IX. СТАНДАРТЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

1. Продолжающееся интенсивное кровотечение у больных с тяжелой степенью кровопотери служит основанием для направления больного в операционную непосредственно из приемного отделения, поскольку показания к экстренной операции в данном случае абсолютные. Забор крови для лабораторных исследований, аппаратные и другие виды диагностических мероприятий производятся параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом.

2. Во время предоперационной подготовки или после вводного наркоза на операционном столе целесообразно выполнение фиброэзофагогастро-дуоденоскопии для уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или 12-ти перстная кишка). При возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов, которая всегда расценивается как временная. Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирургическими методами.

3. Тяжелая кровопотеря из хронической (или неуточненной) язвы желудка или 12-ти перстной кишки с неустойчивым гемостазом, служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполнение срочных операций в сроки более двух суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и других послеоперационных осложнений.

4. При тяжелой и средней степени тяжести кровопотери из хронических гастродуоде-нальных язв с состоявшимся (в т ч. неустойчивым) гемостазом у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза. У них продолжается интенсивная терапия функциональных нарушений в •течение 10 суток в условиях ограничения двигательного режима, щадящей диеты, противоязвенного лечения и динамического наблюдения. В комплексной терапии целесообразно использование "Сандостатина" 100 мкг однократно и 25 мкг/час в течение 1-2 дней.

5. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря при состоявшемся (в т.ч. и неустойчивом) гемостазе из острых гастродуоденальньх язв, а также - при эрозивно-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Меллори-Вейсса, язвах Даллафуа служит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения. В данном случае достаточно травматичная операция обычно не содержит в себе патогенетического компонента и следовательно не имеет преимущества перед эндоскопическими методами гемостаза. Риск рецидива кровотечения из вновь образующихся острых язв сохраняется в том и в другом случае. Эндоскопические методы гемостаза подкрепляются консервативной гемостатической и общесоматической терапией.

6. При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка показано использование эндоскопических методов местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного наблюдения. Рецидив кровотечения при всех обстоятельствах, обозначенных в п.п. 3, 4, 5, служит показанием к проведению неотложного (по отношению к факту рецидива кровотечения) оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза.

7. При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом гемостазе независимо от этиологии кровотечения наблюдение с контролем устойчивости гемостаза. а также - консервативное лечение основного заболевания при установленном диагнозе проводится в условиях постельного режима и щадящей диеты в течение 10-14 суток в хирургическом стационаре.

8. Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс местных гемостатических мероприятий. Гемостатическая терапия начинается с внутривенного капельного введения (20 БД) питуитрина или вазопрессина в течение 15 минут с последующими инъекциями по 5 БД через 4-6 часов при суточной дозе до 30 ЕД. Данные препараты противопоказаны больным с ИБС. Целесообразно использование препарата "Сандостатин" в дозе 25 мкг/час путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней.

В специализированных центрах выполняется эндоскопическое дотирование (клипирование) кровоточащих вариксов и склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода с использованием этоксисклерола (0,5 - 1% р-р по 2-3 мл в один узел при общей дозе до 30 мл). Применение зонда Блекмора - Сенстаккена при его наличии. Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определяет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения. Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится упреждающая комплексная терапия печеночной недостаточности по индивидуальной программе. Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому.