Интенсивные показатели
В эпидемиологии при изучении заболеваемости используют несколько разновидностей интенсивных показателей, объединяемых общими терминами: «показатели заболеваемости» или «показатели частоты заболеваний» «меры частоты заболеваний», «коэффициенты заболеваемости».
Общая формула расчета интенсивных показателей (исключая показатель человек-время):
где:
I - одна из разновидностей интенсивного показателя;
A (или Абс.)- абсолютное число случаев какой-либо болезни в определенной группе населения (группе риска) за данный отрезок времени, на данной территории;
N – численность той же группы населения (группы риска), среди которого выявлены "А" случаев указанной болезни за тот же отрезок времени, на той же территории;
R - размерность показателя, которая может выражаться любым числом 10n:
-в долях единицы (редко);
-в процентах, т.е. на 100 человек - 0/0;
-в промилле – на 1000 человек - 0/00;
-в продецимилле – на 10000 человек - 0/000;
-в просантимилле – на 100000 человек - 0/0000.
В дальнейшем в тексте, таблицах и графиках мы будем использовать знаки размерности а не их словесное выражение. Например, «заболеваемость на 100000 население» будет обозначаться просто как 0/0000
Как следует из формулы, показатель частоты отличается от абсолютного числа заболеваний, прежде всего, тем, что он рассчитывается относительно численности группы риска (группы населения).
Нередко показатели заболеваемости всего населения данной территории называют "общими, грубыми", а показатели отдельных групп – " групповыми, специфическими, частными". Следует особо подчеркнуть, что путем сложения всех групповых интенсивных показателей нельзя (в большинстве случаев) получить показатель заболеваемости всего населения, так как каждый групповой показатель рассчитан для разной численности населения. Чтобы оценить заболеваемость всего населения необходимо общую сумму больных разделить на численность этого населения.
Как уже указывалось, размерность интенсивных показателей может быть любой, при этом показатели заболеваемости населения городов, областей, стран чаще всего выражают в просантимилле (0/0000, т.е. на 100000 населения). Для оценки заболеваемости небольших по численности групп риска применяют остальные размерности вплоть до процентов. Однако при сравнении нескольких показателей необходимо использовать их одинаковую размерность.
При необходимости можно легко изменить размерность показателя, для чего следует переместить запятую влево или вправо от первоначального положения.
Например, показатель 1532,1 0/0000 при переводе в другие размерности будет выглядеть как 153,2 0/000 или 15,3 0/00 , или 1,5 0/0.
Если важно "заострить" внимание на величинах риска заболеть, какой-либо болезнью, следует выбрать наиболее воспринимаемую (наглядную) размерность показателя.
Так, в приведенном выше примере гораздо легче воспринимается риск заболеть, выраженный в процентах (т.е. 1,5 случая на 100 человек), чем та же информация в просантимилле (т.е. 1532,1 случая на 100000 человек).
Так же трудно воспринимается, например, риск заболеть обозначенный как 0,020/0, т.е. 0,02 случая на 100 человек. Такой риск следует выразить в продецимилле, т.е. 2,00/000 (2 случая на 10000), или в показателях большей размерности.
Любые величины заболеваемости, абсолютные или относительные, это величины именованные, т.е. обязанные иметь необходимые имена – названия, без которых использование величин теряет всякий смысл.
Так, например, информация о том, что “Заболеваемость составила 1276,30/0000,” не имеет никакого эпидемиологического смысла. Если даже уточнить, что “Заболеваемость суммой ОКИ (острые кишечные инфекции) составила 1276,30/0000”, то и это не изменит предыдущего отношения к данным. Даже более подробная информация – «Заболеваемость суммой ОКИ в г. Москве составила 1276,30/0000» и даже «Заболеваемость суммой ОКИ в г. Москве в 2002 г. составила 1276,30/0000» не позволяет однозначно понять эти данные. Это связано с тем, что в первом случае отсутствует обозначение группы риска и времени, а во втором, хотя и указано время, но вновь отсутствует название группы риска. Абсолютно точная информация, соответствующая этому показателю выглядит следующим образом: «Заболеваемость суммой ОКИ детей до 14 лет в Москве в 2002 году составила 1276,30/0000»
Из сказанного следует, что абсолютные или относительные цифры заболеваемости обязательно должны сочетаться с названием болезни, временем, местом выявления (регистрации) больных, названием группы риска (все население, или отдельные его группы) и размерностью (если цифры относятся к показателям).
