Применение новых кровесберегающих технологий при массивных акушерских кровотечениях. НОВОСЭВЕН

Кровотечение является одним из наиболее частых и опас­ных осложнений у больных при различных хирургических вме­шательствах. Риск возникновения массивных геморрагий при сложных оперативных вмешательствах зависит от вида и дли­тельности операции, степени гипотермии и гемодилюции, кото­рая способствует разведению плазменных факторов свертывания, а также нарушениям тромбоцитарного звена гемостаза и акти­вации фибринолиза.

В то время как хирургическое кровотечение в большинст­ве случаев может быть контролируемо хирургом, контроль коагулопатического кровотечения весьма затруднен, а иногда и не­возможен. Введение эффективного гемостатического агента, ко­торый действует только в месте повреждения сосудистой стенки и не вызывает системной активации процессов коагуляции, мо­жет улучшить контроль над геморрагиями и уменьшить смерт­ность от рефрактерных к терапии кровотечений.

Препарат НовоСэвен® (рекомбинантный коагуляционный фактор V11a) был разработан компанией «Ново Нордиск» (Дания) для лечения спонтанных и связанных с операцией кровотечений у пациентов с врожденной и приобретенной гемофилией. Клиниче­ские состояния, связанные с повышенным риском развития тром­боза, включая травматические поражения с наличием ДВС-синдрома, до недавнего времени считались относительным про­тивопоказанием для применения препарата НовоСэвен®. Однако в последние годы НовоСэвен успешно применяется и у пациен­тов с различными по этиологии кровотечениями, не обусловлен­ными дефицитом факторов коагулядии VIII и IX.

Механизм действия препарата НовоСэвен® основан на том, что он инициирует гемостаз в месте повреждения. НовоСэ­вен (rVIIa) формирует комплексы с тканевым фактором (ТФ) по­врежденных тканей. Комплекс ТФ-rVIIa является протеолитически активным и вызывает синтез тромбина, который, в свою оче­редь, активирует весь каскад факторов свертывания и тромбоци­ты, прикрепившиеся в месте повреждения.

На тромбоцитарной мембране активированных тромбоци­тов экспрессируется фосфатидилсерин, который становится мат­рицей для дальнейшего образования тромбина. Процесс синтеза тромбина на этой матрице в норме идет только при наличии физиологических концентраций факторов свертывания. В присутствии фармакологических концентраций фактора V11a на поверхности активированных тромбоцитов про­исходит прямая активация фактора X и конвертация протромбина в тромбин. Этот процесс осуществляется независимо от наличия ТФ, факторов VIII и IX.

Сгусток, сформированный в присутствии больших коли­честв фактора VIIa, обладает повышенной прочностью к дейст­вию фибринолитических механизмов.

Препарат выпускается в виде порошка для инъекций с растворителем. Один флакон содержит 1,2; 2,4 или 4,8 мг. Ново­Сэвен® вводится внутривенно болюсно в течение 2-5 мин. Дози­ровка препарата составляет 60-120 мкг/кг массы тела за одну инъекцию.

Препарат хорошо переносится. Частота серьезных побоч­ных реакций, связанных с его применением, составила менее 1 %. Описаны единичные случаи возникновения тромботических осложнений при введении препарата НовоСэ­вен®: тромбоз церебрального синуса у пациента с травмой, острый инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен конечностей, ДВС-синдром.

Показаниями к применению препарата НовоСэвен в хирургической клинике являются:

- массивные кровотечения (10-20 мл/мин) во время и после крупных хирургических вмешательств, вклю­чающих сердечно-сосудистые, проводимые в услови­ях искусственного кровообращения, обширные резек­ции печени, трансплантацию органов, ортопедические и т.д., без явного хирургического источника;

- повышенная кровоточивость (5-7 мл/мин) на фоне тромбоцитопатии и тромбоцитопении различного генеза;

- профилактика и лечение диффузных кровотечений, обусловленных дефицитом факторов свертывания при печеночной недостаточности и/или полицитемическом синдроме, а так же при передозировке антикоа­гулянтов;

- для уменьшения объемов гемотрансфузий у больных с высоким риском развития полиорганной недостаточ­ности в послеоперационном периоде.

НовоСэвен рекомендуется вводить внутривенно болюсно в течение 3-5 минут из расчета 60-90 мкг/кг веса. При отсутствии и/или слабо выраженном клиническом гемостатическом эффекте возможно повторное введение препарата в такой же дозировке. По нашим данным, повторная или многократная (до 4 раз) инфузия препарата НовоСэвен® не приводит к тромботическим ос­ложнениям.

При внутривенном введении препарата НовоСэвен® на­блюдается укорочение протромбинового времени, независимо от дозы введенного препарата. По достижению клинического гемостатического эффекта примерно в 50% случаев происходит уко­рочение АЧТВ. НовоСэвен® улучшает функциональные свойства тромбоцитов. В 45% случаев, на фоне его использования отмеча­ется увеличение AT III. При использовании препарата НовоСэвен реакция системы фибринолиза зависит от исходного ее состояния (активация или депрессия), но всегда направлена в сторону нор­мализации фибринолитической активности. Вместе с тем, вопрос об эффективности препарата НовоСэвен на фоне ДВС-синдрома еще требует дополнительных исследований.

Основными причинами неэффективного влияния препа­рата НовоСэвен® на кровопотерю являются:

• использование его на фоне выраженного метаболиче­ского лактатацидоза (рН менее 7.25, лактат более 3.5 ммоль/л), ингибирующего активность FVIIa;

• проведение операции в условиях значительной гипо­термии (температура тела менее 25 °С), оказывающей непосредственное влияние на нарушение функцио­нальных свойств показателей гемостаза и гемореологии

• недостаточные дозы введенного препарата;

• позднее введение препарата, особенно при наличии у больного полиорганной недостаточности.

Опыт использования препарата НовоСэвен® свидетельствует о том, что он является эффективным гемостатическим средством, позволяющим корригировать массивные кровопотери на фоне нарушенных факторов свертывания крови в интра- и послеоперационном периоде у больных, перенесших крупные хирургические вмешательства.Данный препарат снижает необходимость использования донорской крови и ее компонентов, способствуя уменьшению опасности развития полиорганной недостаточности у больных в критическом состоянии, улучшает коррекцию нарушений гемостаза и исход лечения.