Лабораторные и инструментальные методы исследования
Исследования мочи:
· общий анализ мочи (белок 0, 33 0 / 00 (промили), эритроциты более 10-15 в поле зрения или сплошь покрывают поле зрения (макрогематурия), цилиндры),
· проба Нечипоренко увеличивается количество эритроцитов в 1 мл мочи),
· проба Зимницкого снижается относительная плотность мочи во всех порциях, уменьшение суточного диуреза, преобладание ночного диуреза (никтурия)
· проба Реберга - определение скорости клубочной фильтрации (в норме –80-120 мл в минуту)
· определение суточной потери белка с мочой (при гломерулонефритах более 1 г в сутки, при нефротическом синдроме более 3 г в сутки).
Исследования крови:
· лейкоцитоз, повышение СОЭ
· БАК: снижение общего количества белка, повышения уровня в сыворотке мочевины, креатинина, фибриногена
· Взятие крови на иммунологические исследования – определяют иммуноглобулины (повышение уровня иммуноглобулинов, обозначаемых буквами «A» и «M», циркулирующие иммунные комплексы и антитела к антигенам стрептококка)
Инструментальные методы:
· УЗИ почек,
· обзорный снимок почек,
· радиоизотопная реография,
· биопсия почек.
Осложнения:
· острая (ОПН) и хроническая почечная недостаточность (ХПН)
· острая сердечная недостаточность (отёк лёгких)
· гипертонический криз
Лечение:
1. Строгий постельный режим назначается при остром гломерулонефрите и при обострении хронического гломерулонефрита на срок 3-4 недели.
2. Диета – стол № 7 (ограничение жидкости не более 800 мл, поваренной соли до 2-3г в сутки, белков).
3. Лекарственные препараты:
· пенициллинотерапия (10 дней по 500 тыс. – 6 раз в сутки для санации очагов инфекции)
· иммунодепрессанты: цитостатики (6-меркантоиурин, циклофосфан) под контролем клинического анализа крови (эритроцитов и лейкоцитов); глюкокортикоиды (преднизолон)
· нестероидные противовоспалительные препараты (НГВП) - индометацин, вольтарен. мовалис и др. после еды
· антикоагулянты (гепарин 5000 - 10000ЕД через каждые 4 часа под контролем свертывания крови, курантил 2 табл. 3 раза в день)
· симптоматическое лечение: гипотензивные препараты, мочегонные препараты, препараты калия, сердечные гликозиды и т.д.
Санаторно-курортное лечение проводится в тёплом сухом климате пустыни (Байрам Али), а весной и летом - Южный берег Крыма.
Профилактика:
Первичная профилактика гломерулонефритов:
· осуществлять санацию очагов инфекции,
· избегать переохлаждений и контактов с пациентами с гриппом, ОРВИ, ангиной и т.д.
· профилактические прививки проводить на фоне полного здоровья
Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений (рецидивов) хронических гломерулонефритов и назначение профилактических курсов лечения.
Пациенту, перенесшему острый гломерулонефрит, и страдающему хроническим гломерулонефритом необходимо также:
· осуществлять санацию очагов инфекции,
· избегать переохлаждений и контактов с пациентами с гриппом, ОРВИ, ангиной и т.д.
· профилактические прививки проводить в период ремиссии по индивидуальному календарю.
· запрещается работа в холодных и сырых помещениях и связанная с тяжёлым физическим трудом.
Диспансерное наблюдение у нефролога и участкового терапевта – после выписки из стационара в первый месяц пациента обследуют каждые 10 дней, затем 1 раз в месяц, 1 раз в 2-3 месяца:
· анализ мочи в динамике
· анализ мочи на пробу по Нечипоренко
· контроль за АД
· консультация окулиста
· консультация ЛОР - врача и стоматолога (санация очагов инфекции)
У пациентов с гломерулонефритами нарушаются удовлетворение следующие потребности: выделять, пить, есть, осуществлять самоуход, поддерживать температуру тела, отдыхать.
