Аневризмы аорты

Впервые описаны Lancisi в 1745 году. Основными причинами возникновения приобретенных аневризм аорты являются ате­росклероз и сифилис; реже - ревматизм, аортоартериит, туберкулез, микозы.

Одной из причин врожденных аневризм аорты считают неполноценность соединителнотканного эластического каркаса аорты. Так, Марфан в 1896 году описал аномалию костного развития, харак­теризующуюся высоким ростом, узким лицом, непропорциональной длиной конечностей, длинными «паукообразными» пальцами, ворон­кообразной грудной клеткой, эктопией хрусталика. Развитие заболева­ния связано с врожденным дефектом метаболизма хондроитинсерной кислоты - основной субстанции соединительной ткани. В связи с этим возникает дегенерация эластических волокон в аорте, их разрушение (медионекроз) и развитие аневризмы грудного отдела аорты. Указан­ный симптомокоплекс носит название синдрома Морфана. Аневризмы могут появляться в любом отделе аорты. При этом грудная локализа­ция встречаются в 4 % всех летальных исходов данной патологии.

Классификация аневризм грудного отдела аорты: I. По этиологии:

1) Невоспалительные:

а) атеросклеротические,

б) травматические (в том числе послеоперационные).

2) Воспалительные:

а) сифилитические;

б) ревматические;

в) микотические;

г) аортоартериитические.

3) Врожденные:

а) с.Марфана;

б) кистозный медионекроз;

в) коарктация аорты;

г) врожденная извитость дуги аорты.

II. По локализации:

а) аневризма синусов Вальсальвы;

б) аневризмы восходящей дуги аорты;

в) аневризмы дуги аорты;

г) аневризмы нисходящей аорты;

д) аневризмы торакального отдела аорты.

III. По форме:

а) мешковидные;

б) диффузные веретенообразные

IV. По виду:

а) истинные,

б) ложные,

в) расслаивающие.

Клиниказаболевания зависит от локализации и величины аневризмы. При небольших аневризмах симптомы болезни могут от­сутствовать. Характерными признаками аневризм грудного отдела аорты являются:

1) боли в области сердца за грудиной, отдающие в шею, плечо, спину. Они обусловлены давлением аневризмы на окружающие ткани и раздражением нервных окончаний.

2) сердцебиение;

3) одышка и кашель в связи с давлением аневризмы на трахею.

Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает отек лица, цианоз верхней половины туловища и головные боли; если сдавливается пищевод - возникает дисфагия; если возвратный нерв -появляется осиплость голоса. Иногда больные испытывают затрудне­ние дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении.

Осмотр позволяет выявить большие аневризмы, которые вы­пячиваются на передней поверхности грудной клетки, так как от по­стоянного давления разрушаются грудина и ребра. Образуется пульси­рующий грудной горб. Расширяются шейные, грудные вены. Шея и лицо отечны, цианотичны. Сдавление шейного симпатического ствола ведет к появлению симптома Горнера ( миоз, птоз, энофтальм).

При пальпации определяются: 1) асимметрия пульса и раз­ница артериального давления на руках, 2) усиленная пульсация анев­ризмы, если она выходит под кожу шеи.

Перкуссией выявляют расширение сосудистого пучка впра­во от грудины.

Аускультация - основной и наиболее ценный симптом грудного отдела аорты. При этом чаще всего определяется систоличе­ский шум (выслушивается в 75% всех клинических наблюдений). При аневризмах восходящего отдела и дуги аорты он выслушивается во 2 межреберьи справа от грудины. Если развивается недостаточность аортального клапана, то в 3 межреберье определяется систоло-диастолический шум.

Кроме названных симптомов диагностика аневризмы основывает­ся на данных:

A. Ренгенологического исследования, когда выявляются:

1) гомогенное образование с ровными контурами, связанное с тенью аорты (иногда правых отделов сердца) и синхронно с нею пульсирующее.

2) Смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевода, контра-стированного барием.

3) Данными компьютерной томографии.

4) Контрастной рентгенографией. Через бедренную или пра­вую плечевую артерию по Селдингеру катетеризируют груд­ной отдел аорты. Контрастированием уточняют локализацию, размеры аневризмы, проводят дифференциальную диагности­ку с новообразованиями легких и средостения.

