Глава 5. Логопедическое обследование

 

Логопедическое обследование, начиная со сбора анамнестических данных, направлено на изучение особенностей просодической стороны речи и речевого слуха.

В ходе обследования обращают внимание на отношение испытуемого к исследованию (положительное, отрицательное, безразличное), его активность (активен, малоактивен, пассивен, формален), эмоциональное состояние, контактность (легко вступает в контакт, затруднительно, тяжело).

С первых фраз, произнесенных в кабинете, можно составить представление о качестве голоса, круге интересов пациента, взаимоотношениях с окружающими, степени фиксации на своих болевых ощущениях. Правильно проведенная беседа позволяет выявить особенности изменения голоса во время общения, голосовой нагрузки; получить первое представление о личностных индивидуальных качествах пациента.

При определении характерных особенностей голоса особое внимание обращается на его интенсивность (сильный, нормальный, слабый, иссякающий), характер голосообразования и атаку голоса (твердая, мягкая, придыхательная), тональность звучания (низкий, нормальный, высокий, фальцет), тембр (чистый, хриплый, напряженный, дрожащий, глухой, назализованный).

Исследование проводят с использованием различного речевого материала: изолированных звуков, слогов, слов, предложений, вопросно-ответной формы речи, чтения ритмизированных и прозаических текстов. Особое внимание уделяется изменению голоса при проведении нагрузочных тестов.

Изучение речевого слуха

Исследование речевого слуха предполагает изучение состояния фонематического слуха по традиционной схеме, а также исследование интонационного и акцентуального слухового восприятия. Автором модифицирована методика J.Phan (1993) для изучения возможностей восприятия и воспроизведения различных интонационных конструкций и ритмов — как речевых, так и неречевых.

Тестируемому предъявляют различной степени сложности стимул и просят его воспроизвести. Необходимо определить, насколько верно испытуемый воспринимает изменение интенсивности, высоты звучания, улавливает различный темп и ритм — неречевой, музыкальный и речевой. Результат заносят в протокол и записывают на магнитофон. Предлагается несколько попыток. Далее пациент должен оценить правильность ответных реакций, это позволяет дифференцировать нарушение импрессивной или экспрессивной речи.

Если тестируемый слышит, что задание выполнено неверно, можно предположить, что речевой слух сохранен, а имеются трудности в плане воспроизведения, т.е. экспрессивной речи.

Результаты исследования позволяют прогнозировать эффективность восстановительного обучения и определяют коррекционную программу.

Изучение дыхания

При оценке дыхания особое внимание обращается на координированность вдоха и выдоха, их характер (через нос или рот, частоту вдохов), распределение силы выдыхаемого воздуха во время речи. При наблюдении за обследуемыми в процессе общения определяют тип дыхания (ключичный, грудной, брюшной).

Рассматривая особенности дыхания, следует учитывать данью функции внешнего дыхания, жизненный объем легких ЖЕЛ), время максимальной фонации, коэффициент С/3 и коэффициент фонации.

Для определения времени максимальной фонации (ВМФ) предлагают произнести как можно длительнее гласный звук после предварительного вдоха. Для объективизации показателя измерение производят 3 раза и высчитывают средний показатель. Интенсивность и тональность произносимого звука не должны вызывать дискомфорта у обследуемого.

Далее определяют коэффициент С/3. Для этого измеряют ВМФ звуков «с» и «з» аналогично описанной выше методике при фонации гласных.

Измерение коэффициента фонации (КФ) проводят по фор­муле, предложенной М. Hirano (1968):

КФ = ЖЕЛ/ВМФ.

Оценка тембра голоса

Первоначально проводят акустическую субъективную оцен­ку тембра голоса при проведении первичной беседы по пятибалльной шкале:

1 — нормальный голос

2 — легкая степень нарушения тембра

3 — умеренные нарушения тембра

4 — выраженные нарушения тембра

5 — афония.

При этом учитывают наличие добавочных призвуков, ох­риплость голоса, придыхание, стабильность звучания, назали­зацию.

Далее специальная аудиторская бригада, состоящая из под­готовленных специалистов — фониатров и логопедов, уточняет первичную субъективную оценку нарушения тембра голоса в процессе проведения нагрузочного теста.

Изменения тембра голоса выявляются при произнесении специально подобранных тестовых заданий и в спонтанной речи.

Полученные ранее объективные данные о функциональном состоянии голосового аппарата сопоставляют с субъективной акустической оценкой голоса.