Если обозначается заболеваемость всего населения, обычно слово всего опускается, например, «заболеваемость населения г. Н» означает что речь идет о заболеваемости всего населения г. Н, а не какой-либо его группы
К сожалению, даже в зарубежной литературе (а именно западные эпидемиологи разработали большинство показателей) названия одних и тех же показателей существенно различаются. Ещё большая путаница отмечается в русских названиях одних и тех же показателей. Особенно это относится к показателю prevalence rate, который переводится в разных изданиях и как «показатель распространённости», и как «показатель болезненности», и как «показатель пораженности». Поэтому, читая эпидемиологическую литературу следует доверять не названию показателя, а только формуле его расчёта.
В эпидемиологических исследованиях используют следующие интенсивные показатели:
· показатель инцидентности (заболеваемости) – incidence rate или cumulative incidence rate или R;
· показатель превалентности – prevalence rate (две разновидности);
· показатель инцидентности человек-время –
-person-time incidence rate, или показатель плотности инцидентности incidence density
· показатель очаговости – attack rate (две разновидности).
В аналитических исследованиях при расчетах частоты заболеваний, или частоты клинических исходов болезни среди лиц опытной и контрольной группы, показатель инцидентности или показатель человек-время в сравниваемых группах часто называют показателями абсолютного риска заболеть (R) в опытной и контрольной группах, но способы их расчета при этом не изменяются.
В последнее время, существует разумная тенденция обозначать некоторые показатели в русском звучании английского названия показателя (а не в его переводе). Так, показатель incidence rate лучше именовать показателем инцидентности, prevalence rate – показателем превалентности.
Эпидемиологический смысл большинства интенсивных показателей заболеваемости выражается в том, что они отражают:
· частоту (frequency) случаев (вновь выявленных или всех случаев) данной болезни в какой- либо группе населения (группе риска) за данный период (момент) времени на данной территории;
· долю (fraction) заболевших (больных) данной болезнью в той же группе за то же время на той же территории;
· средний, для каждого жителя,риск (risk) заболеть, или быть больным данной болезнью в той же группе, за то же время, на той же территории. Средний риск можно выразить так же, как среднюю для каждого жителя вероятность заболеть, или быть больным данной болезнью в той же группе, за то же время, на той же территории.
Один показатель не может свидетельствовать об активности причин вызвавших зарегистрированную заболеваемость. Только сравнение интенсивных показателей, при одинаковом качестве выявления, диагностики и учета больных, позволяет сравнивать активность факторов риска, определивших величины данных показателей.
Нередко у читателя возникают сомнения в том, что интенсивные показатели могут отражать одновременно и частоту и долю заболевших. Однако необходимо учитывать, что все интенсивные показатели заболеваемости являются, так называемыми, альтернативными показателями, т.е. показателями, расчёт которых основан на противопоставлении двух групп населения – больных и здоровых (т.е. остальной части населения). Поэтому показатели заболеваемости (исключение составляет person-time incidence rate) отражают одновременно и частоту случаев указанной болезни в группе риска за данный период (момент) времени и долю заболевших (больных) данной болезнью в той же группе за то же время.
Например, показатель инцидентности (заболеваемости) гриппом (всего) населения г. Москвы в 2002 году составил 1075,00/0000. Это означает, что частота заболеваний гриппом всего населения г. Москвы в 2002 г. составила 1075,0 человека на каждые 100000 населения. Кроме того, та же цифра, выраженная в процентах, указывает, что доля заболевших гриппом среди всего населения г. Москвы в 2002 году составила 1,070/0. Этой же величиной, естественно, одновременно отражается и средний риск заболеть гриппом для любого жителя Москвы в 2002 г.
Все интенсивные показателиявляются кумулятивным, т.е. представляющими число случаев данной болезни (вновь выявленных или всех существующих), накопленных к концу определенного периода (момента).
В последнее время, особенно при описании результатов аналитических исследований, вместо термина вероятность заболеть используется термин шансы заболеть. Шансы (odds)– в общем случае, это отношение вероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет. При расчетах шансов вероятность чаще всего выражают в долях единицы.
Если вероятность выражается в размерности большей единицы, например в %, или 0/00, то единица в знаменателе формулы заменяется соответственно на 100 или 1000. Шансы и вероятности содержат одну и ту же информацию, но по-разному выражают ее.
Например, распространенность артериальной гипертонии (АГ) в Москве в период 1979 - 1981 г.г. среди женщин 60-69 лет составляла 57,6%, что соответствует средней вероятности быть больным (АГ) для этой категории населения, на этой территории, в данный период времени. Шансы быть больной при тех же условиях составят 57,6/(100-57,6)= 1,4. Шансы, выражают как отношение шансов к какой либо цифре, в данном примере, как 1,4 :1, т.е. шансыженщин в возрасте 60-69 лет в Москве в период 1979 1981 г.г. быть больным АГ составляли 1.4 к 1.
Зная величину шансов при необходимости легко рассчитать вероятность:
Так, по данным предыдущего примера:
вероятность= 1,4/(1+1,4)=0,576 или 57,6%.
Для некоторых расчетов шансы удобнее использовать, чем вероятности. Для всех инфекционных болезней в обычной эпидемической обстановке, вероятность заболеть каждого жителя, а, следовательно, и его шансы заболеть незначительны.
Например, показатель заболеваемости гриппом и ОРВИ (самый большой из всех инфекций) населения Москвы в 2002 году составил
31666,60/0000. Эта цифра соответствует средней вероятности заболеть каждого жителя Москвы в 2002 году. Шансы каждого жителя в этом случае оцениваются как 31666,6/(100000-31666,6)= 0,46, или 0,46 к 1, или 4,6 к 10.
Показатель инцидентности
Показатель инцидентности (заболеваемости), имеет много английских названий и сокращений incidence rate, cumulative incidence rate, IR, I,) Как уже отмечалось, в аналитических исследованиях используется термин абсолютный риск (R).
В отечественной литературе показатель инцидентности чаще всего именуется показателем заболеваемости. Без преувеличения можно сказать, что он является основным в эпидемиологии. Именно этот показатель фигурирует в различной документации, с его помощью измеряют и сравнивают частоту заболеваний в различных группах населения, в городах и странах.
Формула расчета: 
где:
А- число новых случаев болезни (т.е. число заболевших), выявленных в определенной группе населения (группе риска) за данный период времени, на данной территории. Таким образом, в числитель не должны входить случаи той же болезни, в той же группе, на той же территории, но выявленные ранее.
N– численность той же группы населения (группы риска) в которой было выявлено «А» больных. Как правило, учитывается численность населения в начале данного периода, или численность в середине того же периода. Период может иметь разную продолжительность и выражаться в днях, неделях, месяцах и годах.
R- размерность, та же, что и для остальных интенсивных показателей
Показатель инцидентности отражает:
· Частоту вновьвыявленных случаев данной болезни, в какой- либо группе населения (группе риска) за данный период (момент) времени на данной территории;
· Средний риск (вероятность) заболеть (но не быть больным) данной болезнью в той же группе за то же время на той же территории;
· Долю заболевших (долю новых случаев) указанной болезнью в той же группе за то же время на той же территории.
Пример 6.3. В 2002 г. среди взрослого населения Москвы было зарегистрировано 3007 новых случаев инфекции, вызванной ВИЧ. В начале 2002 г. численность взрослого населения Москвы составила 7332358 человек. Отсюда, показатель инцидентности (заболеваемости) инфекцией, вызванной ВИЧ взрослого населения Москвы в 2002 году составил:
I = (3007 :7332358) x 100000 = 41,00/0000
Долю взрослого населения Москвы заболевшего ВИЧ-инфекцией в 2002 году лучше выразить в процентах, т.е. приблизительно 0.40/0. Средний риск заболеть ВИЧ-инфекцией для любого взрослого человека в Москве в 2002 году наиболее полно отражается размерностью на 1000 – т.е. чуть больше 4 случаев на 1000 человек (4,10/00).
Показатель превалентности.
Показатель (prevalence rate, PR) в различных эпидемиологических изданиях переводится и как показатель распространенности, и как показатель болезненности, и как показатель пораженности.
Использование в отечественной литературе разных обозначений одного и того же показателя естественно затрудняет адекватное восприятие эпидемиологической информации. Кроме того, следует учитывать, что термин «пораженность» в ряде отечественных руководств, применяется для обозначения показателя «attack rate», а не показателя «prevalence rate».
Чтобы облегчить прочтение и понимание эпидемиологических данных предлагается показатель «prevalence rate» именовать показателем превалентности. Вместе с тем учитывая, что «prevalence» переводится как «распространенность», не следует возражать и против использования термина «показатель распространенности». Распространенный – значит часто встречающийся, отсюда термин распространенность в эпидемиологическом смысле означает оценку встречаемости среди населения данной болезни в определенное время. При этом измерение распространенности предусматривает учет всех зарегистрированных случаев болезни независимо от даты их возникновения, выздоровления или смерти.
Необходимость измерения заболеваемости с помощью этого показателя определяется желанием оценить встречаемость (распространенность) данной болезни среди определенного населения в данный момент времени (чаще всего день) или за более продолжительный период (неделя, месяц, год и т.п.).
