Надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження ІІІ–ІV ФК Код МКХ 10: І20.8

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруження відзначається поява ангінозних нападів при фізичному та емоційному навантаженні. Функціональний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії та/або стенокардії. При ІІІ ФК напади стенокардії виникають при невеликому фізичному навантаженні. При ІV ФК напади стенокардії провокуються мінімальними навантаженнями та можуть виникати у стані фізичного спокою. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі хворий виконує навантаження не більше 50 Вт, або 4 МЕТ.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

1. Поява типового ангінозного нападу.

2. Депресія або елевація сегмента ST 1 мм і більше за ішемічнім типом.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворі зі стенокардією напруження ІІІ ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога . Хворі ІV ФК зі стенокардією спокою потребують стаціонарного лікування. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. Після встановлення діагнозу хворі потребують направлення на коронарографію з метою визначення подальшої тактики лікування.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження:

1) збір скарг та анамнезу;

2) клінічний огляд;

3) вимірювання АТ;

4) лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення у сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну);

5) ЕКГ у 12 відведеннях;

6) ехокардіографія;

7) Ro ОГК;

8) тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл);

9) коронаровентрикулографія.

Додаткові дослідження:

1) коагулограма;

2) добовий моніторинг ЕКГ;

3) фармакологічні проби;

4) стрес-ехокардіографія;

5) ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Модифікація образу життя

Хворі повинні отримувати у модифікації комплексну терапію із застосуванням:

1) аспірину, який призначається всім хворим для постійного прийому;

2) b-адреноблокаторів, які рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань;

3) блокаторів кальцієвих каналів. Дилтіазем або верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до b-адреноблокаторів. Дигідропіридини ретардної дії використовують з метою додаткового антиангінального та антигіпертензивного ефектів разом з b-адреноблокаторами;

4) нітратів. При нападі стенокардії використовують нітрогліцерин сублінгвально чи в аерозолі. З метою антиангінальної дії застосовують нітрати пролонгованої дії, а при їхній непереносності нітратоподібні засоби (молсидомін);

5) статини призначаються всім хворим із загальним холестерином крові 4,5 ммоль/л і більше та/або ХС ЛПНЩ 2,5 ммоль/л і більше. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносності контролюють вміст у крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тиклопідин. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого (не менше 9 місяців) лікування після черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, яким планується проведення ЧКВ.

2. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія.

3. Хірургічна реваскуляризація міокарда. Показання та вибір методу (ЧКВ, АКШ) визначаються за даними коронаровентрикулографії.

4. Триметазидин може бути призначений при непереносності або недостатній ефективності антиангінальних препаратів гемодинамічної дії.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зменшення чи усунення нападів стенокардії, запобігання виникненню гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

При медикаментозному лікуванні хворі потребують пожиттєвого щоденного застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та електрокардіографічних ознак ішемії міокарда. Підвищення толерантності до фізичного навантаження більше 25 Вт та тривалості педалювання більше 3 хв. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізацій.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Частіше за все – брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих з ураженнями травного тракту та при наявності інших факторів ризику.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, при необхідності – обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік. Після адекватної ендоваскулярної і хірургічної реваскуляризації міокарда хворі потребують постійного застосування аспірину та статинів при рівні ОХК крові 4,5 ммоль/л і більше та/або ХС ЛПНЩ 2,5 ммоль/л і більше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим вмістом холестерину. Рекомендується дієта, збагачена харчовими волокнами та w-3-поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендоване обмеження фізичних навантажень відповідно до ступеня зниження толерантності до фізичного навантаження внаслідок ішемії міокарда. Більшість хворих потребує направлення на МСЕК у зв’язку із стійкою втратою працездатності.

Після проведення АКШ хворі потребують проведення психофізичної реабілітації, у тому числі із санаторним етапом за показаннями. Рекомендовані тренувальні дозовані фізичні навантаження згідно з рекомендаціями лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

 

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко