Выбор адекватного уровня деконтаминации
Выбор адекватного уровня и метода деконтаминации зависит от ряда факторов, включая материал, из которого изготовлен тот или иной инструмент, вид процедуры, финансовые соображения и т.д. Около 30 лет тому назад Е.Х.Сполдинг (E.H.Spaulding) разработал рациональный подход к обработке медицинских инструментов и предметов ухода за больными. Сполдинг предложил разделить все инструменты и предметы ухода за больными на три категории (критические, полукритические и некритические инструменты и предметы) в зависимости от риска развития инфекции при их использовании. Эта классификация проста и логична и с успехом используется во многих странах мира.
Критические предметы - инструменты, контаминация которых связана с высоким риском развития инфекции (используются на стерильных тканях, полостях и сосудистой системе).
К категории критических предметов относятся: хирургические инструменты, имплантаты, иглы, сердечные катетеры, сосудистые катетеры, мочевые катетеры, внутриматочные устройства.
Методы деконтаминации критических предметов. Большинство критических предметов должны закупаться как стерильные одноразовые или подвергаться стерилизации, предпочтительнее, методом автоклавирования. При невозможности автоклавирования критические инструменты могут быть обработаны методом газовой стерилизации с использованием оксида этилена; также могут быть использованы новые низкотемпературные методы стерилизации.
Полукритические предметы - предметы, контактирующие со слизистыми оболочками или неинтактной кожей.
К полукритическим предметам относятся: эндоскопы, ректальные термометры, дыхательное оборудование, оборудование для анестезии, инструменты, использующиеся во влагалище, а также любые предметы, контаминированные вирулентными микроорганизмами.
Методы деконтаминации полукритических предметов. Большинство полукритических предметов требуют обработки методом влажной пастеризации или дезинфекции высокого уровня с использованием химических дезинфектантов (глютаральдегид, хлорактивные вещества, стабилизированная перекись водорода, надкислоты).
Некритические предметы - предметы, контактирующие только с интактной кожей и не входящие в контакт со слизистыми оболочками, а также предметы, не находящиеся в непосредственном контакте с пациентом.
К некритическим предметам относятся: приборы для измерения артериального давления, подмышечные термометры, костыли, постельное белье, прикроватные столики, другие предметы мебели, полы.
Методы деконтаминации некритических предметов. Очистка или дезинфекция низкого уровня.
Стерилизация изделий медицинского назначения включает три этапа: а) дезинфекцию; б) предстерилизационную очистку; в) собственно стерилизацию.
Дезинфекция изделий медицинского назначения проводится с целью предупреждения профессиональных заражений медицинских работников.
Показаниями для дезинфекции изделий медицинского назначения является использование их:
· при гнойных операциях или манипуляциях у инфекционных больных;
· у пациентов, являющихся носителями патогенных микроорганизмов и НВsAg;
· у больных и носителей ВИЧ-инфекции;
· у пациентов, перенесших гепатит неустановленной этиологии;
· у лиц, относящихся к группам риска заболевания гепатитом и ВИЧ-инфекцией;
· для введения живых вакцин;
· по эпидемическим показаниям.
Для дезинфекции изделий медицинского назначения применяют:
а) кипячение в течение 30 минут (при добавлении 2% питьевой соды кипячение проводят в течение 15 минут);
б) водяной насыщенный пар при температуре 110°С в течение 20 минут (при паровой дезинфекции, а также при кипячении материалы из полимеров упаковывают в марлю);
в) сухой горячий воздух при температуре 120°С в течение 45 минут;
г) химические дезинфицирующие средства (табл. 15).
Таблица 15.
Химические дезинфицирующие средства, применяемые
для обработки изделий медицинского назначения
| Дезинфектант | Концентрация (%) | Экспозиция (мин) |
| Хлорамин | 1,01 5,02 3,03 | |
| Перекись водорода | 3,01 3,02 6,03 | |
| Формалин | 3,01 10,02 4,03 | |
| Дезоксон | 0,11 0,53 |
Примечание: 1. Режим дезинфекции - 1при гнойных заболеваниях, кишечных и аэрозольных инфекциях; 2при туберкулезе; 3при вирусных гепатитах.
2. После дезинфекции изделия промывают проточной водой до полного удаления запаха дезинфицирующего средства.
3. Дезинфицирующие растворы применяются однократно.
4. Кроме указанных в таблице дезинфицирующих средств, для дезинфекции изделий медицинского назначения могут также применяться гибитан-глюконат, дихлор-1, сульфохлорантин, хлорцин, дезам, нейтральный гипохлорид кальция, глутаровый альдегид, ДП-2, спирт 70% концентрации.
Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения проводится с целью удаления остаточных количеств лекарственных препаратов, снижения исходной контаминации микроорганизмов, удаления белковых, жировых и механических загрязнений. Предстерилизационная очистка определяет в значительной степени эффективность стерилизации и снижает риск пирогенных реакций.
Этапы предстерилизационной очистки:
1) инструменты, загрязненные кровью, погружают в 1% раствор бензоата натрия сразу после использования (температура раствора 22°С, экспозиция 60 минут);
2) ополаскивание проточной водой в течение 30 секунд;
3) замачивание в моющем растворе при полном погружении изделий в течение 15 минут (Биолот - 40°С, Лотос, Астра, Прогресс, Айна - 50°С); для приготовления одного литра моющего раствора берут 1,5-5,0 г Биолота и доводят до 1 л питьевой водой; при использовании Лотоса, Астры, Прогресса, Айны берут 5,0 г моющего средства, 17,0 г перекиси водорода (конц. 27,5%) и 978 см3 питьевой воды;
4) мытье каждого изделия в моющем растворе ершом или ватно-марлевым тампоном в течение 30 секунд;
5) ополаскивание под проточной водой (после Биолота - 3 мин., после Прогресса - 5 мин., после Лотоса, Астры, Айны - 10 мин.);
6) ополаскивание дистиллированной водой в течение 30 секунд;
7) сушка горячим воздухом (85°С) до исчезновения влаги.
Примечание:
1. Инструменты можно погружать в ингибитор коррозии до 7 часов.
2. Моющий раствор применяют до загрязнения кровью (до появления розовой окраски), а его смесь с перекисью водорода используют 1 сутки, но не более 6 раз.
3. Если инструмент, загрязненный кровью, промывают сразу под проточной водой, то его не погружают в раствор ингибитора коррозии.
Качество мойки инструментов, шприцев и игл определяют путем постановки амидопириновой и азопирамовой проб на наличие крови. Контролю подвергают 1% одновременно обработанного инструментария (но не менее 3-5 единиц).
Амидопириновая проба - смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода (по 2-3 мл). Реактив готовят перед употреблением.
Азопирамовая проба - «азопирам» содержит 10% амидопирина, 0,1-0,15% солянокислого анилина, 95% этилового спирта. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в холодильнике при 4°С в течение 2 месяцев, при комнатной температуре не более 1 месяца. Умеренное пожелтение реактива при хранении без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств. Непосредственно перед проверкой качества очистки готовят рабочий раствор, смешивая равные объемы «азопирама» и 3% перекиси водорода. Приготовленный раствор (2-3 капли) наносят на кровяное пятно. Если не позже, чем через 1 минуту появляется фиолетовое окрашивание, переходящее в сиреневый цвет, реактив пригоден к употреблению.
return false">ссылка скрытаМетодика постановки проб. На контролируемое изделие наносят 2-3 капли реактива или протирают тампонами, смоченными реактивом, различные поверхности. В шприцы наливают 3-4 капли рабочего раствора и несколько раз продвигают поршнем для того, чтобы смочить реактивом внутреннюю поверхность шприца. Реактив в шприце оставляют на 1 минуту. При проверке качества очистки игл реактив набирают в стеклянный шприц и, последовательно меняя иглы, пропускают реактив через них, выдавливая после минутной экспозиции 2-3 капли реактива на марлевую салфетку. При наличии кровяных загрязнений немедленно появляется сине-фиолетовое окрашивание (амидопириновая проба) или фиолетовое окрашивание, переходящее в розово-сиреневое (азопирамовая проба). Окрашивание, наступившее позже 1 минуты после обработки не учитывается. Исследуемые предметы должны иметь комнатную температуру. Нельзя проверять горячие предметы и держать рабочий раствор на ярком свету или повышенной температуре. Рабочий раствор («азопирам» с перекисью водорода) необходимо использовать в течение 1-2 часов. После проверки, независимо от ее результатов, удаляют остатки азопирама, обмыв их водой или протерев их тампоном, смоченным водой или спиртом, а затем повторяют предстерилизационную очистку.
