Наблюдение и уход за больными сахарным диабетом

Сахарный диабет представляет собой заболевание, обусловлен­ное абсолютной или относительной недостаточностью выработ­ки инсулина в р-клетках островкового аппарата поджелудоч­ной железы и характеризующееся возникновением вследствие этого различных нарушений обмена веществ в организме.

В условиях дефицита инсулина в первую очередь страдает углеводный обмен. Замедление поступления глюкозы в мыш­цы и жировую ткань, нарушение синтеза гликогена и перехо­да углеводов в жиры, увеличение выхода глюкозы из клеток приводят к повышению содержания ее в крови (гиперглике­мия) и последующему появлению (при уровне гипергликемии выше 8,8 ммоль/л, или 160 мг %) глюкозы в моче (глюкозу-рия). Уменьшение образования из углеводов высших жирных кислот и нейтрального жира, большое поступление в кровь свободных жирных кислот сопровождается при тяжелом тече­нии сахарного диабета исхуданием больных. Накопление при этом в крови промежуточных продуктов обмена высших жир­ных кислот: ацетона, р-оксимасляной и ацетоуксусной кис­лот — может вызвать развитие кетоацидоза, иногда приводя­щего к возникновению серьезного осложнения — кетоацидо-пшческой комы. Нарушение белкового обмена заключается в тор-

можении синтеза белка, что обусловливает образование труд-иозаживающих трофических язв.

Длительное течение сахарного диабета способ­ствует развитию тяжелых сосудистых изменений (ангиопатии), что проявляется поражением со­судов сетчатки глаза (ретинопатия), почек (не-фропатия), вызывает прогрессирование атеро­склероза, повышает риск развития инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообраще­ния, гангрены нижних конечностей.

Распространенность сахарного диабета в экономически раз­витых странах достигает в настоящее время 3—-5 %.

С учетом нередко скрытого течения сахарного диабета его истинная частота по некоторым данным оказывается почти вдвое более высокой. Как причина смерти сахарный диабет занимает сейчас третье место после заболеваний сердечно-со­судистой системы и злокачественных новообразований.

В настоящее время выделяют первичный, или истинный, сахарный диабет, связанный с непосредственным поражени­ем р-клеток поджелудочной железы, и вторичный, или симп­томатический, обусловленный нарушением функций других эндокринных желез, например гиперфункцией гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы.

Первичный сахарный диабет в свою очередь разделяют на инсулинзависимый и инсулиннезависимый. Инсулин зави­симый сахарный диабет (диабет I типа) бывает, как прави­ло, генетически обусловленным, характеризуется нередко ос­трым началом, возникает часто в молодом возрасте и отлича­ется наклонностью к тяжелому течению с развитием кетоаци-доза. При инсулин независимом сахарном диабете (диа­бет II типа) нарушения обмена веществ бывают менее выра­женными; эта форма заболевания нередко протекает скрыто, так что для ее выявления приходится применять специальные пробы.

Развернутая клиническая картина сахарного диабета явля­ется достаточно типичной. Одним из ведущих симптомов слу­жит полиурия (увеличение количества выделяемой за сутки мочи), иногда достигающая 10 л и более, которая обусловли­вается осмотическими свойствами высокой концентрации глю­козы в моче. Возникающая жажда связана в таких случаях с обезвоживанием организма и сопровождается появлением вы­раженной сухости во рту. Поскольку с мочой выделяется не только глюкоза, поступившая с пищей, но и образовавшаяся в организме из белков и жиров, то при инсулинзависимом

сахарном диабете прогрессирует похудание больных. К другим симптомам относятся повышенный аппетит (булимия), кож­ный зуд, особенно выраженный в области промежности и половых органов, слабость, сонливость, снижение работоспо­собности.

По течению и выраженности клинических симптомов при­нято выделять предиабет, скрытую и явную форму сахарного диабета.

В группу больных с предиабетом включаются лица, имею­щие серьезные факторы риска развития заболевания: с наслед­ственной предрасположенностью к сахарному диабету; женщи­ны, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг, пациенты, страдающие ожирением.

