VII. Право на смерть

Добровольная эвтаназия. Информированное согласие становится все более необходимым сегодня в связи с огромными успехами в развитии медицинской технологии, которая позволяет врачам сохранять жизнь тем пациентам, которые в ином случае могли бы умереть. Часто возникают вопросы: когда врачи должны прекратить лечение? что если пациент не хочет жить? должны ли врачи интенсифицировать лечение пациента против его воли? должны ли они позволять пациенту умереть или даже ускорить его смерть, если он этого требует? Термин «эвтаназия» буквально означает «легкая смерть». Должны ли мы освобождать людей от страданий, помогая им умереть?

Я смею полагать, что эвтаназия допустима и, вероятно, даже этически оправдана, но только в тех случаях, когда (а) пациент умирает от смертельной болезни или случая; (б) он испытывает невыносимую боль или страдание; и когда при этом (в) пациент находится в здравом уме, компетентен и осведомлен о своем состоянии и (г) его выбор доброволен.

Пассивная эвтаназия просто означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. Она также предполагает прекращение дальнейшего лечения за исключением того, которое уменьшает боль. В этих случаях по желанию пациента должны быть прекращены даже внутривенные вливания и искусственное питание, при этом нельзя предпринимать попыток воскрешения человека, если его сердце или легкие перестали работать. Если пациент может выписаться из больницы для того, чтобы умереть дома, то ему нельзя препятствовать в этом. Добровольная эвтаназия в настоящее время является этическим принципом, широко принятым в цивилизованном обществе. Признание этого права было достигнуто только после трудной борьбы с его противниками. Но оно все еще испытывает сопротивление со стороны абсолютистов, считающих, что только Бог может решить, когда человеку можно умирать. Некоторые из них даже говорят, что страдание добродетельно, поскольку Христос испытывал на кресте тяжкие мучения и агонию. В ответ на это можно сказать: те, кто желают испытывать страдания в надежде на загробное воздаяние, вольны их испытывать, но те, кто хочет умереть с достоинством и с наименьшими страданиями, также имеют на это право.

Таким образом, мы должны признать правомерным желание человека выбирать пассивную эвтаназию, а не продолжение агонии. Здесь уместен принцип благодеяния. Мы должны быть добрыми и сострадательными и делать все возможное для уменьшения боли или страдания человека. Известно много ужасных историй о пациентах, которые после клинической смерти были оживлены против их воли и в результате этого в течение недель и месяцев испытывали тяжелые мучения. Их жизнь поддерживалась медиками, упорно верившими в то, что их первоочередная задача состоит в сохранении жизни пациента. Все мы согласны, что наша моральная обязанность состоит в недопущении жестокого обращения с животными и милосердном прекращении их страданий, если они смертельно ранены или умирают. Разве мы должны делать меньше для наших ближних, умоляющих нас облегчить их страдания и позволить им умереть?

Во многих случаях лечение больных вопреки их воли оборачивается для них жестоким и изощренным истязанием. Известен случай с Дональдом К., который во время взрыва получил сильные ожоги и ослеп, а его конечности были ампутированы. Несмотря на его сопротивление, он каждый день насильно помещался в хаббардовскую ванну (Habbard bath), в которой испытывал тяжкие мучения. Дональд был в состоянии выдержать сильные страдания, но он протестовал против нарушения его личной неприкосновенности [7]. Другой известный случай связан с врачом, который был смертельно поражен причинявшим ему неимоверные страдания раком. Зная о своем диагнозе, он требовал прекращения лечения. Однако врачи боялись следовать его желаниям и искусственно поддерживали его жизнь в течение некоторого времени. Он гневно и отчаянно просил врачей позволить ему умереть, что, в конечном счете, и случилось, несмотря на все усилия его спасти [8].

Задача врача заключается в применении своих профессиональных знаний и умений до тех пор, пока это возможно. Моральная проблема состоит в том, что врач не имеет права решать за пациентов вопрос об их праве на жизнь и на смерть. Если пациент безнадежно болен, врач имеет prima facie обязанность с уважением отнестись к воле пациента. Он может нарушить ее только по веским этическим причинам.

