Применение новых кровесберегающих технологий при массивных акушерских кровотечениях. НОВОСЭВЕН
Кровотечение является одним из наиболее частых и опасных осложнений у больных при различных хирургических вмешательствах. Риск возникновения массивных геморрагий при сложных оперативных вмешательствах зависит от вида и длительности операции, степени гипотермии и гемодилюции, которая способствует разведению плазменных факторов свертывания, а также нарушениям тромбоцитарного звена гемостаза и активации фибринолиза.
В то время как хирургическое кровотечение в большинстве случаев может быть контролируемо хирургом, контроль коагулопатического кровотечения весьма затруднен, а иногда и невозможен. Введение эффективного гемостатического агента, который действует только в месте повреждения сосудистой стенки и не вызывает системной активации процессов коагуляции, может улучшить контроль над геморрагиями и уменьшить смертность от рефрактерных к терапии кровотечений.
Препарат НовоСэвен® (рекомбинантный коагуляционный фактор V11a) был разработан компанией «Ново Нордиск» (Дания) для лечения спонтанных и связанных с операцией кровотечений у пациентов с врожденной и приобретенной гемофилией. Клинические состояния, связанные с повышенным риском развития тромбоза, включая травматические поражения с наличием ДВС-синдрома, до недавнего времени считались относительным противопоказанием для применения препарата НовоСэвен®. Однако в последние годы НовоСэвен успешно применяется и у пациентов с различными по этиологии кровотечениями, не обусловленными дефицитом факторов коагулядии VIII и IX.
Механизм действия препарата НовоСэвен® основан на том, что он инициирует гемостаз в месте повреждения. НовоСэвен (rVIIa) формирует комплексы с тканевым фактором (ТФ) поврежденных тканей. Комплекс ТФ-rVIIa является протеолитически активным и вызывает синтез тромбина, который, в свою очередь, активирует весь каскад факторов свертывания и тромбоциты, прикрепившиеся в месте повреждения.
На тромбоцитарной мембране активированных тромбоцитов экспрессируется фосфатидилсерин, который становится матрицей для дальнейшего образования тромбина. Процесс синтеза тромбина на этой матрице в норме идет только при наличии физиологических концентраций факторов свертывания. В присутствии фармакологических концентраций фактора V11a на поверхности активированных тромбоцитов происходит прямая активация фактора X и конвертация протромбина в тромбин. Этот процесс осуществляется независимо от наличия ТФ, факторов VIII и IX.
Сгусток, сформированный в присутствии больших количеств фактора VIIa, обладает повышенной прочностью к действию фибринолитических механизмов.
Препарат выпускается в виде порошка для инъекций с растворителем. Один флакон содержит 1,2; 2,4 или 4,8 мг. НовоСэвен® вводится внутривенно болюсно в течение 2-5 мин. Дозировка препарата составляет 60-120 мкг/кг массы тела за одну инъекцию.
Препарат хорошо переносится. Частота серьезных побочных реакций, связанных с его применением, составила менее 1 %. Описаны единичные случаи возникновения тромботических осложнений при введении препарата НовоСэвен®: тромбоз церебрального синуса у пациента с травмой, острый инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен конечностей, ДВС-синдром.
Показаниями к применению препарата НовоСэвен в хирургической клинике являются:
- массивные кровотечения (10-20 мл/мин) во время и после крупных хирургических вмешательств, включающих сердечно-сосудистые, проводимые в условиях искусственного кровообращения, обширные резекции печени, трансплантацию органов, ортопедические и т.д., без явного хирургического источника;
- повышенная кровоточивость (5-7 мл/мин) на фоне тромбоцитопатии и тромбоцитопении различного генеза;
- профилактика и лечение диффузных кровотечений, обусловленных дефицитом факторов свертывания при печеночной недостаточности и/или полицитемическом синдроме, а так же при передозировке антикоагулянтов;
- для уменьшения объемов гемотрансфузий у больных с высоким риском развития полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.
НовоСэвен рекомендуется вводить внутривенно болюсно в течение 3-5 минут из расчета 60-90 мкг/кг веса. При отсутствии и/или слабо выраженном клиническом гемостатическом эффекте возможно повторное введение препарата в такой же дозировке. По нашим данным, повторная или многократная (до 4 раз) инфузия препарата НовоСэвен® не приводит к тромботическим осложнениям.
При внутривенном введении препарата НовоСэвен® наблюдается укорочение протромбинового времени, независимо от дозы введенного препарата. По достижению клинического гемостатического эффекта примерно в 50% случаев происходит укорочение АЧТВ. НовоСэвен® улучшает функциональные свойства тромбоцитов. В 45% случаев, на фоне его использования отмечается увеличение AT III. При использовании препарата НовоСэвен реакция системы фибринолиза зависит от исходного ее состояния (активация или депрессия), но всегда направлена в сторону нормализации фибринолитической активности. Вместе с тем, вопрос об эффективности препарата НовоСэвен на фоне ДВС-синдрома еще требует дополнительных исследований.
Основными причинами неэффективного влияния препарата НовоСэвен® на кровопотерю являются:
• использование его на фоне выраженного метаболического лактатацидоза (рН менее 7.25, лактат более 3.5 ммоль/л), ингибирующего активность FVIIa;
• проведение операции в условиях значительной гипотермии (температура тела менее 25 °С), оказывающей непосредственное влияние на нарушение функциональных свойств показателей гемостаза и гемореологии
• недостаточные дозы введенного препарата;
• позднее введение препарата, особенно при наличии у больного полиорганной недостаточности.
Опыт использования препарата НовоСэвен® свидетельствует о том, что он является эффективным гемостатическим средством, позволяющим корригировать массивные кровопотери на фоне нарушенных факторов свертывания крови в интра- и послеоперационном периоде у больных, перенесших крупные хирургические вмешательства.Данный препарат снижает необходимость использования донорской крови и ее компонентов, способствуя уменьшению опасности развития полиорганной недостаточности у больных в критическом состоянии, улучшает коррекцию нарушений гемостаза и исход лечения.