В связи с определением нарушенных потребностей у пациентов с гломерулонефритами можно выделить следующие проблемы:
· головные боли,
· тошнота, рвота,
· уменьшение количества выделяемой мочи.
· боли в поясничной области
· повышение температуры тела
Сестринский уход:
1. Контроль за соблюдением постельного режима, способствующего улучшению клубочковой фильтрации и снижению артериального давления
2. Контроль за соблюдением диеты № 7 и рекомендации по диетотерапии:
· приготовление пищи без соли; употребление жидкости с учетом суточного диуреза предыдущего дня + 300-400 мл,
· употребление творога, мяса и рыбы в отварном виде, натуральных фруктовых соков, фруктов, овощей, варенья, меда, щелочных минеральных вод (Боржоми),
· исключение алкогольных напитков, чая, кофе, шоколада, острой пищи;
3. Осуществлять уход за кожей (выполнять гигиенические мероприятия) и профилактику пролежней при тяжёлых формах гломерулонефрита.
5. Помощь при рвоте
6. Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования
7. Контроль за отеками при нефротическом синдроме (регулярное взвешивание и учет водного баланса).
8. Контроль артериального давления, характеристик пульса, частоты дыхательных движений, цвета кожных покровов, цвета мочи, суточного диуреза
9. Дать рекомендации пациенту:
· сухое тепло на поясничную область (шерстяной платок),
· при наличии отеков на нижних конечностях рекомендовать пациенту носить мягкую свободную обувь, носки без тугой резинки
· не носить тугую стесняющую одежду
10. Обучить пациента и родственников измерению водного баланса и артериального давления, уходу за кожей, взвешиванию.
11.Выполнение врачебных назначений (рекомендации по приёму гипотензивных и мочегонных препаратов, глюкокортикоидов)
Нефротический синдром — состояние, развивающееся при поражениях почек различного генеза, приводящих к дефектам клубочковых капилляров. Для нефротического синдрома характерен комплекс нефрогенных симптомов: протеинурия (в основном альбуминурия), гипопротеинемия (гипоальбуминемия), гиперлипопротеинемия, липидурия, отёки.
Некоторое время назад это состояние (нефротический синдром) обозначали как нефроз
На начальном этапе развития нефротического синдрома действуют механизмы, вызывающие:
- повреждение мембран и клеток клубочков (под влиянием причинного фактора);
- иммуноаллергические реакции (в крови обнаруживается повышенное содержание Ig, компонентов системы комплемента, иммунных комплексов; последние определяются и в ткани почек);
- воспалительный процесс (в ткани почки расстраивается микроциркуляция, повышается проницаемость стенок микрососудов, происходит инфильтрация ткани лейкоцитами, развиваются пролиферативные процессы).
Важными патогенетическими звеньями нефротического синдрома являются:
- Повышение проницаемости фильтрационного барьера, увеличение канальцевой реабсорбции белков с последующим её ухудшением и активация синтеза ЛП гепатоцитами.
- Изменения реабсорбции белков в канальцах почек. Избыточная фильтрация белков в клубочках сочетается с их повышенной реабсорбцией в канальцах почек. При хроническом течении это приводит к повреждению эпителия канальцев, развитию дистрофических изменений в них и нарушению процессов реабсорбции и секреции.
- Повышение проницаемости стенок клубочковых капилляров.
Основными проявлениями нефротического синдрома являются
· гипопротеинемия (главным образом в связи с гипоальбуминемией) и дислипопротеинемия,
· протеинурия,
· гиперлипопротеинемия,
· липидурия,
· микрогематурия (обычно при мембранозно-пролиферативной патологии нефрона),
· отёки,
· полигиповитаминоз,
· гиперкоагуляция белков крови и тромбоз,
· снижение противоинфекционной резистентности организма,
· анемия (железорезистентная микроцитарная, гипохромная),
· ацидоз (выделительный — почечный).
Клинические симптомы
· Общая слабость, боли в поясничной области, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, отеки, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда, сухость во рту.
· Отеки, значительно выраженные в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем в области туловища, живота, анасарка, нередко асцит, гидроперикард, гидроторакс; кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые.