При скрытой форме сахарного диабета содержание глюко­зы в крови, определенное натощак утром, оказывается нор­мальным, и заболевание выявляется лишь при проведении дополнительных проб на толерантность к глюкозе (т.е. способ­ность организма усваивать определенное количество сахара).

Явная форма сахарного диабета по тяжести течения делится на три степени. К диабету I степени (легкому) относятся фор­мы заболевания, при которых нет кетоацидоза, а компенса­ция достигается только диетой. Для компенсации сахарного диабета II степени (средней тяжести) требуется уже примене­ние пероральных сахароснижающих препаратов или небольших доз инсулина. При диабете III степени (тяжелом течении) об­наруживаются выраженные явления диабетической ангиопатии, отмечается наклонность к развитию кетоацидоза. Потеря с мочой более 50 г глюкозы в сутки, а также появление ацетона в моче служат признаками декомпенсации сахарного диабета.

Серьезным осложнением при тяжелом течении сахарного диабета является диабетическая (кетоацидотическая) кома, связанная с накоплением в крови кетоновых тел на фоне вы­раженной недостаточности инсулина и их токсическим действи­ем на центральную нервную систему. Кома обычно возникает у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом. Развитие кетоацидоза может быть спровоцировано операцией, травмой, уменьшением дозы инсулина или его отменой. Клинические проявления кетоацидоза чаще всего нарастают постепенно. Вначале отмечается усиление жажды, полиурии, появляются тошнота, головные боли, сонливость. Подобное состояние носит название ирекомы и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, переходя при отсутствии своевре­менного лечения в кетоацидотическую кому. Сознание боль­ных в этот период, как правило, еще сохранено, хотя нередко бывает и спутанным, в выдыхаемом больным воздухе ощуща­ется запах ацетона, дыхание становится шумным и глубоким

(дыхание Куссмауля). Могут появляться сильные боли в живо­те, иногда напоминающие картину острого хирургического за­болевания органов брюшной полости.

При развернутой картине кетоацидотической комы созна­ние больного полностью отсутствует. Вследствие обезвожива­ния организма нарастает сухость кожных покровов и слизис­тых оболочек, снижается тургор глазных яблок, а также мы­шечный тонус; почти полностью исчезают сухожильные реф­лексы, «большое дыхание» Куссмауля слышно на расстоянии. Резко снижается артериальное давление, пульс учащается, уменьшается его наполнение. В крови повышается уровень глю­козы (обычно в пределах 22—55 ммоль/л, или 400—800 мг %), увеличивается содержание кетоновых тел, снижается рН кро­ви. В моче обнаруживаются кетоновые тела и высокое содер­жание глюкозы.

В лечении кетоацидотической комы используют большие дозы инсулина (преимущественно капельно со скоростью 8— 10 ЕД в час). Для уменьшения явлений ацидоза капельно вво­дят изотонический раствор хлорида натрия, 4 % раствор би­карбоната натрия, другие электролиты (до Зли более в сут­ки), подкожно — кордиамин, камфору, кофеин.

return false">ссылка скрыта

При обследовании больных сахарным диабетом обязатель­но определяют содержание глюкозы в крови и моче.

У здорового человека уровень глюкозы в крови, взятой нато­щак, составляет 4,4—6,6 ммоль/л (80—120 мг %) Границы нормальных показателей при этом могут несколько колебать­ся в зависимости от метода определения. У больных с тяже­лым течением сахарного диабета уровень гипергликемии по­рой достигает 28—44 ммоль/л (500—800 мг %). В то же время при более легких формах заболевания содержание глюкозы в крови натощак может оказаться нормальным. В таких случаях уровень глюкозы в крови исследуют 3—4 раза в течение суток («г л нкемический профи л ь»); при этом больной на про­тяжении дня соблюдает свой обычный режим питания.