При положительных пробах инструменты обрабатывают повторно.
Полноту отмывания щелочных добавок моющего раствора проверяют качественной реакцией с 0,1% спиртовым раствором фенолфталеина путем нанесения 2-3 капель раствора на вымытое изделие. При наличии следов щелочных компонентов моющего средства появляется розовое окрашивание. В этом случае инструменты подвергают повторной промывке проточной водой в течение 5 минут.
Стерилизацию изделий медицинского назначения проводят паровым, горяче-воздушным и химическим методами.
Стерилизацию паровым методом проводят в паровых стерилизаторах (автоклавах), которые работают под избыточным давлением. По конструкции стерилизационной камеры они делятся на шкафные и цилиндрические; последние подразделяются на вертикальные и горизонтальные. В стерилизационную камеру закладывают стерилизационные коробки (биксы). Биксы изготавливают из тонкого листа металла, они имеют круглую или квадратную форму, с крышкой на петлях с фильтром или без него. В качестве фильтров используют лавсан (эффективность пылезадержания 98,7%). Биксы имеют в своих стенках отверстия, которые открываются во время стерилизации и закрываются специальным поясом после стерилизации.
Кроме биксов, можно стерилизовать в двойном слое хлопчатобумажной ткани (бязи, полотна); в растительном пергаменте (марок А и Б); в бумаге мешочной влагопрочной; в полиэтиленовых пакетах высокой прочности; в поливинилхлоридном пластикате.
Стерилизация паровым методом проводится по одному из режимов:
1) 120±2°С (1,1 кг/см2) - экспозиция 45 минут;
2) 132±2°С (2 кг/см2) - экспозиция 20 минут.
Первый режим рекомендован для стерилизации изделий из резины, латекса и отдельных полимерных материалов. Второй режим применяется при стерилизации изделий из коррозионно-стойкого металла, изделий из текстильных материалов, резины.
Срок сохранения стерильности изделий, простерилизованных в стерилизационных коробках без фильтров, в двойной мягкой упаковке из бязи или пергаменте, бумаге непропитанной, бумаге мешочной, бумаге для упаковки продукции на автоматах марки Е равен 3 суткам, в стерилизационных коробках с фильтрами - 20 суткам.
Основные преимущества парового метода стерилизации:
· надежность
· высокая эффективность
· хорошая способность проникать в ткани
· отсутствие токсичности
· низкая стоимость
· возможность использования для стерилизации жидкостей
Основные недостатки парового метода стерилизации:
· ряд инструментов не выдерживает обработки водяным паром при высоких температурах
· паровой метод не применим для стерилизации порошков и масел
Воздушной стерилизации (сухим горячим воздухом) подвергают шприцы с пометкой 200°, иглы, копья для забора крови, металлические катетеры, шпатели, инструментарий, изделия из металла и стекла. Для этих целей существуют воздушные стерилизаторы, состоящие из следующих узлов: корпуса с теплоизоляцией, крышки, подставки и стерилизационной камеры с загрузочными полками или сетками. Для контроля температуры внутри камеры имеется ртутный термометр, для поддержания заданного температурного режима используется электроконтактный термометр. По конструкции бывают круглые и прямоугольные и имеют объем 20, 40, 80 дм3.
Стерилизацию в воздушных стерилизаторах осуществляют при температуре 180°С в течение 60 минут, при температуре 160°С - в течение 150 минут.
