления в связи с наличием того или иного заболевания. Может потребоваться консультация диетолога.

М/с расспрашивает пациента о курении, и если пациент курит, то какое количество сигарет в день. Уточняет анамнез курения. Эта информация необходима для идентификации риска развития респираторных осложнений. Кроме того, заядлым курильщикам предстоят дополнительные диагностические процедуры.

Медсестра расспрашивает пациента о приеме алкоголя, о его частоте и количестве. Это делается для выявления возможных заболеваниях печени, в случае алкоголизма.

М/с отмечает наличие протезов: протезов конечностей, зубных протезов, контактных линз, т.к. перед операцией их необходимо снять.

М/с отмечает все имеющиеся дисфункции ( мышечная слабость, потеря слуха, снижение остроты зрения). Это делается для идентификации существующих проблем и уточнения плана ухода и обучения пациента.

М/с просит пациента рассказать о том, как он понимает хирургическое вмешательство, тем самым, выявляя ключевые моменты для обсуждения во время обучения. Неправильная информация должна быть скорригирована, неполная- дополнена

М/с расспрашивает пациента о его взаимоотношениях с родственниками ( партнер, родители, дети, другие родственники). Идентификация тех, кто может быть включен в процесс обучения, а также к кому обращаться в экстренном случае.

М/с уточняет, с кем пациент проживает дома. Идентификация человека, который может оказать поддержку в послеоперационном периоде.

М/с предлагает пациенту встретится с адвокатом и уладить возможные юридические проблемы, а также осуществить волеизъявление.

Медсестра выясняет у пациента религиозную конфессию, к которой он, возможно, принадлежит. Идентификация еще одного возможного источника поддержки. Целесообразно узнать о желании пациента встретиться со священником. В случае высказывания такого пожелания м/с связывается с религиозной организацией и организует такую встречу.

При сборе объективных данных:

М/с выявляет симптомы возможной тревожности пациента, исследует, насколько он ориентируется в окружающей обстановке, тем самым устанавливая уровень сознания.

М/с следит за тем, как говорит пациент ( наличие/ отсутствие внятной речи и заикания). Она должна убедиться, что он способен на вербальное выражение своих чувств.

М/с устанавливает у пациента возможность реагировать на вопросы, заданные нормальным тоном голоса. Идентификация нормального слуха. В случае нарушений слуха придется использовать альтернативные методики обучения.

М/с устанавливает у пациента возможность реагировать на вопросы, когда лица спрашивающего он не видит. Идентификация потери слуха, скомпенсированной умением читать по губам.

М/с устанавливает у пациента возможность реагировать на жесты. Установление степени остроты зрения.

М/с отмечает готовность пациента к обучению. Это необходимо для успешного обучения.

С целью установления базовых параметров для дальнейшего сравнения м/с измеряет и регистрирует витальные функции пациента. В случае повышения температуры необходимо поставить об этом в известность хирурга. Речь идет о возможном наличии инфекции и возрастании риска хирургического вмешательства.

М/с измеряет и документирует антропометрические показатели с целью установления базовых параметров для дальнейшего сравнения.

М/с отмечает возможные нарушения моторной деятельности ( мышечная слабость, параличи и парезы, невозможность самостоятельно передвигаться). Это важная информация для плана сестринского ухода и постоперативного обследования.

М/с выявляет мрачные предчувствия, неуверенность, страх, беспокойство, что проявляется нервозностью, паникой, тревожностью, напряжением лицевой мускулатуры и мускулатуры тела, тремором конечностей, учащением дыхания. Медсестра отмечает у пациента поведенческие реакции, указывающие на уровень тревожности: постукивание пальцами по столу, курение сигарет, стереотипные движения, заикание или быстрая речь.

II ЭТАП. Установление проблем пациента и формулирование сестринского диагноза

Если пациент не может говорить внятно, заикается или демонстрирует трудности с вербальным выражением своих чувств, то сестринский диагноз будет звучать - нарушенная вербальная коммуникация.

Если у пациента имеется нарушения слуха или остроты зрения, то сестринский диагноз- изменение восприятия: зрительногоили слухового.

Если пациент имеет спутанное сознание, дезориентирован или находится в коме, то сестринский диагноз - измененные мыслительные процессы.

Если пациент демонстрирует мрачные предчувствия, неуверенность, страх или беспокойство, или у него отмечается возбужденность, повышенная потливость, тремор конечностей или дрожь; если он неуверенно оглядывается вокруг, то сестринский диагноз- тревога, имеющая отношение к хирургическому вмешательству или связанная с дефицитом знаний.

Если пациент имеет проблемы, препятствующие адекватному самообслуживанию, то сестринский диагноз будет звучать как беспомощность.

III ЭТАП. Планирование сестринской помощи

Идентификация ожидаемых результатов следующая:

Пациент понимает причины вмешательства, процедуру и ожидаемые исходы хирургического вмешательства;

- пациент способен совладать с чувством тревожности, что подтверждается субъективным ощущением комфорта, уменьшением/ исчезновением деструктивных механизмов совладания со стрессом и возможностью самостоятельно спать без ночных пробуждений и иных нарушений сна;

- пациент понимает необходимость послеоперационной дыхательной физиотерапии и упражнений ЛФК, что подтверждается возможностью рассказать об этом;

- пациент в состоянии продемонстрировать дыхательные упражнения и упражнения ЛФК;

- кожные покровы пациента подвергались гигиенической обработке не ранее чем за 12 часов до хирургического вмешательства или иначе, согласно внутренним инструкциям стационара или особенностям операции;

- пациент выдерживает предписанное голодание и ограничение жидкости в течении последних 8 часов перед операцией;

- пациент получил необходимую премедикацию в назначенное врачом время;

- пациент получил все необходимые медикаменты, и были проведены все предоперационные исследования, назначенные врачом, что подтверждается соответствующими записями в истории болезни;

- пациент или лица его заменяющие дали письменное информированное согласие на вмешательство.

IV ЭТАП. Осуществление плана сестринских вмешательств. Обучение пациента и членов его семьи.

Подготовка пациента накануне операции ( если пациент госпитализирован в плановом порядке или операция не является экстренной)

а) С целью согласования и утверждения плана предоперационной подготовки м/с должна проконсультироваться с лечащим врачом и получить необходимые назначения.

б) М/с согласовывает с пациентом удобное для него время предоперационных процедур.

в) М/с предлагает пациенту провести время с близкими для упорядочивания межличностных отношений и получения психологической поддержки. Это также может послужить возможному снижению тревожности.

г) После окончания свидания м/с проделывает все необходимые приготовления, согласно плану подготовки: сверяется с листом назначений перед каждой процедурой, подготавливает кишечник, подготавливает операционное поле.

д) М/с поощеряет высказывания пациента о предстоящей операции. Это помогает снизить тревожность.

е) М/с должна дополнительно уточнить объем знаний пациента о предстоящей операции; спросить имеет ли он какие то вопросы, и при необходимости ответить на них.

ж) С целью создания и поддержания психотерапевтической среды м/с демонстрирует эмпатию и чувство поддержки при всех проявлениях тревожности или страха у пациента.

з) Медсестра контролирует проведение гигиенических процедур и при необходимости помогает пациенту.

и) М/с постоянно контролирует возможное нарастание уровня тревожности.

к) М/с выполняет все медикаментозные назначения в соответствующее время, согласно плану предоперационной подготовки.

л) М/с должна создать комфортную обстановку в палате, согласно лечебно-охранительному режиму отделения, с тем чтобы способствовать отдыху и релаксации пациента.

- Подготовка операционного поля.

- Подготовка пациента непосредственно перед операцией.

- Транспортировка пациента в операционную.

V ЭТАП. Оценка эффективности.

Установить путем дополнительного обследования, были ли достигнуты ожидаемые результаты:

- возможность пациента правильно объяснить причины хирургического вмешательства, его процедуру и ожидаемые исходы,

- пребывание пациента в состоянии определенного психологического комфорта; отсутствие деструктивных паттернов поведения, сохранение физиологической формулы сна, эффективный контроль предоперационной тревожности,

- возможность пациента правильно объяснить необходимость выполнения упражнений ЛФК,

- пациент правильно демонстрирует необходимые упражнения ЛФК,

- подтверждение пациентом и наблюдение м/с необходимого голодания ( за 8 часов до операции),

- выполнение премедикации в назначенное врачом время,

- наличие в истории болезни всех результатов предоперационных лабораторных исследований и подтверждения всех лечебных мероприятий,

- наличие подписанного пациентом информированного согласия на операционное вмешательство.