Определение гипоназализации предполагает использование предложений, содержащие звуки «м», «н». При выраженной гипоназализации «м» звучит как «б», «н» как «д». При нор­мальной небно-глоточной функции закрытие ноздрей вызыва­ет гиперназальный глоточный резонанс, но при истинной гипоназализации закрытие ноздрей не влияет на резонанс. Под­считывают индекс гипоназализации по числу слов или звуков, при которых не произошло изменения резонанса.

Определение гиперназалъности проводят с помощью специ­альных артикуляционных тестов и на согласных, и на гласных.

 

Тест проводят дважды: с открытыми и закрытыми ноздрями. При наличии гиперносового резонанса он будет нарастать при закрытии ноздрей.

Спектральный анализ гласных звуков — метод исследования, позволяющий разложить сложный звук голоса на отдельные составляющие его обертоны. Прибор, применяемый с этой целью, называется спектрометром, а картина в виде светящих­ся столбиков, возникающая на его экране при прохождении звука через аппарат, — спектрограммой звука.

С помощью этого метода можно изучить обертонный со­став вокальных и речевых гласных на форте и пиано в норме и при различных нарушениях голоса, а также в процессе реаби­литации больных с нарушениями голоса.

Производят запись пяти гласных: «а», «о», «э», «и», «у» пос­ле предварительного вдоха, длительно (в течение 6—8 с). Далее с помощью специального прибора — спектрографа — опреде­ляют «высокую» и «низкую» певческие форманты. Кроме того, в настоящее время существует целый ряд специальных компьютерных программ, позволяющих произвести спектраль­ный анализ звуков речи (например, «Видимая речь»).

Сонография — «видимая речь». Речевые звуки изображаются в виде спектрограммы, когда к оптической картине анализа добавляется третья величина — время. По оси абсцисс отмеча­ют время, по оси ординат — частоту. Частотный диапазон в пределах 85-8000 Гц. Весь анализ продолжается 5 с. Анализ го­лосового тембра проводят с помощью вращающегося цилинд­рического экрана, специальной трубки или фосфоресцирую­щей ленты, освещаемой вертикально расположенными лам­почками. При воздействии небольших искр на чувствительную к электрическому току бумагу после многократных повторений от низких тонов к высоким формируется картина — сонограмма.

Для оценки интонационных особенностей речи используется прибор интонограф. Магнитофонные записи пропускают через осциллограф, преобразованный сигнал регистрируется на фо­тобумаге чувствительностью 100 ед., скорость движения бумаги составляет 20 мм/с. При анализе речевого материала следует обращать внимание на особенности изменения частоты основ­ного тона при произнесении утвердительной фразы, а также на интенсивность голоса. В каждом случае определяют абсолютный и относительный темп речи, изучаемые при чтении стан­дартного теста, среднее время произнесения которого было из­вестно по результатам исследования здоровых обследованных.

Изучение темпа и ритма речи

Изучается абсолютный и относительный темп речи при чте­нии стандартного теста, среднее время произнесения которого известно по исследованию здоровых обследованных. Кроме то­го, исследуется возможность больных с нарушением голоса варьировать (ускорять или замедлять) скорость речи. Исследо­вание ритма предполагает изучение точности воспроизведения заданного ритма, возможности удерживания задания, способ­ности переключения с одного ритма на другой.

Комплексное обследование ребенка с нарушением голосообразования отоларингологом и логопедом (фонопедом), взаимопонимание и согласованность действий этих специа­листов позволяют своевременно выявить любую патологию голосообразования и своевременно начать коррекционные мероприятия.

Глава 6. Психологическое обследование

Психологическое обследование направлено на выявление личностных особенностей пациентов, связанных с нарушени­ем коммуникативной функции речи, определение первичных и вторичных проявлений, изучение характерологических особен­ностей, самооценки голоса и уровня притязаний.

ММРI (Миннессотский многофазный личностный тест)

Психологическую характеристику составляют на основании наблюдения за поведением обследуемых на занятиях, в обще­нии с окружающими. Кроме того, проводятся дополнительные исследования.

Одним из наиболее информативных тестов является Минессотский многофазный личностный тест (ММРI), состоя­щий из 550 утверждений, затрагивающих различные аспекты жизни человека. Обследуемый должен определить, «верно» или «неверно» предлагаемое ему для оценки утверждение. Да­лее выбираются «значимые» ответы и проводится дальнейшая обработка по 10 шкалам, количественно отражающим индиви­дуальные особенности человека в момент исследования.