· Увеличение печени, увеличение левой границы сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, артериальное давление повышено или нормально
По характеру течения выделяют три варианта нефротического синдрома
· Эпизодический нефротический синдром, возникающий, как правило, в начале основного заболевания, характеризуется нестойкостью клинических проявлений.
· Персистирующий нефротический синдром — существует 5—8 и больше лет, несмотря на активную терапию, функция почек может долго оставаться сохраненной, однако в дальнейшем (через 8—10 лет) формируется хроническая почечная недостаточность;
· Прогрессирующий нефротический синдром — характеризуется выраженностью симптомов и переходом в течение 1—3 лет в хроническую почечную недостаточность.
Лабораторные данные
· OAK: признаки анемии, увеличение СОЭ.
· БАК: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение α2 и b-глобулинов, гиперхолестеринемия, увеличение уровня креатинина, мочевины.
· ОАМ: массивная протеинурия (3,5—5г в сутки и больше), цилиндрурия, микрогематурия. Плотность мочи высокая, с развитием хронической почечной недостаточности - снижается.
Лечение
Необходимы ранняя госпитализация, быстрая дифференциальная диагностика с попыткой воздействия на ведущие патогенетические механизмы основного заболевания.
Назначают бессолевую, богатую калием диету с содержанием животного белка 1 г/кг массы тела. Большие белковые нагрузки приводят к росту протеинурии и угнетению фибринолитической системы крови
Патогенетическая лекарственная терапия включает применение глюкокортикоидов, в зависимости от эффективности которых различают гормоночувствительный и гормонорезистентный нефротический синдром. В последнем случае применяют цитостатики, противовоспалительные средства, антикоагулянты, антиагреганты.
Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, бруфен) показаны для лечения больных мембранозным и мезангиопролиферативным гломерулонефритом с нефротическим синдромом.
Цитостатики (имуран, циклофосфамид или лейкеран) назначают детям параллельно с глюкокортикоидами, взрослым больным с нефротическим синдромом — при противопоказаниях к применению глюкокортикоидов или при их недостаточной эффективности.
При всех формах нефротического синдрома с выраженной внутрисосудистой коагуляцией назначают гепарин по 20—50 тыс. ЕД в сутки в течение 4—6 нед., нередко в сочетании с курантилом.
В тяжелых случаях проводят так называемую четырехкомпонентную терапию: одновременно применяют глюкокортикоиды (метилпреднизолон), цитостатики, гепарин и курантил. В случае развития нефротического криза используют высокие дозы глюкокортикоидов, осуществляют коррекцию гиповолемии и гипоонкии путем инфузии полиионных растворов, свежезамороженной плазмы (500—800 мл), 20% раствора альбумина (200—300 мл), по показаниям вводят спазмолитические и обезболивающие средства. Показана эффективность сочетанного применения плазмафереза, цитостатиков и пульс-терапии метилпреднизолоном.
Симптоматическая терапия практически во всех случаях включает применение мочегонных средств — чаще всего лазикса и верошпирона, дозы которых подбирают индивидуально. Их эффективность повышается при одновременном внутривенном введении растворов обессоленного альбумина или реополиглюкина.
Осложнения при нефротическом синдроме довольно разнообразны: возможны отек мозга, отек сетчатки, флеботромбозы, вторичная инфекция, инфаркт миокарда, инсульт, острая почечная недостаточность и др.
Одним из серьезных осложнений является так называемый нефротический криз, развивающийся вследствие значительного снижения онкотического давления плазмы и характеризующийся картиной гиповолемического шока.
Прогноз при нефротическом синдроме зависит от многих факторов, но прежде всего от клинической формы синдрома, характера основного заболевания и адекватности проводимой терапии.
При тяжелом течении заболевания прогноз для жизни часто неблагоприятен. Смертельный исход может наступить вследствие прогрессирования почечной недостаточности (острой или хронической), развития инфекционного осложнения (пневмония, эмпиема плевры, сепсис, апостематозный нефрит), тромбоэмболии, агранулоцитоза, желудочно-кишечные кровотечения и др.