В своем выборе врач должен руководствоваться другим этическим принципом: несовершение должностного преступлен (nonmalfeasance). Врач обязан не причинять вред пациенту, а сохранение пациенту жизни против его воли является одной из форм вреда. Жизнь не всегда лучше, чем смерть. Силой принуждая пациента жить и терпеть продолжительные страдания, врач тем самым наносит ему вред. Хотя, конечно, основным принципом в данном случае является уважение права человека свободно распоряжаться своим собственным телом.

Активная эвтаназия может применяться в тех случаях, когда пациент требует не просто прекращения лечения, но и ускорения его смерти. Нужно ли соглашаться с его желанием и помогать ему умереть? Или, кроме того, ускорение смерти является здесь правом и пациента, и врача? В некоторых трагических случаях люди чувствуют свою обязанность помочь умереть любимому человеку, который просит об этом. Особенно тогда, когда умирающий является членом семьи. Абсолютисты считают это убийством. Предоставление пациенту помощи и возможности убить себя осуждается ими как соучастие в самоубийстве.

Мы необходимо стоим перед моральной дилеммой: если обследование показало неизбежность смерти и если жизнь человека стала непрерывной цепью мучений и страданий, то почему нужно заставлять пациента жить? Если признаются этические основания за пассивной эвтаназией, то почему их должна быть лишена активная эвтаназия? Если человека нельзя оживить или если его жизнь невозможно поддерживать и сохранять приемлемым для пациента образом, то можем ли мы ускорить его смерть с помощью слишком большой дозы морфия? Должны ли близкие человека в таких случаях активно прерывать его жизнь? Это зависит от конкретных обстоятельств и воли самого умирающего. Возможно, для этой цели человек попросит для себя определенное медицинское средство. Но будет лучше, если человек, который хочет умереть, сам назначит его себе. «Проси не о том, чтобы я нанес тебе рану, а о том, что убьет тебя».

Но если человек, которого я люблю, не способен выпить яд ила впрыснуть себе в вену смертельную дозу лекарства? Что тогда? У меня нет ответа на этот ужасный вопрос. Одни могут не пожелать участвовать в смерти другого человека, другие убивают своих ближних потому, что настолько их любят, что не могут спокойно выносить их страданий. Один мужчина застрелил свою жену, которая тяжело страдала от мучительной неизлечимой болезни. Другой молодой человек, брат которого был полностью парализован в результате несчастного случая, был не способен сопротивляться его просьбам и сделал тоже самое. Известен случай Деррика Хамфри (Humphrey) и его жены Джин, которая, зная, что она умирает от рака, попросила принести ей яд, который и выпила затем [9]. В Нидерландах существуют санитары и врачи, которые по требованию умирающего пациента помогают ему покончить со своей жизнью.

Каждая дилемма уникальна, каждый человек непохож на другого. Одни люди могут найти в себе силы для того, чтобы никогда не хотеть смерти, бороться против нее, наслаждаться каждым мгновением вплоть до последнего. Другие, чувствуя свою беспомощность и, желая уменьшить свои страдания и страдания своих родственников, могут пожелать ускорить свой конец и попросить об этом помощи у своих близких.

Конечно, здесь существует большая опасность, которую общество должно осознать. Прежде всего, мы не должны препятствовать усилиям медиков найти новые способы спасения и сохранения жизни. Признание поражения может подорвать упорство врачей, занятых поиском новых лекарств и способов лечения. Говоря об эвтаназии, я, конечно, имею в виду безнадежные случаи, в той степени, в какой мы можем определить, что они безнадежны. Тем не менее, что-то мешает больницам соответствующим образом оборудовать палаты для умирающих. Вместе с этим существует (не без некоторых оснований) опасность того, что в глазах общества врачи будут выглядеть палачами, если в определенных случаях они будут давать пациенту смертельную дозу яда.