Изделия, простерилизованные горячим воздухом в бумаге мешочной непропитанной и бумаге мешочной влагопрочной, бумаге для упаковывания продукции на автоматах марки Е, могут храниться в течение 3 суток. Изделия, простерилизованные без упаковки, должны быть использованы непосредственно после стерилизации.
Основные преимущества стерилизации горячим воздухом:
· возможность использования для стерилизации порошков, безводных масел, стекла
· проникновение во все части инструментов, которые не могут быть механически разобраны
· отсутствие коррозийного эффекта
· низкая стоимость
Основные недостатки стерилизации горячим воздухом:
· медленное и неравномерное проникновение в материалы
· необходимость длительной экспозиции
· повреждение резиновых изделий и некоторых тканевых материалов
· ограниченный перечень упаковочных материалов для инструментов: нельзя использовать пергамент и ткани
Химический метод стерилизации. Стерилизация химическими препаратами является менее эффективной по сравнению со стерилизацией путем нагревания. Однако в настоящее время в связи с тем, что в медицинской практике расширяется применение различных инструментов из термолабильных полимеров, а также приборов с оптическими системами интерес к бактерицидным средствам значительно возрос.
Химические соединения в растворенном и особенно в газообразном состоянии обладают незначительной силой проникновения в стерилизуемый объект и пригодны в основном для уничтожения поверхностной микрофлоры, не защищенной плотным коллоидальным слоем или другими веществами. В связи с этим при химической стерилизации особое значение имеет тщательность предварительного мытья стерилизуемых объектов.
Основные преимущества:
· возможность стерилизации инструментов, которые не могут подвергаться паровой или воздушной стерилизации, без ущерба для качества
Основные недостатки:
· трудность мониторирования процесса стерилизации (отсутствие химических индикаторов, показывающих концентрацию оксида этилена во время стерилизации)
· длительность цикла стерилизации
· высокая стоимость
· токсичность для пациентов и персонала
В качестве химических препаратов для стерилизации применяются перекись водорода и смесь окиси этилена с бромистым метилом.
Перекись водорода (6% раствор) рекомендуется для стерилизации изделий из полимерных материалов, резины, стекла, коррозионно-стойких металлов. Перечисленные предметы погружаются в раствор перекиси водорода на 6 часов при температуре 18°С или на 3 часа при температуре 50°С. После стерилизации предметы погружают на 5 минут в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем стерильным пинцетом переносят в стерильный бикс.
Окись этилена с бромистым метилом (1:2,5; смесь ОБ, ОКЭБМ) применяется в стационарных газовых стерилизаторах. При температуре 55°С расход газа составляет 2 г/л, экспозиция 6 часов. Рекомендуется для стерилизации изделий из резины, полимерных материалов, стекла, металла. Стерилизация изделий должна проводиться в упаковке из полиэтиленовой пленки толщиной 0,06-0,2 мм (срок хранения до 5 лет), в пергаментной бумаге (срок сохранения стерильности до 20 суток) или бумажных пакетах.
Изделия, простерилизованные газовым методом, допускаются к применению после выдержки их в вентилируемом помещении для удаления остатков газа из изделий через следующие сроки:
а) изделия из металла и стекла - через 1 сутки;
б) изделия из резины и полимерных материалов - через 5 суток;
в) изделия, имеющие длительный (свыше 30 минут) контакт с раневой поверхностью - через 14 суток;
г) изделия, используемые для детей - через 21 сутки.
В последнее время в клинической практике широкое распространение получили эндоскопические методы исследования. Одновременно возникла и проблема стерилизации эндоскопической аппаратуры, так как она не выдерживает тепловых методов. Для стерилизации эндоскопической аппаратуры могут быть использованы следующие препараты:
· 0,1% растворы надуксусной и надмуравьиной кислот - экспозиция 1 час;
· 2% водно-щелочной раствор глутарового альдегида (рН 7,5-8,0) - экспозиция 2 часа;
· 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата - экспозиция не менее 10 минут.
После стерилизации названными препаратами необходимо двукратное отмывание эндоскопов от остатков стерилизующих веществ с помощью стерильной дистиллированной воды.