Если колебания полученных таким образом показателей остаются в пределах нормы, что бывает, например, при скры­том течении сахарного диабета, проводят пробу на толе­рантность к глюкозе (прежнее название «сахарная нагруз­ка»). После определения содержания глюкозы в крови натощак больному дают выпить 50 г глюкозы, разведенной в 200 мл воды. В течение последующих трех часов каждые 30 мин про­водят повторное определение уровня глюкозы в крови. При этом у здорового человека в течение часа содержание глюкозы в крови увеличивается примерно на 50 % по сравнению с ис­ходным уровнем (но не более 9,4 ммоль/л, или 170 мг %). К концу второго часа наблюдается снижение уровня глюкозы

в крови до исходных показателей или даже ниже. У больных сахарным диабетом повышение содержания глюкозы в крови наступает позже и оказывается более значительным, при этом снижения до исходного уровня не наблюдается даже по исте­чении трех часов.

При оценке результатов определения содержания глюкозы в крови следует иметь в виду, что однократное (обычно не-значительное) повышение уровня глюкозы в крови может наблюдаться при эмоциональном возбуждении. Повторное об­наружение гипергликемии позволяет предположить заболева­ние сахарным диабетом.

Для определения содержания сахара в моче могут применять­ся качественные и количественные методы. Качественные ме­тоды, основанные на восстанавливающих свойствах Сахаров, способны иногда давать ложноположительные результаты (в частности, при приеме салицилатов, введении пенициллина и т.д.). В настоящее время используют и специальные индикатор­ные тесты (например, глюкотест), позволяющие быстро обна­ружить глюкозу в моче и ориентировочно определить ее коли­чество. Более точно количественное содержание глюкозы в моче определяют поляриметрическим методом.

Параллельное определение суточного диуреза дает возмож­ность рассчитать и суточную потерю глюкозы с мо-чо й, что имеет большое значение для подбора дозы инсулина. Например, при суточном диурезе больного 4 л и концентра­ции глюкозы в моче, равной 2 %, общая потеря глюкозы с мочой в течение суток составит 80 г. Сбор суточной мочи в таких случаях производят в сосуд большой емкости. Поскольку вы­деление глюкозы с мочой нередко происходит неравномерно, уровень глюкозы в моче часто определяют в двух или трех пор­циях в течение суток («глюкозур ически й профиль»).

Также определяют наличие ацетона, ацетоуксусной кисло­ты и других кетоновых тел, обнаружение которых в моче больных сахарным диабетом всегда является серьезным при­знаком, указывающим на тяжелое течение сахарного диабета, развитие декомпенсации. Для этого обычно применяют пробу с нитропруссидом натрия, дающим в щелочной среде при реакции с кетоновыми телами фиолетовую окраску. В экстрен­ных случаях для определения кетоновых тел используют тесты экспресс-диагностики. При оценке результатов указанных проб следует учитывать, что ацетонурия может наблюдаться не толь­ко при сахарном диабете, но и при некоторых других состоя­ниях. например голодании, неукротимой рвоте и т.д.

У больных сахарным диабетом часто развиваются воспали­тельные заболевания мочевыводящих путей, поэтому при об­следовании необходимо проводить повторно общий анализ

мочи, анализ мочи по Нечипоренко, обращая внимание прежде всего на наличие в ней лейкоцитов. Учитывая также нередкое поражение клубочков почек с последующим развитием в них склеротических изменений и снижением концентрационной функции, проводят анализ мочи по Зимницкому.

Уход за больными, страдающими сахарным диабетом, пре­дусматривает тщательное проведение общих мероприятий по уходу; кроме того, существует ряд особенностей, связанных с лечением заболевания.

Так, на фоне упорного зуда и сниженной устойчивости к патогенным микроорганизмам часто отмечаются сухость, лег­кое шелушение кожи, расчесы, фурункулез. В связи с этим необходимо тщательно следить за чистотой кожных покровов, своевременным приемом гигиенической ванны. Моча, содер­жащая сахар, является хорошей питательной средой для раз­личных бактерий; попадание ее на кожные покровы промеж­ности вызывает сильный зуд и развитие опрелостей, что тре­бует регулярного подмывания. Из-за нарушения белкового об­мена у больных, находящихся на постельном режиме, легко образуются пролежни. Необходимо своевременно включать ком­плекс мер, направленных на их профилактику.