Б. Изотопной ангиографии (после введения меченного технеция).

B. Ультрозвуковой эхокардиографии. Г. Ультразвуковой допплерографии.

Прогноз аневризм грудного отдела аорты без лечения неблаго­приятен: от разрыва аневризмы в течение 1-го года погибает 50 % больных, а к 5-ти годам - все остальные. Поэтому наличие аневризмы является абсолютным показанием к операции.

Лечение аневризмгрудного отдела аорты включает:

1) Эндотрахеальный наркоз.

2) Специальные методы защиты внутренних органов от гипок­сии:

а) искусственное кровообращение;

б) кардиоплегию (фармакологическую и холодовую);

в) общую гипотермию.

3) Оперативные доступы:

а) продольная стернотомия;

б) левосторонняя заднелатеральная торакотомия;

в) двусторонняя торакотомия;

г) торакоабдоминальный доступ.

Виды операций:

При аневризмах восходящей аорты с недостаточностью аортального клапана используется операция Бенталла-Де Боно: протезирование аор­тального клапана и восходящей аорты клапаносодержащим протезом ("кондуитом") с вшиванием в протез устьев коронарных артерий. При низком расположении устьев коронарных артерий используется парапро-тезное шунтирование с ушком правого предсердия - операция Каброля. При синдроме Марфана с размером аневризмы 5-8 см иногда выполняют частичное иссечение ее с ушиванием по Робичеку.

Несмотря на трудности хирургического лечения аневризм груд­ного отдела, совершенствование техники привело к улучшению ре­зультатов лечения. Так, уже в 1971 г, данным Schildberg, Heberer, только 9% больных умерли после выписки из стационара; 74% боль­ных жили в среднем 13 лет.

Расслоение аневризмы образуется при надрыве ин­тимы и внутренней эластической мембраны. Струя крови расслаивает стенку сосуда, образуя новый слепой канал. Отслоившаяся интима обтурирует основной путь кровотока. Если слепой канал надрывается и внизу "фенестрирует" ("fenestre" - окно), то получается феномен "двуствольной аорты".

Есть 3 типа расслаивающих аневризм аорты:

1 тип - расслоение восходящего грудного и брюшного отделов аорты;

2 тип - расслоение восходящего отдела;

3 тип - расслоение нисходящего и брюшного отделов аорты. Клиника расслоения аневризм грудной аорты проявляется вне­запными интенсивными болями за грудиной, отдающими в спину, лопат­ки, шею, верхние конечности. В первый момент расслоения повышается артериальное давление повышается, а затем оно падает. Больной беспоко­ен. Такое состояние больного часто ошибочно расценивают как острый инфаркт миокарда. Болевой синдром может иметь волнообразное течение. Распространение процесса на коронарные сосуды ведет к коронарной не­достаточности. Нарушение кровотока по брахиоцефальным ветвям может приводить к инсульту, параплегии, гемипарезу, асимметрии пульса на верхних конечностях; а распространение на ветви брюшного отдела - к вазоренальной гипертензии, симптоматике острого живота. Боли очень сильные и не купируются морфином.

Выделяют острую, подострую и хроническую форму течения бо­лезни. При острой форме летальный исход наступает в сроки от не­скольких часов до 1-2 суток; при подострой - от 2-х до 4-х недель.

Хронические аневризмы развиваются в течение нескольких месяцев. Кроме клинических признаков в диагностике данной патологии ре­шающее значение имеют:

1) отсутствие на ЭКГ признаков инфаркта миокарда;

2) ультрозвуковая эхолокация (увеличение размеров аорты);

3) рентгенологическое исследование в 2-х проекциях, позво­ляющее обнаружить увеличение тени средостения, аорты, а иногда и гемоторакс;

4) рентгеноангиография по Сельдингеру, которая выявляет рас­ширение, деформацию, двойной контур аорты, иногда выход контраста за пределы стенки аорты.

Грозным осложнением расслаивающей аневризмы аорты является разрыв аневризмы, который бывает в полость перикарда с тампонадой сердца; в плевральную полость или в брюшную полость.

При расслаивающей аневризме показано оперативное ле­чение, в противном случае летальность достигает 100%. Операции при 1 и 2 типе расслаивающей аневризмы возможны только в условиях искусственного кровообращения; при 3 типе (в брюшную полость) -без него.