По-видимому, будет лучше, если мы оставим эти вопросы для частных дискуссий между пациентами, семьями и врачами и не будем делать каждый случай предметом публичного обсуждения. В прошлом врачи сами принимали и осуществляли свои решения, бесчисленное множество случаев тихой (silent), активной и пассивной эвтаназии происходило без всякой публичной огласки и контроля. Сегодня это трудно выполнимо по причине существования строгого общественного надзора и страха врачей перед судебным преследованием за противозаконные действия.

Нужно избегать риска злоупотребления эвтаназией. Всегда существует опасность, что кто-то из-за наследства соблазнится ускорить смерть тетушки Милли без ее согласия. Более того, проблема состоит также в том, что люди могут неправильно оценить состояние здоровья и слишком поспешно сделать вывод о том, что они неизлечимо больны. Некоторые люди имеют низкий порог боли и могут захотеть умереть раньше, чем начнутся их страдания, даже если прогноз относительно их выздоровления оказался благоприятным. Поэтому общество должно осторожно относиться к требованиям в поддержку эвтаназии.

Тем не менее, я хотел бы сказать, что к праву на эвтаназию нужно относиться с уважением и в то же время со всеми мерами предосторожности. Кроме всего прочего, она должна основываться на информированном согласии, решение о ней не должно приниматься в спешке или по принуждению. Оно должно быть продуманным и приниматься после некоторого промежутка времени. Вопрос усложняется в случаях, когда человека неожиданно парализует, или он находится в коматозном состоянии, и мы не можем с достаточной ясностью понять его желания. Отец моей жены, семидесятисемилетний энергичный француз, отличавшийся хорошим здоровьем. внезапно был разбит параличом. Он был не в состоянии управлять своим телом или говорить. Он оставался в таком состоянии около четырех месяцев. Медицинские приборы показали, что повреждения мозга столь обширны, что шансы на его выздоровление равны нулю. Среди католиков Южной Франции нельзя было даже произносить слово эвтаназия. Поэтому гордый и уверенный в себе мужчина страдал до самого конца, перенося боль с чувством собственного достоинства и почти без страха перед смертью. В этой ситуации нельзя было спросить у него, хочет ли он жить или умереть. Нужно ли его оживлять? (Временами он приходил в сознание.) Нужно ли убрать поддерживающие его организм трубки? (Было видно, что они причиняли ему боль) Для человека, попавшего в такое положение, возможно два выхода. Первый заключается в том, чтобы напрячь свою жизненную волю и выдержать жестокие удары судьбы. Второй связан со стремлением больного переложить всю ответственность за свою судьбу на окружающих людей.

Сложность ситуации состоит в том, что в некоторых случаях нельзя узнать, обречен пациент или нет. Может обнаружиться новое лекарство, или пациент соберется с силами и заставит себя выжить и проживет потом долгие годы приятной и благополучной жизни. Ошибки при выборе того или иного решения совершались в прошлом и, без сомнения, будут еще делаться в будущем. В данном отношении весьма показателен случай с известным американским философом Сиднеем Хуком, пережившим тяжелый и очень болезненный сердечный приступ. Он посчитал, что жизнь его подошла к концу и стал уговаривать свою жену и детей, чтобы они помогли ему умереть. Это решение было основано на его вере в этичность эвтаназии. Но его семья отказалась следовать его желаниям. Хук пережил кризис и прожил еще несколько лет продуктивной жизни, за которые ему были благодарны те, кто близко его знал. Все же в статье, написанной через несколько лет после этого сердечного приступа, он писал, что его требование не должно было отвергаться и что, если он снова попадет в такую ситуацию, ему должно быть позволено умереть. Исключение, пишет он, не должно составлять правило. Он настаивал том, что решение о смерти должно приниматься им самим [10]. И все же в подобных ситуациях люди обычно зовут на помощь своих близких и врачей. Тогда и возникает множество важных вопросов: этично ли самоубийство в определенных клинических случаях? Обязаны окружающие помогать смертельно больному человеку убить себя. Должны ли они препятствовать пациенту покончить со своей жизнью?