На фоне низкой сопротивляемости организма часто возни­кают воспалительные заболевания десен (гингивит) и слизис­той оболочки полости рта (стоматит). Профилактика таких ос­ложнений требует систематического ухода за полостью рта, своевременой санации ее стоматологом.

Больных сахарным диабетом необходимо регулярно взвеши­вать, поскольку динамика массы тела (похудание тучных боль­ных или, наоборот, прибавка в весе больных, у которых тя­желое течение заболевания сопровождалось похуданием), как правило, достаточно хорошо отражает эффективность прово­димого лечения.

Сопутствующие заболевания при сахарном диабете (брон­хит, пневмония, гипертоническая болезнь, ишемическая бо­лезнь сердца, атеросклероз) протекают в более тяжелой фор­ме: нередко возникают инфаркт миокарда, нарушение мозго­вого кровообращения, острая сердечная недостаточность. Не­обходимо постоянное наблюдение за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем: анализ мокроты, подсчет час­тоты дыхания и определение свойств пульса, измерение арте­риального давления, контроль за динамикой отеков и т.д.

При лечении больных сахарным диабетом следует уделять большое внимание правильной организации питания, тем бо­лее что соблюдение соответствующей диеты может быть основ­ным методом лечения больных с легкими формами заболе­вания.

При назначении диеты нужно учитывать калорийность пи­щевого рациона, массу тела больного и ее соотношение с идеальной, энергетические затраты организма.

При нормальной массе тела обычно назначают диету № 9, богатую белками, с уменьшением количества углеводов. При ожирении должна быть уменьшена калорийность пищевого рациона с ограничением содержания углеводов и жиров.

Полностью исключают сахар, мед, варенье, конфеты, пи­рожные, торты и другие сладости, а также продукты, богатые холестерином (жирные сорта мяса, яйца). В качестве замените­лей кондитерских изделий можно использовать специальные сорта печенья, бисквитов и других продуктов, приготовленные на ксилите, сорбите, фруктозе. Рекомендуют продукты, содер­жащие медленно всасывающиеся углеводы (например, черный хлеб), а также богатые витаминами (свежие овощи, несладкие фрукты). Оптимальным считается 4—5-разовый режим питания.

В последние годы выявлено благоприятное действие диеты с добавлением грубоволокнистой клетчатки. Включение в ра­цион питания пищевых волокон, содержащихся в некоторых овощах (капусте, моркови, свекле, фасоли), ягодах (малине, ежевике, смородине), фруктах (яблоках), орехах, отрубях и т.д., способствует снижению уровня холестерина в сыворотке кро­ви, повышению синтеза и всасывания витаминов в кишечни­ке, снижению содержания глюкозы в крови.

У многих больных удается достичь значительного улучше­ния течения сахарного диабета при использовании перораль-ных сахароснижающих препаратов: производных сульфанилмо-чевины (букарбан, манинил) и бигуанидов (фенформин, аде-бит). Эти лекарственные средства оказываются эффективными при инсулиннезависимом сахарном диабете, отсутствии кето-ацидоза. Дозу препаратов подбирают индивидуально, контро­лируя уровень глюкозы в крови и моче.

Лечение больных с инсулинзависимым сахарным диабетом осуществляют, используя инсулин. Необходимость в его применении возникает при тяжелом течении заболевания с наклонностью к кетоацидозу, часто у детей и лиц молодого воз­раста, при оперативных вмешательствах, способ­ных вызвать декомпенсацию сахарного диабета, беременности, при неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами.

В настоящее время лечение препаратами инсулина короткого действия (до 6—8 ч), к числу которых относятся, например, инсулин актрапид, инсулин СПП и др., чаще всего сочетают

с введением препаратов инсулина пролонгированного действия, продолжительность сахароснижающего эффекта которых дос­тигает 24 ч (инсулин ленте, инсулин монотард) и даже 36 ч (инсулин ультраленте, инсулин ультралонг). Выпускают и ком­бинированные препараты (хумулин Ml, М2, МЗ, М4, мик-стард и др.), в состав которых входят инсулины как коротко­го, так и длительного действия.