Оперативные доступы и операции при расслоении такие же, как и при нерасслаивающих аневризмах грудной аорты. Как паллиативную, применяют операцию "фенестрации"- в нижней части расслоения аневризмы делают "окошко" в просвет аорты.

Консервативное лечение в остром периоде (как предоперационная подготовка) направлено на снижение артериального давления (резер­пин, адельфан, нифелат и др.) и снятие боли (морфин, промедол).

Аневризмы брюшного отдела аорты у подавляющего боль­шинства больных бывают ниже уровня почечных артерий. Этиология и патогенез идентичны таковым при аневризмах грудного отдела аор­ты.

Основным клиническим признаком являются боли в животе (ча­ще в эпигастрии, слева у пупка), отдающие в пах, поясницу или кре­стец. Это обусловлено давлением аневризмы (или, в случае разрыва -гематомы в забрюшинном пространстве) на нервные корешки и спле­тения, расположенные вблизи аорты. /

Другой характерный симптом аневризмы - это наличие пульси­рующего опухолевидного образования в брюшной полости левее сред­ней линии. Объемное образование справа также не исключает наличия аневризмы.

Аневризмы брюшной аорты содержат тромботические массы, су­живающие сосуд. Поэтому пульсация стенки аневризмы не всегда четкая, нередко ее принимают за опухоль кишечника или блуждающую почку. В отличие от опухоли над аневризмой выявляется систоличе­ский шум, проводящийся на бедренные артерии.

Дифференциальная диагностикаоблегчается применением:

1) ультрозвукового сканирования, позволяющего определить локализацию, размеры и форму аневризмы.

2) рентгенологического исследования:

а) обзорной рентгенографии брюшной полости;

б) контрастирования аорты по Селдингеру;

в) компьютерной томографии;

3) изотопной аортографии.

Большие трудности в диагностике представляют осложне­нияаневризмы аорты в виде:

1) острого тромбоза (встречается реже). Ведущие симптомы при этом - прекращение пульсации аневризмы, сильные боли в конечно­стях, ишемия и гангрена.

2) разрыва аневризмы (встречается чаще) в забрюшинное про­странство - 60-85% всех клинических наблюдений. Возможны проры­вы в 12-перстную кишку - 26%; в свободную брюшную полость - 14-20% или нижнюю полую вену. Появление резких болей в правой поло­вине живота, в пояснице, вздутие живота, рвота часто расцениваются как признаки почечной колики, острого панкреатита или радикулонев-рита. При обследовании - больной бледен, покрыт холодным потом. Падает артериальное давление. Живот, при прорыве аневризмы в за­брюшинное пространство, мягкий, но вздут; при прорыве в брюшную полость - может быть напряжен. При прорыве аневризмы в желудок или кишечник может наблюдаться рвота кровью и дегтеобразный стул. Ведущий клинический симптом - быстро развивающийся геморраги­ческий шок, не всегда правильно оценивается. Часта вероятность ди­агностических ошибок.

Лечение.Оперативное лечение аневризм брюшной аорты на­чалось в марте 1951 г., когда Dubost выполнил первую успешную ре­зекцию аневризмы с замещением дефекта аорты гомотрансплантантом. В СССР такую операцию впервые произвел в 1959 году В.А.Жмур.

Техника операции: под эндотрахеальным наркозом выполняется полная срединная лапаротомия от мечевидного отростка грудины до лоб­ка. Отводится кишечник вправо и вскрывается задний листок брюшины. Выделяется брюшной отдел аорты. Радикальным методом хирургическо­го лечения является резекция аневризмы с последующим протезировани­ем синтетическим бифуркационным протезом.

При больших аневризмах стенки аневризматического мешка ин­тимно спаяны с окружающими тканями, нижней полой, подвздошны­ми венами, мочеточниками, кишечником. В таких случаях выполняют операцию А.В.Покровского (рис.6) - внутрипросветную пластику аор­ты.

 

Рис. 6. Операция внутрипросветной пластики аорты по методу А.В. Покровского.