Показатель превалентности на момент времени называют показателем моментной превалентности или просто моментной превалентностью (PRM). Соответственно, показатель превалентности за период времени – показателем превалентности периода, или превалентностью периода (PR). Различия между двумя разновидностями показателя превалентности демонстрирует рис. 7.
Формула расчета: 
где:
А – все зарегистрированные, т.е. вновь выявленные и выявленные ранее случаи болезни в группе риска на данный момент (для PRM), или период (для PRP) времени, на данной территории
N – численность группы риска в данный момент (для PRM), или период (для PRP).
R – размерность - та же, что и для остальных интенсивных показателей
Как следует из формулы, числитель PR момента составляют все случаи болезни, выявленные в обществе к данному моменту времени независимо от даты возникновения болезни.
Числителем PR периода являются вселица, имеющие заболевание в течение определенного периода времени. Т.е. учитываются все случаи болезни, если они уже были к началу периода, возникли или закончились выздоровлением или смертью в любой день до конца периода.
Таким образом, показатель превалентности отличается от показателя инцидентности только числителем. Размерность показателя заболеваемости, также как и инцидентности может быть любой – от процентов до просантимилле.
Рис. 7. Даты возникновения, выздоровления и смерти больных болезнью Х в группе риска из 50 человек за период с 1 мая по 30 июля 2000г.
По данным рисунка 6.7 можно, в частности, рассчитать следующие показатели:
Моментная превалентность:
| PRM для 1 мая ═ | 1 (больной А) | х 100 = 2,0% |
| PRM для 4 июня ═ | 3 (больные А, Г, Е) | х 100 = 6,0% |
Превалентность периода:
| PRP c 1 мая по 30 июля = | 7 (все случаи болезни) | х 100 = 14,0% |
| PRP со 2 июля по 30 июля = | 6 (все больные, кроме умершего А) | х 100 = 12,0% |
Для сравнения рассчитаем показатели инцидентности:
| I c 1 мая по 30 июля = | 7 (все случаи болезни) | х 100 = 14,0% |
| I cо 2 июля по 30 июля = | 6 (все новые случаи болезни) | х 100 = 12,0% |
Показатель превалентности отражает:
· частоту всех зарегистрированных (новых и выявленных ранее) случаев болезни в определенной группе населения на данный момент или за данный промежуток времени;
· средний риск (вероятность) быть больным (болеть) указанной болезнью каждого лица, относящегося к определенной группе населения на данный момент или за данный промежуток времени;
· долю болеющих указанной болезнью в определенной группе населения на данный момент или за данный промежуток времени.
Так же как и любые величины заболеваемости, показатель превалентности отражает влияние на него объективных и субъективных факторов. Однако среди объективных факторов следует выделить продолжительность болезни, которая влияет только на величину показателя превалентности, никак не сказываясь на величине инцидентности. Чем длительнее протекает заболевание, тем больше показатель превалентности, по сравнению с показателем инцидентности, и наоборот, чем быстрее заканчиваются случаи болезни выздоровлением или смертью, тем меньше превалентность отличается от инцидентности.
В свою очередь продолжительность болезни зависит от:
· особенностей клинического течения данной болезни у лиц определенных групп людей (с учетом пола, возраста, национальности и т.д.);
· качества и эффективности оказания медицинской помощи населению (ее доступность, качество лечения и т.д.).
На некоторых территориях превалентность и инцидентность в значительной мере могут зависеть от миграции населения, а именно от состояния здоровья и количества прибывающих и убывающих лиц. Если, например, среди приезжающих преобладают лица восприимчивые к данному заболеванию, то это может увеличить риск инцидентности, а, следовательно, превалентности. Если среди прибывающих (убывающих) есть больные (чаще это хронические формы болезни), то это не изменит показателя инцидентности, но увеличит или, соответственно, уменьшит показатель превалентности.
Из сказанного следует, что показатель превалентности менее, чем показатель инцидентности, пригоден для выявления причин возникновения болезни. Однако он крайне важен, в частности, для определения потребности населения в медицинской помощи, что необходимо для организации и планирования работы систем здравоохранения.
Показатель превалентности особенно важен для оценки распространённости болезней, начало которых установить трудно, медленно развивающихся болезней и болезней, начинающихся хотя и остро, но склонных к затяжному, хроническому течению, рецидивам и осложнениям. При таких болезнях различие показателей превалентности, например, в разных странах, является одним из свидетельств соответствующего качества и эффективности работы существующих систем здравоохранения.