Инсулин дозируют в международных единицах и выпуска­ют во флаконах по 5 и 10 мл (при этом 1 мл раствора содер­жит 40 ЕД), а также специальных картриджах для шприц-ру­чек по 1,5 и 3 мл, содержащих 100 ЕД в 1 мл. Расчет необхо­димой дозы инсулина (обычно кратной 2—4 ЕД) проводят с ■учетом показателей сахара крови, исходя из того, что 1 ЕД инсулина сберегает от 2 до 5 г глюкозы.

Инсулин чаще всего вводят подкожно. При этом нужно из­бегать инъекций инсулина в одно и то же место, так как мо­жет произойти исчезновение подкожной жировой клетчатки в участках повторных инъекций (липодистрофия). При возник­новении липодистрофии, помимо обязательной смены мест инъекций, показано введение в указанные участки 0,5 % ра­створа новокаина.

При необходимости одновременного применения простого и пролонгированного инсулина их не рекомендуют вводить в одном шприце из-за возможности связывания простого инсу­лина. Больной должен принять пищу не позднее, чем через 30 мин после инъекции.

При проведении инсулинотерапии могут возникнуть различ­ные осложнения. К ним в первую очередь относятся аллерги­ческие реакции: кожный зуд (иногда только в месте инъекции), крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, редко — ана­филактический шок. Прогрессирование аллергических реакций можно предупредить заменой применявшегося препарата дру­гим видом инсулина (суинсулином, монокомпонентным ин­сулином и др.). Для борьбы с аллергическими реакциями при­меняют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, хлорид кальция), в необходимых случаях — кортикостероид-ные гормоны.

У больных сахарным диабетом (чаще в пожилом возрасте) из-за быстрого снижения уровня сахара в крови возможно воз­никновение болей в загрудинной области. При появлении та­ких болей необходимо уменьшить дозу вводимого инсулина или постараться заменить его пероральными сахароснижающими препаратами, добавить коронарорасширяющие средства (сус-танит, эринит и др.).

При передозировке инсулина возможно падение содержа­ния глюкозы в крови ниже нормального уровня (гипоглике-

мия). Клинически гипогликемические состояния проявляются слабостью, потливостью, чувством голода, сердцебиением, головокружением, дрожанием конечностей, иногда — психи­ческим возбуждением и потерей ориентации. В более тяжелых случаях возникает гипогликемическая кома, проявляющаяся потерей сознания, бледностью кожных покровов, развитием судорог; иногда возможен летальный исход.

При появлении признаков гипогликемии больной должен тотчас съесть кусочек белого хлеба, несколько кусочков саха­ра или конфет, ложку меда или варенья, выпить стакан слад­кого чая. Если состояние не улучшается, прием сладостей сле­дует повторить. При развитии гипогликемической комы необ­ходимо ввести внутривенно 40—60 мл 40 % раствора глюкозы.

У некоторых больных для компенсации течения сахарного диабета приходится применять очень высокие дозы инсулина (до 100—200 ЕД в сутки и выше), значительно превосходящие су­точную потребность организма в этом гормоне. Такое состояние, нередко обусловленное выработкой антител к вводимому инсу­лину, получило название инсулинорезистентиости. При возник­новении инсулинорезистентности целесообразно применение по возможности только монопиковых (монокомпонентных) свиных инсулинов, очищенных от посторонних белковых примесей. В некоторых случаях для подавления иммунных реакций приме­няют антигистаминные и кортикостероидные препараты.

В настоящее время при тяжелом течении сахарного диабета хорошо зарекомендовали себя специальные аппараты, автома­тически регулирующие скорость поступления инсулина в кровь в соответствии с уровнем гипергликемии, который определя­ется каждые 60—180 с. Менее совершенными являются дозато­ры, способные осуществлять подачу инсулина в кровь в раз­личных режимах, но без учета содержания глюкозы в крови. В широкой амбулаторной практике используют и более про­стые устройства («шприц-ручки»), которые, имея резервуар (контейнер), содержащий инсулин, и стерильную иглу, зна­чительно упрощают технику введения инсулина.