Самоубийство. Право на самоубийство крайне спорно, особенно если оно замышляется молодыми людьми. Религиозные моралисты настаивают, что только Бог может определить, должны ли мы умереть или продолжать жить. Этот аргумент поверхностен, ибо тогда мы не должны пытаться предотвратить смерть, а медицинская наука обязана самоупраздниться, поскольку врачи не должны препятствовать воле Бога. Если бы это было так, то никто не мог бы совершить самоубийство ради своих идеалов. Японцы возвеличили харакири, а такой воин, как Мишима, превозносил самоубийство в числе самых высших добродетелей. Философы от Сократа до Шопенгауэра доказывали допустимость той или иной формы самоубийства, совершаемого на основе продуманного выбора.

В последние дни своей жизни приговоренный к смерти афинянами Сократ рассуждал о том, должен ли он бежать из Афин, как убеждали его друзья и ученики, или остаться в тюрьме и подчиниться несправедливому приговору. Сократ отклонил предложение своих учеников бежать и жить в изгнании. Приговоренный выпить яд, он добровольно выбрал свою смерть в том смысле, что отказался нарушить закон Афин и стать непослушным гражданином. Он не боялся смерти. Никакое зло не может случиться с правильным человеком, сказал Сократ, указав тем самым на существование личного бессмертия [11]. Другие философы также приходили к выводу, что иногда смерть лучше, чем жизнь. Свободная, зрелая, разумная личность может при соответствующих обстоятельствах совершить самоубийство.

Должен сознаться, я лично думаю, что самоубийство является выражением совершенного безрассудства. Если жизнь – единственное, что у нас есть, и если мы не верим в бессмертие, то мы должны стремиться продолжать жить по мере своих сил и способностей. Жизнь слишком драгоценна, щедра и интересна, чтобы прерывать ее преждевременно. Всегда существуют перспективы на завтра и надежда на новые творческие свершения, удачу и наслаждение. Таким образом, я думаю, что желание самоубийства ужасно, и я не могу найти почти никаких оправданий для него. В таких случаях мы спрашиваем: где мы допустили ошибку? Почему мы не смогли понять и помочь самоубийцам? И наоборот, какой странной должна казаться находящемуся в расцвете сил человеку сама мысль о самоубийстве. Мой друг, Пит Хейн Хоубенс, замечательный молодой редактор и влиятельный нидерландский журналист, интересовавшийся парапсихологией и написавший несколько важных статей на эту тему, покончил жизнь самоубийством. Все его приятели и коллеги были ошеломлены, в частности, еще и потому, что ему не было и сорока. Позже мы узнали, что он многие годы страдал депрессией и несколько раз признавался своей жене, что когда-нибудь покончит с собой. Когда он совершил самоубийство, его близкие друзья были подавлены чувством беспомощности перед этим его актом отчаяния.

Я не могу найти почти никаких оправданий таким поступкам. Мы несем prima facie обязанность продолжать жизнь не только перед собой, но и перед окружающими нас людьми. Совершая самоубийство, мы причиняем боль и предаем тех, кто любит нас. Я не абсолютизирую свою точку зрения. Могут найтись люди, которые посчитают свою личную жизнь столь невыносимой, столь безвыходной и безнадежной, что не смогут найти для себя другого выхода, кроме как покончить с собой. Конечно, я не буду поступать так. Но это не значит, что я должен пренебрежительно относиться к решению о самоубийстве, ведь, в конце концов, оно может быть принято человеком, который ответственно взвесил свои альтернативы, ценности и обязанности и пришел к выводу, что будет лучше, если он уйдет из жизни. Но все же в личном каталоге добродетелей и пороков я рассматриваю самоубийство как величайший грех, какой только человек может совершить против самого себя. Но ведь правда и то, что мы едва ли в состоянии измерить всю глубину человеческого отчаяния и мотивы, ведущие личность к саморазрушению. Несомненно, некоторые формы депрессии являются химическими по своему происхождению. Некоторые формы психического расстройства могут так глубоко подточить здоровье человека, что он будет не в состоянии найти разумный выход из создавшегося положения и превозмочь недуг. Но для тех, кто может совершить самоубийство и совершает его, у меня нет слов в их защиту.