 

1 -я шкала — степень озабоченности состоянием своего здо­ровья;

2-я шкала — уровень снижения настроения (депрессии);

3-я шкала — демонстративность поведения и вегето-эмоциональные нарушения (склонность к истерическим реакциям);

4-я шкала — уровень социальной дезадаптации;

5-я шкала — выраженность у испытуемого интересов, свой­ственных противоположному полу: у мужчины — сензитивность, женственность, у женщины — решительность, муже­ственность;

6-я шкала — чувствительность к мнению окружающих, ри­гидность;

7-я шкала — тенденция к образованию навязчивых мыслей, страхов, сомнений;

8-я шкала — своеобразие мышления и поведения;

9-я шкала — уровень психической и двигательной актив­ности;

10-я шкала — степень замкнутости субъекта.

Первые три шкалы — невротическая триада. 6-я, 7-я и 8-я называются психотическими.

Однако, несмотря на информативность и достоверность ре­зультатов, тест весьма сложен для интерпретации и требует длительного времени для исследования. Поэтому он использу­ется его выборочно для более углубленного исследования, в основном у больных, лечившихся в условиях стационара.

Изучение факторов интраверсии-экстраверсии и невротизма

Используется опросник Айзенка, форма В, содержащий 57 вопросов, позволяющих достаточно быстро определить фак­торы экстраверсии-интраверсии и уровень невротизма. Обсле­дуемым предлагается заполнить анкету, ответив на вопросы ут­вердительно или отрицательно. По специальным шкалам оце­нивается уровень экстраверсии-интраверсии и невротизма.

Определение уровня тревожности

Для определения уровня тревожности используется методи­ка И.Д. Спилберга, адаптированная Ю.Л. Ханиным (1976).

Тест представляется надежным и информативным спосо­бом самооценки уровня реактивной (ситуативной) и личност­ной тревожности. Тестируемому предлагается оценить предла­гаемое суждение в баллах.

По шкале личностной тревожности (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) итоговый показатель располагается в диапа­зоне от 20 до 80 баллов. При интерпретации показателей оце­нивают уровень тревожности: до 30 баллов — низкий, от 31 до 44 — умеренный, от 45 — высокий.

Тест Спилберга позволяет получить информацию о некото­рых особенностях образа жизни, наличии у обследованных ве­гетативных и эмоциональных расстройств, психологической дезадаптации, психосоматических заболеваний, наследствен­ной предрасположенности, а также о психотравмирующих си­туациях.

Изучение самооценки личности

Самооценка личности изучается по адаптированной авто­ром методике С.А. Будаси (1971). Целью исследования являет­ся нахождение количественного уровня самооценки.

Обследуемому предлагается выбрать из предложенного списка слова, характеризующие его представление о том, каки­ми чертами он хотел бы обладать и какими обладает в дейст­вительности. В первый ряд выписывают слова, характеризую­щие «идеал» с положительной стороны (от 10—20 слов), а затем такой же ряд составляют для отрицательных качеств, т.е. тех характеристик, которыми «идеал» обладать не должен. Это эта­лонные ряды.

Далее обследуемый из составленных им рядов выбирает те черты, которые присущи ему. При обработке материала для каждого множества подсчитывается коэффициент самооценки по «положительному» и «отрицательному» множеству, опреде­ляемый как отношение числа выбранных для себя черт к числу аналогичных в эталонном ряду.

Если коэффициент по «положительному множеству» бли­зок к единице, обследуемый переоценивает себя. Коэффици­ент, близкий к единице по «отрицательному» множеству, сви­детельствует о повышенной критичности и недооценки своей личности. Коэффициент, близкий к нулю по «положительно­му» множеству, говорит о недооценке собственных возможнос­тей, по «отрицательному» — о завышенной некритичной само­оценке.

Изучение самооценки дефекта голоса и речи

Для самооценки речи и голоса используется модифициро­ванная методика Дембо-Рубинштейн, позволяющая оценить степень осознанности своего здоровья и нарушения голоса.

 

Испытуемому предлагают отметить свое место на вертикаль­ных прямых, дав оценку своему здоровью, речи, голосу, успеху и счастью, при этом считается, что верхняя граница — показа­тель нормы, а нижняя граница — болезненное состояние.

Кроме этого, больным предлагают отметить свое место, сравнив себя с одноклассниками и соседями по палате.

Результаты позволяют судить об отношении обследуемых к своему собственному нарушению, определить адекватность са­мооценки, степень фиксации на голосовом дефекте.

Одновременно оценка степени нарушения голоса осу­ществляется бригадой аудиторов, сопоставление самооценки и оценки аудиторской бригады позволяет судить о фиксирован­ности больного на собственном заболевании.

 

РАЗДЕЛ III

Психогенная афония

 

Классификация нарушений голоса у детей и подростков