 

Выделяют аорту проксимальнее аневризматического мешка и пе­режимают ее; пережимают подвздошные артерии и вскрывают про­дольно аневризматический мешок, удаляют из него тромботические массы, прошивают и лигируют истоки поясничных артерий. Затем аорту пересекают циркулярно выше аневризмы и протезируют, вшивая протез внутри мешка. После гемостаза листки стенки аневризмы сши­вают над протезом.

В настоящее время современные технологии лечения аневризм брюшного отдела аорты позволяют использовать внутриаортальные сосудистые стенты, тем самым избежать необходимости операций у этой крайне сложной категории больных.

Паллиативные операции окутывания аневризм по Киршнеру раз­личными тканями (фасция, капроновая сетка) в настоящее время прак­тически не выполняются.

Дж. Пароди (1990) выполнил первую успешную эндоваскулярную имплантацию стент-протезом в аортальную позицию при брюшной аневризме. В настоящее время при торакальных и абдоминальных аневризмах в плановом и экстренном порядке используются для эндо-васкулярной реконструкции прямые (линейные) и бифуркационные протезы (например, фирмы "Минтек"). Частые осложнения, связанные со сложными манипуляциями специальными катетерами в аневризма-тическом мешке (негерметичное выключение аневризмы, ятрогенное расслоение стенки аневризмы, тромбоз бравшей стента, эмболии и др.) не позволяют сравнивать этот метод с оперативным, однако низкая летальность (менее 1%) позволяет надеяться на большое будущее эн-долюмбального стентирования аневризм аорты.

При разрывах аневризмы применяют экстренную эндовальную окклюзию аорты специальным катетером, типа Фогарти (Рис.7).

ß Рис. 7. Эндовазальная окклюзия разрыва аорты катетером, типа Фогарти.

Результаты резекций аневризм зависят прежде всего от формы аневризмы - неосложненная или осложенная (разрывом, нагноением и т.д.). Например, при резекции неосложненной аневризмы брюшного отдела аорты послеоперационная летальность колеблется от 4 до 27%; тогда как при осложненных - 40-60%. Так, по данным М.Де Бейки, выживаемость через 5 лет среди неоперированных больных составила 10%, а среди оперированных - 62%. Следовательно, главная задача заключается в раннем (шного отдела аорты позволяют использовать внутриаортальные сосудистые стенты, тем самым избежать необходимости операций у этой крайне сложной категории больных.

Паллиативные операции окутывания аневризм по Киршнеру раз­личными тканями (фасция, капроновая сетка) в настоящее время прак­тически не выполняются.

Дж. Пароди (1990) выполнил первую успешную эндоваскулярную имплантацию стент-протезом в аортальную позицию при брюшной аневризме. В настоящее время при торакальных и абдоминальных аневризмах в плановом и экстренном порядке используются для эндо-васкулярной реконструкции прямые (линейные) и бифуркационные протезы (например, фирмы "Минтек"). Частые осложнения, связанные со сложными манипуляциями специальными катетерами в аневризма-тическом мешке (негерметичное выключение аневризмы, ятрогенное расслоение стенки аневризмы, тромбоз бравшей стента, эмболии и др.) не позволяют сравнивать этот метод с оперативным, однако низкая летальность (менее 1%) позволяет надеяться на большое будущее эн-долюмбального стентирования аневризм аорты.

При разрывах аневризмы применяют экстренную эндовальную окклюзию аорты специальным катетером, типа Фогарти (Рис.7).

ß Рис. 7. Эндовазальная окклюзия разрыва аорты катетером, типа Фогарти.

Результаты резекций аневризм зависят прежде всего от формы аневризмы - неосложненная или осложенная (разрывом, нагноением и т.д.). Например, при резекции неосложненной аневризмы брюшного отдела аорты послеоперационная летальность колеблется от 4 до 27%; тогда как при осложненных - 40-60%. Так, по данным М.Де Бейки, выживаемость через 5 лет среди неоперированных больных составила 10%, а среди оперированных - 62%. Следовательно, главная задача заключается в раннем (до наступления осложнений) выявлении и свое­временном лечении аневризм. Оперативное лечение должно произво­диться сразу после установления диагноза, выжидание недопустимо. Противопоказания к операции устанавливает только специалист по сосудистой хирургии. Изучение отдаленных результатов показало, что оперированные больные надолго возвращаются к нормальной жизни.