Показатель превалентности используется не только для измерения распространённости болезни, но и для оценки распространённости какого-либо симптома, признака болезни. В этом случае числитель (А) будет представлен лицами, имеющими в данное время соответствующий признак.
Оценка превалентности признака особо важен в тех случаях, когда выявить достаточно специфичные признаки болезни легче, чем поставить точный диагноз. Например, результаты измерения частоты спленомегалии (легко диагностируемый симптом малярии) используются для заключения о распространённости малярии на различных территориях и их классификации по степени риска заболеть этой болезнью.
Показатель инцидентности человек-время.
Показатель инцидентности человек-время (рerson‑time incidence rate, PtR) редко используется в рутинной эпидемиологической деятельности и специально разработан для статистической обработки результатов проспективных эпидемиологических исследований (см. главу 10). Некоторые авторы называют этот показатель – показателем плотности инцидентности (incidence density).
Показатель человек-время наиболее точно измеряет частоту (риск) возникновения новых случаев в группе риска, поскольку он учитывает время риска каждого лица этой группы за определённый период времени.
В таких исследованиях за первоначально здоровыми людьми, составляющими группу риска, устанавливается длительное (как правило, несколько лет) наблюдение для своевременного выявления заболевших. Определённое число лиц остаются здоровыми весь период наблюдения, а часть выбывает через различные промежутки времени от начала исследования по причине болезни или другим обстоятельствам. Таким образом, для отдельных лиц из группы риска, время, в течение которого они подвергались риску заболеть, оказывается разным. Обычный показатель инцидентности (I) не учитывает этого факта, и поэтому недостаточно точно измеряет средний риск заболеть каждого лица, входящего в группу риска. Преодолеть неточность показателя инцидентности позволяет показатель человек-время, для чего в его знаменатель вводится величина, именуемая"числом человеко-лет наблюдения- ЧЧЛ ".
Формула расчёта:
где:
ЧЧЛ - знаменатель показателя человек-время суммируется из времени риска каждого отдельного члена группы риска с учётом времени (дат) выбывания отдельных лиц из исследования по поводу изучаемой болезни или по иным причинам. Время выражается чаще всего в годах, реже в месяцах, хотя принципиального значения интервал времени не имеет.
Пример. В проспективном исследовании изучалась частота возникновения новых случаев аллергических заболеваний у работников нескольких предприятий по выпуску лекарственных препаратов. В исследовании приняло участие 518 человек, за которыми наблюдали в течение 4 лет. Численность наблюдаемых постепенно уменьшалась за счет заболевших и лиц, выбывающих из исследования по другим обстоятельствам Результаты исследования приведены в табл. 1.
Чтобы упростить расчеты, заболевшие и другие лица, выбывшие из исследования, сгруппированы в каждом году поквартально, а время наблюдения выражается в долях года. Например, если заболевания выявлены через 6 месяцев от начала наблюдения, то это соответствует величине 0,5 года, если через 1 год и 3 месяца – то этот период равен 1,25 года и т.д.
Табл. 1. Результаты изучения частоты аллергических заболеваний у работников предприятий по выпуску лекарств.
1. Общее число выявленных больных за 4 года равно 80.
2. Число «человеко-лет» наблюдения (знаменатель) рассчитывается начиная с последней строки (после 4 лет) путем умножения числа выбывших лиц на период их наблюдения и суммированием полученных результатов. Незаболевшие учитываются 1 раз по данным последней строки.
(20 ´3,5)+(45 ´3,25) + (186´4)=960,25 человеко-года
(19 ´2,25)+(50´2,25)=155,25 человеко-года
(18´1,75)+(72´1,5)=139,5 человеко-года
(23´0,5)+(85´0,25)=32,75 человеко-года
Всего: 1287,75 человеко-года
3. Показатель человек-времясоставляет:
, т.е. 6,2 случая аллергических болезней на 100 человек в год (на 100 человеко-лет).
4. Для сравнения рассчитаем простой показатель инцидентности:
Так как простой показатель инцидентности (I) не учитывает выбывших из исследования, он значительно менее точно оценивает риск заболеть данной болезнью. Нередко при длительном наблюдении не удается учесть время риска каждого лица и точно рассчитать показатель человек-время. В таких случаях, можно ограничиться расчетом показателя инцидентности, но в знаменатель следует внести не численность группы на начало исследования, а среднюю ее величину от начала до окончания наблюдения.
В предыдущем примере средняя численность группы риска составляет (518+186)/2=352 человек в год. Отсюда I=(80/352)´100=22,7% за 4 года или 5,7%, т.е. 5,7 случая на 100 человек в год, что в большей степени соответствует точному значению PTR.