У этой проблемы есть и другая сторона: должно ли самоубийство объявляться вне закона? Я полагаю, что да, но только в той степени, в какой процесс его совершения может принести вред другим людям. Например, если кто-то намеревается броситься вниз с крыши небоскреба, здания Центра мировой торговли и тем самым поставит под угрозу жизни находящихся внизу пешеходов, должны ли мы попытаться остановить его? Конечно да. Убеждениями и уговорами мы должны отговорить его от этого решения. Должны ли мы прочистить желудок человека, который выпил яд? На этот нелегкий вопрос я снова отвечу — да. Мы можем не знать причин, побудивших его совершить самоубийство, и, возможно, наше сострадание поможет ему вернуться к жизни. Может быть, он будет благодарить нас за свое спасение.

Если человек уже совершил самоубийство, то мы ничем уже не поможем. Но эмоциональное истощение и неудачная попытка самоубийства говорят о том, что человеку требуется поддержка. Мы должны, если мы можем, попытаться изменить его мировосприятие и вернуть его к осмысленной и плодотворной жизни.

На мой взгляд, оправдания заслуживают такие формы самоубийства, как активная или пассивная эвтаназия. Но эти действия совершаются, когда человек уже умирает, когда он испытывает нестерпимую боль, и жизнь не приносит ему никакой радости. В такой ситуации самоубийство может рассматриваться как этически оправданный поступок.

Другим случаем оправданного самоубийства является ситуация абсолютной беспомощности, когда люди, загнанные в угол, подвергаются невыносимым пыткам и уверены, что их ожидает смерть. Я думаю о многих трагических случаях самоубийства во время Второй мировой войны, когда люди были доведены до отчаяния нацистами или японцами и при входе в комнату пыток или газовую камеру решали ускорить смерть, чтобы покончить со своими страданиями или не допустить окончательной власти врагов над своей жизнью. Я полагаю, что в такой ситуации разумный человек мог прийти к выводу, что быстрая смерть лучше, чем медленное и мучительное умирание.

Детоубийство. Иногда встает вопрос детской эвтаназии, хотя дети не способны решать такие вопросы за себя. Что нам делать, когда рождается физически ущербный, генетически дефектный или просто отсталый ребенок? Всегда ли допустимо прерывать его жизнь? Оправдано ли детоубийство? Многие общества прошлого его практиковали. Древние греки, например, приносили нежеланного ребенка на гору и оставляли его там умирать. Если известно, что ребенок, который должен родиться, генетически дефектен, лучше всего сделать аборт. Правда, знание о его дефектности не всегда может быть получено.

На мой взгляд, замедленное развитие ребенка не является достаточным основанием его убийства. Мы должны оберегать и защищать невинную человеческую жизнь и пытаться помочь этим несчастным детям через любовь и воспитание раскрыть имеющиеся у них способности. Будучи человеческими существами, они имеют право на равное достоинство и ценность. Они имеют не меньше прав на моральное уважение, чем нормально развивающиеся дети.

В некоторых случаях ребенок может быть обессилен тяжелой болезнью или дефектом, диагноз которого говорит о том, что ребенок умрет, если не произойдет хирургического вмешательства или если ему не будет обеспечено долговременное и интенсивное лечение. Если хирургическая операция или усиленная забота могут привести к желаемому результату, то мы должны прибегнуть к ним и даже обязаны удостовериться в их эффективности. И только если ребенок слишком уродлив и не способен существовать без специального оборудования и в любом случае должен умереть еще в раннем детстве, мы можем допустить его смерть. Подходящий образ действия состоит здесь в отказе от лечения и следования природе. Сохранение ребенку жизни означало бы продление его физических страданий. Здесь должны применяться этические принципы благодеяния (мы должны действовать из чувства доброты и предотвращать дальнейшие боли и страдание) и непричинения зла (мы не должны стремиться причинить ребенку вред). Право этого тяжкого выбора между жизнью и смертью должно быть предоставлено родителям после их приватной консультации с врачами. Конкретные случаи, когда встает вопрос о сохранении жизни детям, не должны становиться предметом публичного обсуждения.